FIZIOPATOLOGIA REACTIEI SISTEMICE POST-AGRESIVE (RSPA) SI A SOCULUI (II)

SOCUL
Tema pentru 25.03.2020
Sef lucr. Dr. Mihaela Gheorghiu
Definitie: socul este un sindrom clinico-fiziopatologic caracterizat prin
scaderea severa a perfuziei tisulare care nu mai permite o activitate metabolica
satisfacatoare si care antreneaza, in cerc vicios, tulburari hemodinamice si
metabolice.
Socul este o continuarea a RSPA, in conditiile in care nu s-au obtinut
redresarea hemodinamica si reechilibrarea energetica, in faza catabolica.
Spre deosebire de RSPA, in care organismul tenteaza pe cont propriu o
revenire la homeostazie, in soc aceasta revenire este posibila doar in fazele
initiale si numai prin terapie intensiva. Atunci cand si aceste mijloace sunt
depasite, se intra in faza de soc ireversibil, continuata de exitus.
Clasificarea cea mai utilizata a starilor de soc este cea bazata pe criterii
fiziopatologice (clasificarea Weil-Shubin), potrivit careia exista patru tipuri:
1. Socul hipovolemic
2. Socul cardiogen
3. Socul obstructiv
4. Socul distributiv

1. SOCUL HIPOVOLEMIC
Este forma cea mai comuna de soc. Mecanismul de baza este scaderea
volemiei, predominant prin scaderea volumului sanguin circulant eficient/efectiv.
Poate fi soc hipovolemic hemoragic sau non-hemoragic.
A. Socul hemoragic presupune pierderi extravasculare de sange sau plasma.
a. Pierderile de sange pot genera stare de soc hipovolemic numai daca
exista o pierdere de minim 30% din volumul sanguin total, realizata cu o
viteza mare.
Cauze:
- sectionari de vase mari
- erodari patologice ale unor vase mari (hemoptizii, hemoragii digestive)
- complicatii obstetricale (placenta praevia, dezlipirea prematura de placenta
normal inserata, avortul incomplet)
- tulburari grave de hemostaza
b. pierderi de plasma (plasmoragii). Cauze:
- arsuri intinse si profunde (Sub actiunea directa a agresiunii termice se
declanseaza o reactie inflamatorie foarte intensa, in care se descarca mari
cantitati de mediatori vasoactivi, care cresc permeabilitatea vasculara:
histamina, bradikinina, prostaglandine. Secundar, prin suprafata arsa
extravazeaza mari cantitati de plasma, fenomen cunoscut sub numele de
plasmexodie).
- pancreatitele acute necrotice (Creste masiv permeabilitatea membranara a
celulelor din pancreasul exocrin, eliberandu-se cantitati mari de enzime litice
 acestea au efect autolitic, dar determina si lezarea celulelor din
vecinatate, fie parenchimatoase, endoteliale, mastocite sau macrofage
rezidente, cu extravazarea plasmei prin celulele endoteliale. Se declanseaza
in paralel si o rectie inflamatorie importanta, extinsa „in pata de ulei” si
asupra tuturor structurilor extrapancreatice din zona sau de la distanta 
creste permeabilitatea vasculara  plasmexodie. Daca apare si eroziunea
unui trunchi vascular important, pancreatita acuta devine si hemoragica,
agravandu-se socul hipovolemic)
- sindromul „de zdrobire” (Apare in traumatisme puternice, soldate mai ales
cu compresiunea unor teritorii musculare o perioada mai lunga de timp 
compresiunea mecanica genereaza ischemia teritoriului respectiv  apar
leziuni hipoxice ale peretilor vasculari. Dupa eliminarea factorului compresiv,
plasma extravazeaza prin aceste microleziuni hipoxice).
