FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI HEPATICE

IH reprezinta scaderea globala a functiilor ficatului determinata de diferite hepatopatii severe acute sau cronice
si active, scadere determinate de afectarea severa a principalelor sectoare morfologice ale ficatului:
- Sector parenchimatos ( scaderea accentuate a masei de hepatocite (Hcit)
- Sector conjunctiv
- Sector vascular
Componente:
I. sindrom de insuficienta hepato-celulara
II. sindrom de hiper-tensiune portala (decompensare vasculara)

Sindromul de Insuficienta Hepato-Celulara poate aparea atat in conditii acute cat si in conditii cronice . In schimb
SHTP apare doar in conditii cronice, deci face parte dintr-o IHC alaturi de I hep-cel.
Exceptii : tromboza de vena porta deci STP nu se asociaza cu Ihepcel.

Insuficienta hepato-celulara

Reprezinta totalitatea consecintelor fiziopatologice si clinice ale scaderii accentuate a masei de hepatocite
si implicit a functiilor indeplinite de aceste hepatocite.
In conditii acute insuficienta hepato-celulara apare cel mai frecvent in cazul formelor extrem de grave, asa
numitele forme fulminante de hepatita acuta virala sau toxica, ce genereaza necroze hepatocitare severe.
Ca si toxice hepatice ce pot provoca IHA : tetraclorura de carbon , unele ciuperci.
Tot in conditii acute dar mai rar o IHA se poate face in cazurile de soc cu CID si deci cu necroze inclusive
in tesutul hepatic.
Mult mai frecvent insa Insuf hepato-celulara apare inconditii cronice si pre primul loc de departe ca
frecventa , principala cauza este ciroza hepatica, care la randul ei poate fi cauzata de o gama variata de conditii
patologice. In afara cirozei , Insuf hepato-celulara mai poate fi cauza unor tumori hepatice, sau infiltrarea
leucemica s.a.
Dpv morfopatologic ciroza se caracterizeaza prin:
Distrugere accentuate de hepatocite ( care imbraca forma necrozelor hepatocitare parcelare sau
diseminate)
Fibroza intrahepatica severa
Aparitia unor focare de regenerare hepatica cu aspect nodular.
Alterare profunda a vascularizatiei intrahepatice
Toate acestea contribuind la o dezargonizare a arhitectonicii ficatului. Cel mai frecvent ciroza hepatica
este consecinta hepatitelor cronice active virale sau alcoolice. Mai rar intervin si alte cauze: staza sangvina
intrahepatica (ciroza cardiaca), cauze genetice/imunologice: ciroza biliara primitiva ce are o componenta
autoimuna foarte puternica, diferite tezaurismoze, folosirea abuziva in doze mari de toxice industriale,
medicamente. Indiferent de agent se declanseaza un proces imflamator prin distrugerea a unui nr mai mare sau
mai mic de hepatocite, in functie de agentul cauzator. Procesul se autointretine si e responsabil de distrugerile
suplimentare de hepatocite, de eliberarea unor cant mari de CK/GF/IL care intretin si agraveaza acest proces.
GF : eliberati mai ales din macrophage : TGF si FGF responsabili de aparitia puternicei fibrozari
intrahepatice ce sta la baza unui baraj in calea fluxului portal si a aparitiei sindr de hipertens portal.
Deasemenea se mai elibereaza HGF. Acesta stimuleaza intens hepatocitele restante neafectate inca in mod
semnificativ de porcesul inflamator lezionala producand acei noduli de regenerare dar au si ei o contributie in
dezorganizarea tesutului hepatic
Elementul fundamental al insuf hepato-celulara e scaderea masei de hepatocite. Asta conduce la o
scadere a tuturor functiilor hepatice generand aparitia unor sindroame clinic biologice ca si parti component ale
sindromului de Insuf hepato-celulara.
A) sindrom metabolic
B) sindrom endocrine
C) sindrom hemoragic
D) sindrom deficitului functiei antitoxice a ficatului
E) sindrom de colestaza (staza biliara)

