RECTOCOLITA

ULCERO-HEMORAGICA

DEFINITIE
Rectocolita ulcero-hemoragic (RUH, colita
ulceroas, colita ulcerativ) este o afeciune
inflamatorie cu etiologie necunoscut ce
afecteaz rectul i poriuni variabile din
colon.

ISTORIC
1859 Samuel Wilks diferentiere de
dizenteria bacilara, leziunile din intoxicatia cu
mercur, inflamatia difterica)
1909 Hawkins prima descriere amanuntita
(prezenta hemoragiilor oculte)
1909 London Teaching Hospital studiu pe
300 de cazuri diagnosticate incepand din 1888
dezbateri reluate in cadrul Societatii Regale de
Medicina din Londra
Sir Arthur Hurst prima descriere completa a
bolii (inclusiv aspectele sigmoidoscopice)

EPIDEMIOLOGIE
Zonele cele mai afectate: UK, SUA, Nordul Europei
i Australia incidena este de 3-15 cazuri noi la
100 000/an prevalen de 40-100 cazuri/100 000
Regiunile mai puin afectate: Asia, Japonia i
America de Sud.
Stabilitate a incidenei ntre anii 1950-1980, (spre
deosebire de b. Crohn care a crescut ca inciden n
aceeai perioad)
n Sudul Europei incidena bolii nu este cu mult
diferit de cea din Nord.

EPIDEMIOLOGIE

VARSTA SI SEXUL

La orice vrst
Maximum ntre 20-40 de ani, cu un
alt vrf de inciden la 55-60 ani
Mai frecvent la femei / barbai
(1,5/1)

EPIDEMIOLOGIE

VARIATII ETNICE

SUA cea mai afectata etnie = EVREII

(Baltimore: incidenta la evrei =13/100000,
comparativ cu 3,8/100000 la restul
populaiei albe)
Israel incidena mai mare la evreii
Ashkenazi, comparativ cu Sefarzii
Incidenta foarte redus la rasa neagr

EPIDEMIOLOGIE
DIFERENTE RURAL-URBAN

NU

EPIDEMIOLOGIE

FACTORI SOCIO-ECONOMICI

S-a constatat o inciden uor

crescut a RUH n SUA i Danemarca
la persoanele foarte bine salarizate
i la cei cu un nalt grad de educaie.

GENETICA
Agregare familial 15-40% din cazuri

Locusul MHC de pe cr. 6p genele ce codeaz moleculele de

histocompatibilitate HLA de Clasa I i II, implicate n susceptib. la RUH
RUH pare a fi corelat cu alelele HLA de Clasa II la unele populaii,
alelele DRB1*1502 se asociaz pozitiv cu RUH, n timp ce alelele HLADR4
i DR6 sunt asociate negativ
O scdere a frecvenei alelelor DRB1*0103 este asociat cu o RUH
extensiv i sever ce va necesita la un moment dat colectomia.
O alt asociere cu RUH o prezint familia genelor intelerleukinei-1 de pe
cromozomul 2q13.
Implicarea multidrug resistance gene (MDR1) de pe zona de link a
cromozomului 7.
Implicare genetic clar n apariia manifestrilor extraintestinale ale
bolii asocierea dintre fenotipul HLAB27 i apariia spondilitei
anchilozante i a sacro-ileitei la pacienii cu RUH

ETIOLOGIE

ETIOLOGIE

INFECTIILE

Bacterii: E. Coli,
Clostridium difficile
Antibiotice
dezechilibrarea florei
saprofite
Virusuri:
citomegalovirus

ETIOLOGIE

ALERGIILE ALIMENTARE

1942 Andersen rolul laptelui

Deficitul de lactaza are aun rol
favorizant
Circa 20% din pacienti necesita o
dieta fara lapte

ETIOLOGIE

FACTORII DE MEDIU

Fumatul rol protector ?

Contraceptivele orale rol favorizant?
Apendicectomia rol protector ?

ETIOLOGIE

FACTORI IMUNITARI

IgG1 i IgG3
Boala autoimuna asocieri cu: tiroidite,
diabet, anemie pernicioas
Autoanticorpii ECACs epithelial cellassociated components (specifici RUH)
Autoanticorpii p-ANCA (60-85% din
cazurile de RUH)
citotoxicitate la nivelul epiteliului colonic

ETIOLOGIE

ALTE TEORII

Factori neuro-musculari si vasculari:

acetilcolina, neostigmina
Teoria psiho-somatica Drossman
Roediger deficit energetic la nivelul
mucoasei colonice
Cresterea activitatii prostaglandinsintetazei

ANATOMIE
PATOLOGICA
Aproximativ 20% din pacieni au
interesare colic total
30-40% prezint leziuni extinse
dincolo de sigmoid dar fr a prinde
ntreg colonul
40-50% au doar afectare rectal sau
rectosigmoidian