B. Socul non-hemoragic presupune pierderi masive de lichide tonice. Cauze:
- pierderi digestive: varsaturi, sindroame diareice grave si prelungite
(toxiinfectii alimentare, dizenterie, holera, febra tifoida);
 - pierderi renale : poliuria importanta (coma cetoacidotica, diabet insipid,
insuficienta de corticosuprarenala), cu abolirea senzatiei de sete sau cu
imposibilitatea ingestiei de lichide;
- ocluzia intestinala completa  acumulari importante de lichide intestinale „in
amonte” de ocluzie  dilatarea tubului digestiv  creste tensiunea asupra
peretelui intestinal exercitata din interior compresiunea vaselor intestinale 
ischemie  alterari metabolice de natura hipoxica in peretele intesinal  acidoza
metabolica locala eliberarea de enzime litice si mediatori vasoactivi din
lizozomii celulelor aflate in hipoxie si acidoza  cresterea permeabilitatii
vasculare  extravazarea plasmei care infiltreaza peretii intestinali si mezourile.
Modificari fiziopatologice in socul hipovolemic
In socul hipovolemic apar doua categorii de tulburari hemodinamice:
vasculare si cardiace.
A. Modificarile vasculare se produc gradat.
I. Initial (soc reversibil), scad dimensiunile patului vascular. Notiunea de pat
vascular semnifica volumul de sange din capilare. Mecanismele prin care scad
dimensiunile patului vascular au rol compensator si sunt o continuare a celor
initiate in RSPA:
1. Vasoconstrictie arteriolara secundara stimularii receptorilor α1
adrenergici, prin persistenta fazei catabolice a RSPA  vasoconstrictie
selectiva in musculatura scheletica, resutul adipos, piele, viscere
abdominale  redresarea tensiunii arteriale. Initial, cordul si creierul
sunt organe protejate, fiind lipsite de receptori α1.
Se adauga venoconstrictia in rezervoarele de sange (splina, ficat,
tegumente), prin stimularea acelorasi receptori, cu refacerea temporara a
volemiei.
2. Deschiderea unor shunt-uri arteriolo-venulare, inchise in conditii
normale. Cele doua sfinctere care marginesc capilarele, precapilar si post-
capilar, au inervatie β1 adrenergica. Prin stimularea deja existenta din
RSPA, cu catecolamine, sfincterul precapilar se contracta, cu cresterea
presiunii sangelui „in amonte”, in arteriola si cu deschiderea consecutiva s
shunt-urilor arteriolo-venulare. Fenomenul presupune excluderea
capilarelor din circulatia sanguina si echivaleaza cu scaderea patului
 vascular, contribuind suplimentar la cresterea volumului sanguin circulant
eficient.
Dezavantajul major al scaderii dimensiunilor patului vascular: accentuarea
hipoxiei deja declansate din RSPA in teritoriile mentionate.
In paralel cu scaderea dimensiunilor patului vascular, la refacerea volumului
sanguin circulant eficient mai contribuie:
1. Hiperaldosteronismul secundar instalat din RSPA prin mecanism direct
(stimularea adrenergica directa a aparatului juxtaglomerular) si indirect
(vasoconstrictia renala, deci si pe arteriolele aferente)  creste secretia
de renina  AG I  AG II (vasoconstrictie importanta)  aldosteron 
retentie hidrosalina
2. Persistenta unor concentratii crescute de ADH  vasoconstrictie prin V1R
si reabsorbtie facultativa de apa din tubii colectori prin V2R.
3. Recuperarea intravasculara a apei din intersitiu, prin actiunea osmotica a
proteinelor circulante.

II. In stadiile finale (soc ireversibil), cresc dimensiunile patului vascular prin
arteriolodilatatie si distensie capilara extreme, cu intrare masiva a sangelui in
capilare, unde ramane sechestrat. Toate mecanismele fiziopatologice sunt induse
de hipoxie:
1. Instalarea vasoplegiei prin acidoza metabolica.
Hipoxie tisulara  obligativitatea comutarii biochimice pe glicoliza
anaeroba  cresterea productiei de acid lactic  acidoza metabolica 
depasirea capacitatii de tamponare extracelulara  intrarea protonilor in
celula, unde 2 H+ competitioneaza fixarea Ca2+ pe troponina C din celulele
musculare netede vasculare  imposibilitatea realizarii vasoconstrictiei
 paralizie vasculara/vasoplegie  sechestrarea sangelui in capilare.