A. Sindromul metabolic
A. 1. Metabolismul protidic
Se caracterizeaza printr-o scadere marcata a capacitatii de proteosinteza a ficatului fiind afectate sintezele de
a) Albumina
b) Factori proteici ai coagularii
c) Unele enzime
d) Sinteze de apoproteina samd
Scaderea accentuata de sinteza de proteine se reflecta la niv plasmatic printr-o hipoproteinemie si in particular
printr-o hipoalbuminemie importanta (albumina fiind pricipala proteina produsa de ficat dpv cantitativ)
deasemenea scaderea sintezei proteice face ca in organism sa apara o crestere a catabolismului proteic de unde si
cresterea de aminoaacizi circulanti , cu aceasta crestere a aminoacidomiei contribuie insasi insuficienta hepatica.
Alte mecanisme la deficit proteic
e) Scaderea aportului proteic (datorita inapetentei accentuate pe care o au pacientii)
f) Scade absorbtia intestinala a diferitelor peptide in cadrul scaderii generale a absorbitiei ca urmare a
stazei circulatiei in tot teritoriul port.
Scaderea nivelului de albumina conduce la reducerea pCO (presiune colloid-omsmotica) a plasmei fenomen ce
favorizeaza constituirea edemelor sistemice , constituirea ascitei. Deasemenea niv scazut de albumina implica si
modificarea unor substante transportate in sange (farmacocinetica medicamentelor, cinetica AG, cinetica
bilirubinei)

A. 2. Metabolismul lipidic
In IH apare o modificare a lipidogramei serice in sensul cresterii nivelului de AG liberi, a cresterii de TG
si a scaderii niv de cholesterol (C ) esterificat. Cresterea AG liberi in circulatie se datoreaza cresterii niv lipolizei
la niv tesutului adipos ca urmare a excesului unor hormone precum glucocorticoizi, glucagon (excesul acestora se
produce prin deficitul de inactivare hepatica a lor in cadrul IH)
Afectarea sintezei de apoproteine de unde si formarea redusa de lipoproteine, astfel diferite fractiuni
lipidice rezultate din activitatea metabolica tisulara, fractiuni lipidice de origine animala sau chiar produse in
ficat numai pot fi incorporate eficient in molecule de LP si exportate de ficat si autnci aceste fractiuni se depun in
hepatocte producand asa numita steatoza hepatica care bineinteles agraveaza si mai mult IH . Exceptie face VLDL
care in stadiile nu foarte avansate se genereaza in cantitati ceva mai mari, asta datorita unui exces de insulina,
care favorizeaza orientarea AG catre sinteza de TG si avem o dispozitie mai mare de AG, si mai mult insulina
favorizeaza inglobarea acestor TG in molecule VLDL pe care le exporta si din acest motiv TG plasmatice sunt
crescute (din cauza VLDL). Pe masura ce IH se agraveaza va scadea evident si nivelul VLDL
Colesterolul esterificat scade din cauza deficitului sintezei proteice si nu se mai produce enzima LCAT
(care esterifica colesterolul) . In plasma colesterolul poate N sau chiar crescut pe seama C liber care
nemaiputandu-se elibera din cauza stazei biliare creste nivelul sau in circulatie.
In IH scade foarte mult si aportul de lipide in cadrul inapetentei generale dar scade foarte mult si
absorbtia intestinala a lipidelor (aceasta in primul rand din cauza scaderii excretiei sarurilor biliare dar si din
cauza stazei portale care afecteaza intestinal) . Topirea treptata a tesutului adipos care impreuna cu catabolismul
proteic (topirea masei musculare) face ca bolnavul cu IH sa fie slabi, desi ca greutate pot avea una mare din cauza
RHS (edeme sistemice si ascita importanta)

A. 3. Metabolismul glucidic
In stadiile initiale ale IH se produce constant o hiperglicemie din cauza careia apare si hiperinsulinismul. La
baza acestei hiperglicemii stau la baza mai multe mecanisme
a) Exces de glucocorticoizi si glucagon stimuleaza glicogenoliza hepatica
b) Aceeasi H creste si glicogenogeneza hepatica (din aa), functia aceasta fiind mai tardive afectata
c) Distrugerile de hepatocyte conduc deasemenea la disparitia rezervelor de glycogen si deci la mobilizarea
glucozei din aceste hepatocyte distruse
d) Excesul de glucocorticoizi si glucagon creste Rez-Tisulara la actiunile insulinei deci o cant mai mica de
glucoza va intra in tesut.
e) Scade capacitatea hepatocitelor restante de a mai forma reserve de glycogen (scade glicogenogeneza)
f) De foarte multe ori cauza principal ce determina o IH este procesul imflamator al ficatului si se
administreaza glucocorticoizi, dar si diureticele tiazinice au ca efecte adverse hiperglicemia.
La sfarsitul IH se ajunge la hipoglicemie prin:
- Afectarea gluconeogenezei (din aa rezultati din catabolismul proteic)
- Scaderea pana aproape de disparitie a depozitelor hepatice de glicogen in urma distructiei massive de
hepatocite si in urma glicogenolizei din etapele precedente.

