Una dintre patologiile foarte frecvent intalnite in gastroenterologie si
hepatologie este ciroza hepatica. Daca in trecut, principalele etiologii ale cirozei hepatice erau infectiile virale HVB si HVC, odata cu cresterea profilaxiei prin vaccinare anti hepatita B si progresul in descoperirea noilor tratamente anti hepatica virala C au facut ca aceasta etiologie sa treaca pe locul secund. Recent, din cauza modificarilor in stilul de viata, cu consum crescut de produse procesate, grasimi saturate si glucide rafinate alaturi de sedentarism, pe primul loc in ceea ce priveste etiologiile cirozei hepatice a urcat NAFLD/MAFLD (non-alcoholic fat liver disease/metabolic associated fat liver disease). La nivel global, ciroza de etiologie alcoolica se situeaza pe locul 3, dupa cauza virala. Tutusi, prevalenta cirozei etanolice este cel mai probabil subestimata, din cauza dificultatii de diagnostic datorate stigmei fata de consumul de alcool. Alte cauze de ciroza hepatica sunt: colestaza cronica (colangita biliara primitiva, colangita sclerozanta primitiva, ciroza biliara secundara), hepatitele autoimune, consumul de medicamente hepatotoxice (amiodarona, metotrexat, izoniazida, etc), bolile genetice (hemocromatoza, boala Wilson, deficitul de alfa 1 antitrisina, etc), patologii vasculare (ciroza de cauza cardiaca, sindromul Budd-Chiari, etc.) si ciroza criptogenica (de cauza necunoscuta). Ciroza hepatica este o boala cronica care prezinta multiple complicatii. Acestea au un impact major atat asupra pacientului, cat si asupra sistemului de sanatate prin consumarea multor resurse umane si financiare. Majoritatea complicatiilor sunt datorate hipertensiunii portale care se creeaza odata cu fibroza hepatica si modificarile balantei substantelor vasoactive. Metodele de tratament ale complicatiilor cirozei sunt vaste, de la tratament medicamentos (diuretice, antibiotice, laxative, beta blocante, etc), la cel endoscopic (ligatura varicelor esofagiene), paracenteza (in ascita in tensiune), chirurgical (transplant hepatic, sunt porto-sistemic chirurgical) si chiar efectuarea procedurii inteventionale de montare prin abord transjugular a unui sunt intrahepatic porto-sistemic (TIPS). TIPS este realizat sunt ghidaj radioscopic (+/- ecografic) si presupune implantarea unui stent intre ramura dreapta a venei porte si vena suprahepatica dreapta cu scaderea presiunii portale. Aceasta este o procedura relativ noua cu studii si evidente limitate, motiv pentru care si indicatiile sunt inca limitate. Implantarea TIPS este utilizata asadar in: hemoragia variceala esofagiana sau gastrica care nu poate fi controlata prin metode medicamentose sau endoscopice (sau profilaxia secundara a hemoragiei variceale in unele cazuri), ascita refractara si hidrotoracele refractar; de asemena se mai poate utiliza in gastropatia hipertensiva portala severa, sindromul hepato-renal de tip 1 sau 2, sindromul Budd-Chiari si sindromul hepato-pulmonar. Prin crearea unei cai intre sistemul venos port si cel cav se reduce presiunea de la nivel portal, reducand-o si pe cea din amonte in colateralele acesteia, respectiv din sistemul venos variceal format la nivelul esofagului sau al stomacului. Odata cu scaderea presiunii in varicele esofagiene/gastrice, scade nivelul de sange pierdut prin ruperea peretelui venos care va permite realizarea unei hemostaze complete, ulterior permitand inteventia cu metode endoscopice de profilaxie secundara si cu tratament farmacologic. In cazul pacientilor cu ascita exista 2 moduri de a proceda. In situatii acute cu ascita sub tensiune se recomanda realizarea unei paracenteze evacuatorii pentru evitarea aparitiei sindromului de compartiment abdominal si ameliorarea simtomatologiei. In