2. Eliberarea de histamina.
Hipoxie  acidoza metabolica  degranularea mastocitelor  eliberare
masiva de histamina  vasodilatatie  sechestrarea sangelui in capilare.
3. Eliberarea de kinine vasoactive.
In circulatie si in tesuturi exista permanent kininogeni. In conditii de
hipoxie, prin scaderea pHului celular secundara acidozei, se elibereaza
 enzime litice lizozomale, printre care si prekalikreinogen. Sub actiunea
celorlalte proteaze, se transforma in prekalikreina si, apoi, in kalikreina.
Se adauga un mecanism suplimentar: suprafetele endoteliale hipoxice
prezinta leziuni prin care se elibereaza enzime lizozomale care activeaza
factorul XII  F XIIa ataca litic prekalikreinogenul, transformandu-l in
prekalikreina, in paralel cu activarea F XI.
Prin ambele mecanisme se obtin cantitati suficiente de kalikreina care
ataca kininokenii plasmatic si tisular, cu formarea bradikininei 
vasodilatatie si cresterea permeabilitatii capilare.
4. Eliberarea de prostaglandine
Hipoxie tisulara  scade activitatea ciclului Krebs  scade disponibilul
celular de ATP  scade activitatea tuturor ATPazelor, inclusiv a ATPazei
de Ca2+ acumulare citosolica de Ca2+ activarea PLA2  atac litic
asupra fosfolipidelor membranare  formare de acid arahidonic, care
intra in calea ciclooxigenazei CO  formare de prostaglandine si
tromboxani, in special PG A si PG E vasodilatatie si cresterea
permeabilitatii vasculare  cresterea patului vascular.
5. Eliberarea de feritina
Feritina fixeaza fierul in citosolul celulelor si il transporta acolo unde este
necesar, actionand asemnator unui sistem tampon pentru a preveni atat
deficitul, cat si excesul de fier. In conditii normale, se gaseste in cantitati
mari in celulele sistemului reticuloendotelial, mai ales in splina si doar
mici cantitati trec extracelular si pot fi dozate seric.
Hipoxie  creste permeabilitatea membranara  eliberarea de feritina
 scade concentratia intracelulara de fier  creste activitatea NOS, cu
cresterea productiei de oxid nitric  vasodilatatie.
6. Cresterea sintezei si eliberarii de endorfine
SNC descarca in RSPA si endorfine, ca un mecanism de aparare impotriva
stimulilor durerosi. Fenomenul continua si in starea de soc, atangand
maxim in fazele finale. Endorfinele au receptori vasculari prin care induc
vasodilataie (mecanism secundar).
7. Cresterea concentratiei sanguine de endotoxine bacteriene
Hipoxia peretelui intestinal  cresterea permeabilitatii  trec in
circulatia portala germeni G(-) si endotoxine ale acestora  in conditii
normale, ficatul distruge in macrofagele Kupffer structurile non-self din
 circulatia portala. In socul tardiv, ficatul se afla intr-o hipoxie prelungita,
initiata inca din RSPA  endotoxinele sunt deversate in circulatia
sistemica si determina efecte nocive intense:
- Blocheaza activitatea enzimelor ciclului Krebs si stimuleaza enzimele
glicolizei anaerobe  accentuarea acidozei metabolice si a deficitului
de ATP;
- Determina leziuni endoteliale prin actiune directa.