A. 4 Metabolismul vitaminic
In IH apare un deficit vitaminic atat in ceea ce priveste vitaminele liposolubile (A,D,K,E) cat si vitaminele
hidrosolubile . Deficitul de vit Lipo se datoreaza in principat scaderii aportului alimentar dar si a scaderii
absorbtiei de lipide (datorandu-se maldigestiei lipidelor prin absenta sarurilor biliare dar si din cauza stazei
sangvine protale)
Deficitul vit Hidro se datoreaza scaderii aportului alimentar general, a scaderii absorbtiei intestinale dar
si din cauza capacitatii scazute ficatului de a mai stoca vitamine + scaderea capacitatii ficatului de a mai activa
atat vit Lipo cat si Hidro ca de exemplu B12, D, K, B6.
- Deficitul de vitamina A este responsabil de aparitia unor tulb cutaneo-mucoase precum uscaciunea
tegumentelor/mucoaselor , acea imflamatie a mucoasei linguale (glosita)
- Deficitul vit K intervine in sdr hemoragic
- Deficitul de vit B12 conduce la aparitia unei anemii megaloblastice
- Deficitul de vit D determina o serie de tulb de tip osteoporoza

A. 5. Metabolsmul hidroelectrolitic
In ceea ce prveste metabolismul apei si Na+ (HS) inca din primele stadii apare o pronuntata tendinta de
RHS renala consecinta a cresterii c% de aldosteron si vasopresina pe care ficatul insuficient nu le mai poate
inactiva. RHS favorizeaza constituirea edemelor sistemice si ascitei. Cu toata aceasta RHS care duce la o crestere a
volemiei totale , volumul circulant efectiv (VEC) tinde sa scada pe masura ce se contituie edemele sistemice,
ascita dar si din cauza unei staze sangvine importante in tot teritoriul port din cauza barajului fibrotic ce apare in
ciroza. Aceasta tendinta de reducerea VEC prin volum si baroreceptori conduce la activarea sistemului simpatic,
si daca ne referim la rinichi : scaderea VEC la care se mai adauga si VsC arteriorlor aferente face sa se
hiperactiveze sistemul SRAA. Astfel edemele sistemice se autointretin permanent.
In ceea ce priveste ionul de K+.
- In stadiile nu foarte avansate se intalneste o hipopotasemie,
principalul mecanism fiind excesul de aldosteron (la niv tubilor renali distali se da la schib pt Na+) +
tratamentele cu diuretice .
Alt mecansim este evident scaderea aportului si absorbitiei generale.
- In stadiile mai avansate a IH ,dimpotriva, se ajunge la o Hiperpotasemie cu toate efectele nedorite,
principalele mecanisme fiind
Aparitia unei insuficiente renale functionale complicatie a insuficientei hepatice numita si sindrom
hepato-renal in cadrul careia scade capacitatea rinichiului de a mai elimina K+ atat prin filtrare cat si
prin secretie tubulara.
Mobilizarea K+ din cellule de pe proteinatul de potasiu intracellular din cauza unei acidoze
importante ce apare in stadiile avansate ale IH
Hipercatabolismul proteic la nivel cellular duce la distrugerea de proteine celulare si deasemenea
prin aceasta distrugere se elibereaza K+

A. 6. Metabolismul acido-bazic
- In stadiile initiale apare frecvent o alcaloza metabolica la care se poate asocia si o alcaloza respiratorie,
alcaloza devenind mixta. Alcaloza metabolica este consecinta eliminarii exagerate ionilor de H+ consecinta a
hiperaltosteronismului. Alcaloza respiratorie (se caracterizeaza prin scaderea CO2) se datoreaza ascitei care
impinge in sus diafragmul si zonele bazale pulmonare devin mai prost ventilate. Apare un oarecare grad de
hipoxemie (scade pO2) se stimuleaza centrul respirator hiperventilatie alveolara prin care se elimina
cantitati sporite de CO2 alcaloza
- In stadiile avansate dimpotriva apare o acidoza metab pronuntata la care se asociaza si o acidoza
respiratorie.