rest, tratamentul medicamentos cu diuretice este de electie si aici vorbim in primul rand despre diureticele care inhiba sistemul renina-angiotensina-aldosteron (ex: spironolactona) si apoi mentinerea echilibrului potasiului si facilitarea diurezei cu diuretice de ansa (ex: Furosemid). Totusi, anumiti pacienti sunt rezistenti inclusiv la doze mari de diuretice, motiv pentru care sunt necesare metode alternative. Prin scaderea presiunii portale prin implantarea TIPS se reduce astfel gradul de refacere al ascitei. In cazul hidrotoracelui refractar vorbim despre acelasi mecanism si aceeasi abordare. In ceea ce priveste contraindicatiile implantarii TIPS acestea se impart in absolute si relative. Cele absolute includ: insuficienta hepatica severa, encefalopatia portala severa, ficatul polichistic, obstructia biliara, insuficienta cardiaca cu afectare predominant dreapta, hipertensiunea pulmonara severa si sepsisul sau bacteriemia. Cele relative include: tumori hepatice localizate preponderant central sau pe traiectul de implantare a stentului, obstructia tuturor venelor suprahepatice sau tromboza semnificativa a venei porte, coagulopatii severe care nu pot fi corectate sau trombocitopenii si hipertensiunea pulmonara moderata. Complicatiile procedurii se impart si ele in 2 tipuri: complicatii imediate si tardive. Complicatiile imediate pot viza diferite parti afectate precum complicatiile: arteriale, de tip encefalopat, hepatice, ale arborelui biliar si cele legate de stent. Post implantare TIPS pot aparea hematoame sau hemoragii intrahepatice/subcapsulare sau chiar hemoragii intraabdominale. Totodata una dintre complicatiile cele mai de temut este aparitia encefalopatiei datorata intrarii produsilor de metabolism (preponderant al proteinelor) in circulatia sistemica cu efect toxic asupra creierului. Aparitia insuficientei hepatice este una dintre cele mai de temut complicatii si prognosticul este infaust (realizata prin grade diferite de ischemie prin aparitia unui flux portal redus sau chiar inversat, obstructiei unei coletarale portale sau a unei vene sau artere hepatice prin efectul de compresiune al stentului); tocmai de aceea este foarte importanta selectia pacientilor si personalizarea tipului de abordare intervantionala, astfel incat in cazul unor pacienti (ex: scor Child>10 sau MELD >14) sa nu se reduca gradientul porto-sistemic la mai putin de 5 mmHg. Complicatiile arborelui biliar vizeaza 2 tipuri de manifestari: crearea unei comunicari bilio-venoase si aparitia compresiunii cailor biliare cu staza consecutiva. Fistula bilio-venoasa poate duce la manifestari severe cu hiperbilirubinemie, anemie, insuficienta multipla de organ, ocluzia TIPS sau chiar sepsis. Totusi, odata cu dezvoltarea stenturilor acoperite a avut loc o scadere a aparitiei acestei complicatii.
Bibliografie:
1. Cheemerla S, Balakrishnan M. Global Epidemiology of Chronic Liver
Disease. Clinical Liver Disease. 2021;17: 365-370 2. Gonzalez-Chagolla A, Olivas-Martinez A, Ruiz-Manriquez J, et al. Cirrhosis etiology trends in developing countries: Transition from infectious to metabolic conditions. Report from a multicentric cohort in central Mexico. The Lancet Regional Health – Americas. 2022;7: 100151 3. Trifan A, Gheorghe C, Dumitrascu D, et al. Gatroenterologie si hepatologie. Editura mediacala. Bucuresti. 2018; 653-673. 4. Copelan A, Kapoor B, Sands M. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: indications, contraindications, and patient work-up. Semin Intervent Radiol. 2014 Sep;31(3):235-42 5. Suhocki PV, Lungren MP, Kapoor B, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt complications: prevention and management. Semin Intervent Radiol. 2015 Jun;32(2):123-32.