Consecintele mecanismelor 1-6

a. in conditii de hipoxie si acidoza sfincterul precapilar se dilata, in timp ce
sfincterul postcapilar este mai rezistent si ramane partial contractat 
sangele intra masiv in capilare, dar ramane sechestrat prin contractia
sfincterului poscapilar  scade intoarcerea venoasa la inima  scade
umplerea cardiaca  scade debitul cardiac  scad perfuzia coronariana si
cea cerebrala. Cele doua organe „vitale”, protejate pana acum prin
„sacrificarea” celorlalte teritorii, devin disfunctionale.
b. Majoritatea mecanismelor prezentate asociaza si un efect permeabilizant
 extravazarea din capilare a apei si electrolitilor  scadere suplimentara
a volumului circulant eficient si cresterea vascozitatii sangelui capilar 
instalarea fenomenului de „sludge” vascular  accentuarea hipoxiei 
aparitia de leziuni endoteliale extinse  declansarea hemostazei, cu
instalare rapida a CID  blocarea retelei capilare prin trombi de fibrina 
necroza locala si scaderea si mai mare a intoarcerii venoase  hipoxie
cerebrala si coronariana severe.
c. Prezenta trombilor activeaza rapid fibrinoliza, fenomen favorizat si de
instalarea unei hiperplasminemii severe (ficatul hipoxic, devenit
insuficient, nu mai poate sintetiza antiproteaze de tip α2 antiplasmina si
α1 antitripsina, care nu mai pot contracara efectele fibrinolitice ale
plasminei). Concentratiile mari de plasmina induc si coagulopatia de
consum (liza factorilor I, V si VIII liberi in circulatie) si acumulare de
produsi de degradare a fibrinei si fibrinogenului (PDF), care inhiba
coagularea  se instaleaza un sindrom hemoragic sever, letal in
majoritatea situatiilor.
 B. Tulburarile cardiace
Initial, activitatea cardiaca este compensata. Pe masura ce apare
sechestrarea sangelui in capilare, scade intoarcerea venoasa  scade debitul
cardiac  scad perfuzia cerebrala si coronariana.
In socul avansat si in cel tardiv, contractilitatea miocardica scade prin
urmatoarele mecanisme:
- Tesutul pancreatic ischemic elibereaza un grup de peptide, numite
generic MDF (factor depresor miocardic), cu efect direct inotrop
negativ;
- Deficitul de ATP si acidoza metabolica din celulele miocardice
genereaza un lant de efecte: deficitul de ATP scade direct
contractilitatea; sunt afectate toate ATPazele, cu scaderea repolarizarii
fibrei miocardice; protonii intra la tamponare in miocardocit, doi
protoni blocand locusul pentru un ion de Ca2+de pe o troponina C, cu
scaderea severa a contarctilitatii; intrarea protonilor la tamponare in
toate celulele presupune iesirea la schimb a K+, cu hiperpotasemie si
risc de tulburari grave de conducere si de ritm cardiac.
Astfel, in socul ireversibil se instaleaza o insuficienta cardiaca severa, energo-
dinamica.
CONCLUZIE: IN SOCUL HIPOVOLEMIC, TULBURARILE CARDIACE SUNT
SECUNDARE CELOR HEMODINAMICE.

2. SOCUL CARDIOGEN
Presupune tot scaderea pefuziei tisulare, prin scaderea debitului cardiac, dar
nu prin hipovolemie, ci prin afectarea primara a functiei de pompa a inimii.
Etiologie:
1. Socul cardiogen miocardic (cauzele primare sunt legate de celula
miocardica):
- IMA extins (necroza depaseste 40% din masa contractila a ventriculului
stang)
 - Miocardita de diverse cauze (virala, bacteriana, parazitara, autoimuna)
- Cardiomiopatii (hipertrofica, amiloidoza, tezaurismoze)
- Cauze farmacologice (exces de beta blocante, blocante de Ca2+,
antracicline)
- Deprimare intrinseca (acidoza, hipoxie)
- Contuzii/plagi miocardice
2. Socul cardiogen mecanic:
- Stenoze valvulare stranse
- Regurgitari valvulare severe
- Defecte septale sau parietale
- Anevrisme ventriculare (cel mai frecvent post IMA)
3. Tulburari grave de ritm si de conducere:
- Tahicardie, bradicardie, fibrilatie/flutter ventricular, BAV severe
Mecanismele fiziopatologice ale socului cardiogen
Primul eveniment produs de factorii etiologici este scaderea debitului cardiac
 scade volumul sanguin circulant eficient/efectiv  stimulare simpatica
vasculara si cardiaca (fara efect, pentru ca tocmai cordul este cauza
dezechilibrului)  scade suprafata patului vascular  mecanismele decurg
identic celor prezentate la socul hipovolemic.