Acidoza metabolica mecanisme:
a) Afectarea functiei de gluconeogeneza conduce la imposibilitatea utilizarii a.lactic pt formarea de glucoza
b) Sindromul hepatic-renal in cadrul careia scade capacitatea rinichiului de a elimina H+(ioni de hydrogen)
si saruri de amoniu (scade amoniogeneza) + scade recuperarea si generarea ionului bicarbonat(HCO3-)
Acidoza respiratorie
a) Prin deprimarea centrilor resp si evident scaderea eliminarilor CO2
Deprimarea centrilor se produce prin alterarea grava a functiillor ficatului si prin numarul mare de sunturi
porto-cave dezvoltate, ajung in circulatia generala diferiti compusi toxici, in special de origine intestinala
(amoniac, fenoli , indoli, scatoli) generand acea encefalopatie portala in cadrul careia se deprima si centrii
respiratori.

B. Sindromul endocrin
Inactivarea hormonilor se face prin 2 reactii :
- Reactii de oxidare in cadrul sist microsomal al cit.P450
- Reactii de conjugare in special prin UDP-glucozil-transferazei/conjugazei
In IH aceste 2 sisteme de inactivare sunt profund alterate , astfel:
a) Creste niv de aldosteron si vasopresina RHS
b) Creste niv de glucocorticoizi cu efecte in special metabolice : lipoliza, glicoleza, gluconeogeneza,
catabolismul proteic, cresc RT la actiunile insulinei
c) Hormonii pancreatici : insulina are o secretie mai mare datorita hiperglicemiei care apare in primele
stadia de IH dar cu toate acestea actiunile ei la niv systemic sunt scazute datorita RT.
Glucagonul deasemenea este intr-o cantitate crescuta datorita stimularii alfa-adrenergice +deficit hepatic
de inactivare al glucagonului
d) Hormonii sexuali cresc deasemenea in circulatie datorita deficitului de inactivare hepatica in special de
cei femini (estrogenilor) atat la sexul feminin cat si la cel masculin. Hormonii masculini sexuali daca nu
pot fi inactivati in ficat, ei pot fi converti in SR/tes muscular/ tes adipos, in estrogeni (estradiol) de aceea
si la barbati creste niv de estrogen. Se mai datoreaza si din cauza colestazei
- Excesul de estrogen : ginecomastie, impotenta, atorfia testiculara
- La femei : tulb importante ale ciclului menstrual
- Ambele sexe :scade libido, scade parul axillar pubian
Deasemenea au si un important efect vasodilatator ceea ce explica la bolnavii cu IH aparitia eritemului
palmo-plantar, de stelute vasculare, de tendinta de scadere tensionala. hTA stimuleaza prin volum si baroR
cresterea debitului cardiac, tahicardie, si cresterea vitezei de circulatie sindrom circulator hiperkinetic. La
cresterea vitezei de circulatie se mai adauga si cresterea nr de suntuti porto-cave.

C. Sindrom hemoragic.
In IH apar frecvent fenomene hemoragice mai mult sau mai putin grave : cutanate, viscerale datorate
atat hemostazei cat si aparitia unei exacerbari a fibrinolizei . Principalele mecanisme care intervin in IH sunt:
a) Scaderea sintezei hepatice a factorilor proteici
Factori K dependent: 2,7,9,10
Factori K independ :fibrinogen 5,8,12,13
b) Hipovitaminoza K afecteaza odata in plus sinteza factorilor K dependent iar mecanismele sunt:
Deficitul general de aport
Deficit general de absorbtie
Deficit de absorbtie lipidica in particular pt vit lipo
Suntarea ficatului de catre putina vit K ce se absoarbe ajungand in circulatia generala, diluandu-se si
apoi sosisnd la ficat pe cale arteriala intr-o c% mica pe unitatea de timp insufficient pt a se constitui
reserve intrahepatice.
Distrugerea de hepatocyte si deci a scaderii rezervelor intrahepatice de vit.K
Incapacitatea ficatului insufficient de a active vit K
c) Trombocitopenia este consecinta sechestrarii accentuate de trombocite in splina din cauza HTP
(hipertensiune portal) In plus apare si fenomenul de hipersplenism distrugandu-se o cantitate mai mare de
elem figure decat in mod normal
d) Aparitia unei hiperfibrinolize primare datorata IH de a mai inactive acei activatori tisulari de plasminogen
care sunt produsi in permanenta de endoteliu, si apare excesul de plasmina. Deasemenea prin afectarea fct
de proteosinteza nu mai produce acea alfa2-antiplasmina, acel agent ce contracareaza plasmina. Excesul de
plasmina produce si liza Factorilor coagularii 1/5/8/10
e) Ruperea unor anastomose porto-cave foarte solicitate si dilatate asa cum sunt cele de la baza esofagului,
rupere care poate sa se produca chiar la eforturi mici, fie spontan provocand hemoragii poate chiar fatale
uneori
D. Sindrom de colestaza/ de staza biliara/ Excretobiliar
Prin sindrom de colestaza se intelege in general totalitatea tulb de eliminare a bilei incepand de la polul
biliar al hepatocitului si mergand pana la varsarea canalului coledoc in duoden. In IH si in particular in ciroza
(luata ca model) staza biliara este una intrahepatica datorita stanjenirii circulatiei bilei prin canaliculeele biliare
inglobate progresiv in acel puternic process de fibroza intrahepatic. Deasemenea la incarcarea hepatocitelor
restante cu bila mai intervine si un alt mechanism : scaderea capacitatii acestor hepatocyte de a secreta . Deci toti
constituotii din bila dinspre pulul capilar sa traca in circulatie cresterea colesterolului liber, saruri bliliare,
bilirubina .

Consecinte ale stazei biliare :
a) Maldigestia lipidelor alimentare din cauza deficitului de saruri biliare din intestine si din cauza maldigestiei
scade si abs lipidelor dar si vit. Lipo.
b) Staza biliara intrahepatica favorizeaza infectiile biliare intrahepatice care agraveaza sindromul imflamator
c) Excesul de saruri biliare si depunerea lor in tesuturi determina acel prurit pe care il au bolnavii cu colestaza
d) Aparitia icterului datorat nivelului crescut de bilirubina. Bilirubina creste atat pe seama BD (conjugate) cat
sip e seama BI (neconjugate)
f) BD creste pt ca hepatocitul nu mai poate secreta bila in canalicul si atunci acest component trece in sange si
deasemenea din cauza stazei intracanaliculare
g) BI creste din cauza incapacitatii hpatocitelor estante de a mai prelui. Al 2lea mechanism este scaderea
capacitatii hepatocitului de a mai conjuga Bil. Si a 3lea mechanism este hemoliza din cadrul
hipersplenismului.
Modificarea de culoare din unrina si scaund . Excesul de BD da acel aspect brun inchis urinii.
Prin lipsa ei din intestine face ca scaunele sa fie decolorate, cu atat mai mult acea steatoree din cauza deficitului
de abs lipidica.

E. Sdr deficitului functiei antitoxice
Ficatul intervine in mod normal in activarea, neutralizarea , metabolizarea multor compusi toxici care au
mai multe proveniente :
- intestinala (activitatea florei bacteriene, inclusive endotoxine ),
- Externa : medicamente
Functia AntiTox e indeplinita in principal de hepatocyte tot prin acele reactii de oxidare si conjugare dar
si macrofagele intrahepatice care pot fagocita germeni de proveninenta intestinala, si celele Kupfer care au
capacitatea de a stoca , de a depozita pt o perioada mai lunga sau mai scurta de timp diferite elemente nocive
inclusive metale grele.
Prin scaderea pronunata a masei de hepatocyte foarte multi toxici ajung in circulatia generala,
neinactivati, neneutralizati, in plus prin utilizarea sunturilor porto-cave se ajunge direct in circulatia generala
generand encefalopatia portala. In plus din cauza deficitului functiei antitoxice apare si un risc crescut de
intoxicatie medicamentoase chiar la doze uzuale. Medicamentele trec ca atare in circulatia generala si pot
provoca fenomene brutale, aici contribuind si scaderea albuminei principalul transportator al medicamentelor
care medicamentele in stare libera efectele lor sunt mult mai pronuntate.

SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE PORTALA

HTP = valoarea p > 15mm Hg in sistemul venos portal sau un gradient presional portocav > 10mm /Hg
HT portala se intalneste cel mai frecvent in cadrul insuficientei hepatice cronice si in primul rand in cadrul cirozei
hepatice (cea mai fecventa cauza) dar, mai rar, se poate intalni si in afara IH, atat in conditii acute cat si in conditii
cronice.
In general, sd de HT portala se poate produce prin 2 mecanisme fiziopatologice:
1. Cresterea rezistentelor vasculare in sistemul port la diferite nivele (in functie de sediul obstacolului, HT
portale se impart in HT hepatice, prehapatice si post hepatice).
2. Un alt lucru care provoaca HT este si debitul portal forate mare, in unele anastomoze arterio venoase
portale importante.