CONCLUZIE: IN SOCUL CARDIOGEN PRIMELE MODIFICARI SUNT CELE
CARDIACE, IAR CELE VASCULARE SI TISULARE SUNT SECUNDARE ACESTORA.
3. SOCUL OBSTRUCTIV
Se produce atunci cand exista un obstacol major in calea fluxului sanguin.
Cauze:
1. Compresiuni vasculare extrinseci, de exemplu in tumorile mediastinale, in
care vasele mari sunt comprimate de masa tumorala
2. Cresterea presiunii intratoracice: pneumotorax masiv, ventilatie mecanica
cu presiune intratoracica pozitiva
3. Embolia pulmonara masiva (pe trunchiul arterei pulmonare sau arterele
pulmonare dreapta si/sau stanga). In aceste conditii, scade mult volumul
sanguin intrapulmonar  scade major intoarcerea sanguina prin venele
 pulmonare  soc cardiogen de cauza obstructiva. Poate fi embolie
trombotica, grasoasa, gazoasa, tumorala sau cu lichid amniotic.
4. Tamponada cardiaca (hemoragica sau non-hemoragica) exercita efect
obstructiv extern direct asupra cordului, impiedicand contractiile si
umplerea cu sange.
Mecanismul fiziopatologic este identic celui din socul cardiogen.
4. SOCUL DISTRIBUTIV
Apare in mai multe situatii, dar mecanismul initial comun este sechestrarea
sangelui in anumite teritorii, cu instalarea unei scaderi a volumului sanguin
circulant eficient, in timp ce volemia totala este normala. Presupune aceleasi
mecanisme fiziopatologice si stadii ca si socul hipovolemic.
Forme de soc distributiv:
- Socul toxico-septic (prototip)
- Socul anafilactic
- Socul neurogen (spinal), produs prin sectionarea maduvei spinarii.
- Socul farmacologic (indus mai ales de benzodiazepine)
- Socul endocrin ( din hipotiroidia severa si insuficienta de
corticosuprarenala)
Socul toxico-septic este o complicatie grava a infectiilor severe
Etiologie:
- Boli infectioase supraacute induse de suparantigene si mitogene
(tulpini inalt patogene de stafilococ, streptococ, bacil difteric, germeni
G(-));
- Peritonite aparute in perforatii, fistule digestiva sau de cauza
ginecologica);
- Arsuri intinse suprainfectate;
- Interventii chirurgicale sau manevre exploratorii invazive, mai ales pe
tractul urinar;
- Perfuzii cu solutii contaminate.
Mecanisme: germenii incriminati si toxinele acestora exercita o actiune
histotoxica prin inhibarea directa a enzimelor cheie din ciclul Krebs celulele
integreaza aceste blocaje ca si cum nu ar exista suficient oxigen pentru derularea
acestei linii biochimice  creste masiv necesarul de oxigen al tesuturilor, cu
vasodilatatie intensa, chiar daca perfuzia initiala a tesutului este normala.
Se acumuleaza rapid cantitati enorme de acid lactic din glicoliza, cu efect
vasoplegic local si cu sechestrare sanguina. In plus, endotoxinele exercita actiune
lezionala directa asupra endoteliului  declansarea hemostazei  CID.
Mecanismele sunt descrise pe larg la socul hipovolemic.