HT portala in ciroza (asociata si cu sd de insuficienta hepato celulara):
Hemodinamica intrahepatica in cazul cirozei hepatice:
Scaderea masei de hepatocite - necroza hepato-celulara de cauza inflamatorie
puternica fibroza interstitiala hepatica - princ mecanism care stanjeneste circulatia portala intrahepatica
formarea unor noduli de regenerare
=> dezorganizarea structurii tesutului hepatic
Prin procesul de fibrozare (datorita eliberarii continue de factori de crestere, de ex TGF) se formeaza adevarate
septuri conjunctive intrahepatice, care odata formate, pe de o parte pot distruge foarte multe capilare sinusoidale
si in cadrul proceselor de remaniere intravascuara se pot stabili comunicari inte capilare sinusoide si venulele
centrolobulare=> hepatocitele sunt suntate chiar printr-un proces intrahepatic, primind mai putin O2 si
nutrienti. In plus, prin distrugerea de capilare, nu numai sinusoidale ci si cele care tin de vascularizatia arteriala a
ficatului, se elibereaza factori de crestere vasculara (proces de neoformatie) => in cadrul procesului de fibroza cu
disectie de vase prin procesele de refacere se pot stabili si vase de legatura intre capilarele arteriolare si
sinusoidale restante, nedistruse => presiunea in sistemul vascular creste si mai mult => in amonte de ficat,
presiunea portala se va mari suplimentar.
Presiunea creste datorita:
1. Baraj fibros pre si post sinusoid
2. Aparitiei comunicarilor anormale intre circulatia arteriala mica si sistemul sinusoidal
Datorita p crescute din capilarele sinusoidale (fenestrate, permit ficatului sa preia mai mult O2, nutrienti),
acestea se endotelizeaza treptat =>scade capacitatea extragerii O2 ( endotelizarea completa= permeabilite mai
mica).
In plus, difuziunea O2 si a acestor substante este ingreunata pentru ca pesiunea crescuta din sinusoide
favorizeaza edemul interstitial hepatic. Un timp, acest deficit de nutrienti si oxigen este partial compensat prin
aparitia cailor de comunicare anormale intre arteriole si circulatia sinusoidala, insa pe masura ce se accentueaza
procesul fibrotic si aceste vase vor fi afectate, deci aportul de O2 va fi diminuat.
In ceea ce priveste circulatia sistemica in cadrul cirozei hepatice, ea se caracterizeaza printr un sistem
circulator hipokinetic, tradus prin tahicardie, cresterea debitului cardiac, cresterea vitezei de circulatie.
Tahicardia si cresterea debitului cardiac sunt consecinta tendintei de reducere a volumului efectiv circulant
(datorita ascitei, edemelor, sechestrarii sg in tot teritoriul portal, consecinta a barajului fibrotic) ceea ce
determina o activare a sistemului simpato-adrenergic
Acest debit cardiac crescut, un timp concura la o oxigenare ceva mai buna a hepatocitelor.
Cresterea vitezei de circulatie se datoreaza numeroaselor sunturi portocave care se dezvolta ca un mecanism
compensator, dar la aceasta crestere contribuie si deschiderea unor multiple anastomoze arterio-venoase care
exista in mod natural in plaman , organe abdominale, tegumente, tesut adipos. Sub actiunea excesului de
estrogeni (efect vasodilatator) dar si de feritina si histamina de provenienta intestinala (pe care ficatul
insuficient nu le mai poate inactiva + ficatul este si suntat).
Formarea rapida a edemelor sistemice, a ascitei, folosirea unui tratament diuretic mult prea intens poate
conduce , dimpotriva, la scaderea debitului cardiac si a perfuziei tisulare, mergand pana la o ischemie hepatica =>
agravarea insuficientei hepatocelulare, in plus aceasta scadere poate avea efecte negative si asupra rinichiului
(hipoperfuzia renala poate fi atat de avansata incat duce la insuficienta renala = sindrom hepato-renal).
Consecintele principale ale HT portale in cadrul cirozei hepatice:
1. Staza portala importanta in teritoriul mezenteric si peritoneal => sd de malabsorbtie generala=>
meteorism, sd dispeptic. In plus , malabsorbtia este accentuata si de edemul intestinal, cresterea presiunii
hidrostatice in capilare , favorizeaza aparitia ascitei ca si cresterea formarii de limfa, la nivel peritoneal.
2. din cauz stazei portale si a difuziunii mai dificile a oxigenului, a nutrientilor la nivelul hepatocitelor datorita
ocolirii in mare parte a hepatocitelor, datorita suntarii, hepatocitele sunt private de substantele hepatotrope
( fosfolipide, glucagon, insulina, vitamine), importante in mentinerea integratii hepatocitare. Aceasta privare
cronica de hepatotrope va conduce la o atrofie treptata a hepatocitelor, ceea ce agraveaza si mai mult sd de
insuficienta hepatocelulara.
3. Cresterea foarte mare a pesiunii hidrostatice in vasele limfatice sinusoidale, pre/post-sinusoidale
favorizeaza , pe langa edemul interstitial, si cresterea formarii de limfa in ficat si atunci cand este depasita
capacitatea canalului toracic de a o prelua, acest exces e limfa strabate capsula hepatica si ajunge in
peritoneu, constituind ascita cu continut bogat in proteine.
4. HT portala provoaca o importanta staza in splina, venele splenice fiind tributare sistemului port =>
splenomegalie, sechestrare accentuata a elementelor figurate si hipersplenism
5. ca o compensare a HT accentuate in sistemul port, se dezvolta treptat o serie de anastomoze porto cave la
nivelul vaselor din treimea inferioara a esofagului, la nivelul rectului, a colonului ascendent, descendent, la
nivelul peretelui abdominal. Cea mai importanta anastomoza e reprezentata de acele varice esofagiene care
se dezvolta. La nivelul peretelui abdominal, apare din scest motiv acel aspect de circulatie colaterala.
*Ascita + circulatia colaterala sunt 2 din principalele semne de HT portala.
6. o alta consecinta a HT portale dar legata indirect de dezv anstomozelor portocave, care sunteaza ficatul, este
ajungerea unor substante toxice de origine intestinala in circulatie (indoli, scatoli, fenoli, amoniac,
endotoxine, etc. ) care odata in plus ajung la un nivel crescut deorece ficatul, pe langa faptul ca e suntat, nu ii
poate neutraliza=> encefalopatie hepatica. Datorita stazei sin sistemul mezenteric, nu mai sunt "spalati" o
serie de factori procoagulanti produsi de ficat (ff tromboplastinici), deci ajung in circulatia centrala. Jn plus ,
din necrozele hepatocitare se elibereaza si factori procoagulanti, astfel incat nivelul lor crescut in sange
determina o oarecare activare a procesului e coagulare care consuma si mai mult din putinii factori ai
coagularii aflati in sange. In plus, daca ajung in circulatia centrala si endotoxine de origine intestinala,
acestea, prin microleziunile endoteliale pe care le produc, pot activa si mai mult procesul de coagulare
consuma in permanenta ff de coagulare (deja putini) accentuarea sd hemoragic.


Complicatiile HT portale:
A. hemoragia digestiva superioara dtorita ruperii varicelor esofagiene, posibil fatala
B. ascita, repezinta o acumulare e lichid transudativ in cavitatea peritoneala avand la baza urmatoarele
mecanisme:
1. cresterea pesiunii hidrostatice in capilarele peritoneale consecutiva barajului fibrotic intrahepatic
2. accentuarea cresterii presiunii hirdostatice din cauza retentiei renale cescute de apa si sodiu ( exces
de aldosteron, ADH si excesul de estrogeni scad eliminarile hidrosaline)
3. un alt mecanism care contribuie atat la edeme cat si la ascite este scaderea pesiunii coloid osmotice a
plasmei - hipoproteinemie
4. o contributie la formarea asitei o are si transferul de limfa hepatica prin cavitatea peritoneala
C. encefalopatia portala. In general, prin encefalopatie hepatica se intelege un sdr neuropsihic care insoteste
atat diferitele hepatopatii acute cat si hepatopatiile cronice active, agresive. Imbraca forma cea mai simpla, de
la o simpla astenie pana la coma hepatica, cre insoteste stadiile finle ale insuficientei hepatice. In cazul cirozei
hepatice, encefalopatia portala este explicata prin urmatoarele teorii:
1. Teoria intoxicatii amoniacale
Amoniacul provine din catabolismul proteic, la nivel renal din dezaminarea glutaminei, la nivel intestinal din
degradarea prot prin putrefactive. Ficatul neutralizeaza amoniacul prin ureogeneza, trasforma aproape in
totalitate acest amoniac in uree, un compus mult mai putin toxic pe care il trimite in sange fiind eliminata prin
secretie si filtrare tubulara renala. In IH functia de urogeneza este perturbata => hiperamoniemie, (bonus de
amoniac si datorita suntarii ficatului). Aparitia sd hepatorenal face ca ureea sa nu se mai elimine bine prin rinichi,
ajunge prin mucoasa intestinala, unde sub actiunea bacteriilor este transformata in amoniac.
La nivel cerebral, principala cale de detoxifiere este combinarea sa cu acidul glutamic, generandu-se glutamina.
Asta produce o depletie de acid glutamic (aa cu rol de neurotransmitator excitator). Depletie de acid glutamic =>
scade reactia de transaminare dintre ac glutamic si ac oxaloacetic acid aspartatic si a cetoglutaric. Acidul
aspartic este de asemenea neurotransimtator excitator=> scade transmiterea la nivel cerebral. De semena acidul,
a cetoglutaric este implicat in ciclul Krebs, scaderea lui => scaderea ATP cerebral. Amoniacul de asemenea inhiba
intrarea glucidelor la nivelul hepatic.
2. Teoria falsilor neurotransmitatori.
La nivel cerebral exista o gama larga de neurotransmitatori ( dopamina, ach, serotonina, aa excitatori - ac
glutamic, aspartic ; aa inhibitori - glicina, serina , GABA; prostaglandine, substanta P, etc). Datorita deficitului
functiei antitoxice a ficatului si datorita sunturilor porto cave care au afectat ficatul ajung in ciruclatia centrala si
o serie de amine de provenienta intestinala, precum octopamina, tiamina, feniletanolamina, care au abilitatea de
a se atasa la nivel cerebral pe diferiti R ai anumitor neurotransmitori, dar nu au efectul acestora. Nelasand acei
NT sa isi faca efectele = blocanti .

3. Teoria intoxicantiei cu acizi grasi cu lant scurt, de provenienta intestinala
Multi AG pecum acidul octanoic, valeric se pot atasa la membranele neuronale din creier si la randul lor pot fixa
neurotransmitatori, blocand intractiunea cu receptorii lor. De asemenea au un anumit rol si in decuplarea
oxidarii => decuplarea mecanismului energetic
4. Intoxicatie cu compusi intestinali proveniti din putrefactive indoli, fenoli, scatoli, produsi toxici care
sunteaza ficatul, nu sunt inactivati afectare neuronala
5. Acidoza metabolica severa, hipoglicemia - afecteaza echipamentele enzimatice la nivel cerebral, perturba
metabolismul



Alte tulburari fiziopatologice in afara insuficientei hepato-celulare si a HT portale:
1. tulburari respiratorii - in IH apare si o disfunctie respiratorie restrictiva prin hipoventilarea zonelor
pulmonare inferioare datorita acumularii lichidului de ascita si impingerii in sus a diafragmului
hipoxemie, alcaloza respiratorie. Pe masura ce SE DEZVOLTA anastomozele portocave se pot dezvolta si
anastomoze porto pulmonare => incarcare suplimentara a plamanilor cu sange => creste travaliul respirator
si impreuna cu compresia exercitata de lichidul de ascita contribuie la dispnee. In plus, din cauza cresterii
presiunii, din cauza excesului de sange care vine prin sunturile porto pulmonare, se pot deschide
anastomoze alveole capilare, lucru ce accentueaza hipoxemia.
2. sidromul hepatorenal, o consecinta a IH cronice si are la baza o scadere importanta a perfuziei rinichiului
generand o insuficienta renala functionala, deficit de perfuzie prin mai multe mecanisme:
tendinta de scadere permanenta a volumului circulant datorita formarii edemelor, a ascitei, a stazei, a
folosirii abuzive de diuretice si din cauza sdr hemoragic
vasoconstrictia exagerata a rinichiului, hiperactivitate sist adrenegic dar si exces renina angiotensina
3. tulburari hematologice - anemia se datoreaza sechestrarii si hemolizei intrasplenice, scaderea productiei
de eritrocite + sangerari care accentueaza pierderile. Leucopenia si trombocitopenia - consecinta
hipersplenismului.
4. tulburari cutaneomucoase: deficit vit A uscaciunea tegumentelor, glosita, limba depapilata, limba
zmeurie din cauza vasodilatatiei.
5. tulburari digestive: esofagul in zona inferioara prezinta varicele esofagiene, stomacul prezinta ulceratii, sdr
de malabsorbtie din cauza deficitului de saruri biliare, respectiv din cauza stazei portale.