ANATOMIE
PATOLOGICA
inflamaia uoar - mucoasa este hiperemic, edemaiat
cu zone granulare
boala mai sever - mucoasa devine intens hemoragic, i
cu mici ulceraii care se pot extinde att n suprafa,
ct i n profunzime spre lamina propria. Ulceraiile pot
fi liniare orientate n sensul teniilor.
stadii avansate pseudopolipi la nivelul colonului
perioadele de remisiune - mucoasa normal
dup atacuri recurente succesive timp de mai muli ani
mucoasa atrofic i friabil + fibroz la nivelul stratului
muscular scurtarea segmentului respectiv
forme severe dilatatie acuta perforatie

ANATOMIE
PATOLOGICA

ANATOMIE PATOLOGICA

TABLOU CLINIC
MANIFESTARI DIGESTIVE
SIMPTOME

Diaree 79%
Dureri abdominale 71%
Rectoragie 55%
Scdere ponderal 18%
Tenesme 16%
Alte: febr,inapeten,
grea, vrsturi

TABLOU CLINIC
SEMNE

Tahicardie
Distensie abdominal
Anemie
Edeme
Semne de deshidratare
Leziuni anale
Semnele extradigestive ale bolii

TABLOU CLINIC
MANIFESTARI
EXTRADIGESTIVE

TABLOU CLINIC

MANIFESTARI EXTRADIGESTIVE
CUTANATE

Eritem nodos
Piodermita gangrenoasa
Sindrom Sweet
Rash-uri

TABLOU CLINIC

MANIFESTARI EXTRADIGESTIVE
CUTANATE

TABLOU CLINIC

MANIFESTARI EXTRADIGESTIVE
BUCALE

Ulcer aftos
Stomatite angulare

TABLOU CLINIC

MANIFESTARI EXTRADIGESTIVE
OCULARE

Episclerite
Uveite
Conjunctivite

TABLOU CLINIC

MANIFESTARI EXTRADIGESTIVE
ARTICULARE

Artrite acute - apar la circa 5-10% din pacienii cu RUH.

Articulaiile mari sunt interesate asimetric, iar
manifestrile dispar odat cu remisiunea colitei. Prinderea
articulaiilor mici este posibil la 5% din pacieni, este
simetric i necorelat cu stadiul bolii, nu las sechele i
sunt seronegative
Sacroileita - este semnalat la 12-15% dintre pacieni;
acetia sunt HLA-B27 negativi, iar afeciunea nu are
potenial evolutiv spre anchiloz
Spondilita anchilozanta - afecteaz 1-2% dintre pacieni,
din care circa 60% prezint fenotipul HLA-B27. Odat
aprut, boala are potenial evolutiv propriu, independent de
RUH

TABLOU CLINIC

ALTE MANIFESTARI EXTRADIGESTIVE

Ficatul este interesat n special sub

forma colangitei scleroase primare,
mai ales la pacienii cu haplotipul
HLA-DR3 i B8
Tromboembolismul

Colangita sclerozanta

CRITERII DE SEVERITATE
CRITERII CLINICE

FORMA USOAR

FORMA MODERAT

FORMA SEVER

mai puin de 4 scaune/zi

cu/fr rectoragie
fr afectare sistemic
VSH normal
mai mult de 4 scaune/zi
interesare sistemic minim

peste 6 scaune/zi
rectoragie
afectare sistemic evident: febr,
tahicardie, anemie
VSH peste 30

CRITERII DE SEVERITATE

CRITERII DE SEVERITATE
CRITERII SIGMOIDOSCOPICE

Mucoasa normal

Pierderea desenului vascular

Mucoas granular, nefriabil

Friabilitate la raclaj

Ulceraii, hemoragii spontane

CRITERII DE SEVERITATE
CRITERII HISTOLOGICE

INFLAMAIE
NESEMNIFICATIV

INFLAMAIE
UOAR/MODERAT

INFLAMAIE SEVER

Modificri arhitecturale de boal cronic i

mici focare de limfocite fr inflamaie
acut, abcese criptice sau distrucii
epiteliale
Edem, vascularit, creterea numrului
celulelor de inflamaie acut i cronic dar
cu epiteliu intact
Infiltrat celular inflamator masiv, abcese
criptice, ulceraii epiteliale, exudat
purulent

DIAGNOSTIC POZITIV

EXAMENUL SCAUNULUI

culturi pentru a exclude infeciile cu:

Salmonella spp, Shigella spp,
Campylobacter spp, Clostridium difficile,
Yersinia spp, Cytomegalovirus,
Mycobacterium avium, Chlamydia i E. coli
O157:H7
Calprotectina
Lactoferina

DIAGNOSTIC POZITIV

SIGMOIDOSCOPIA, COLONOSCOPIA,
CAPSULA ENDOSCOPICA

DIAGNOSTIC POZITIV

EXAMENUL RADIOLOGIC

RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA

marginea colonului (interfaa dintre
mucoasa colic i gazul din lumen) este
edemaiat i neregulat;
ngroarea peretelui colic;
semne prognostice: distensia intestinului
subire i dilataia colonului;

DIAGNOSTIC POZITIV

EXAMENUL RADIOLOGIC

CLISMA BARITATA CU SIMPLU CONTRAST

La pacienii la care se
suspecteaz
aceast
boal, se poate efectua
examenul baritat cu
simplu contrast, dar
explorarea
este
contraindicat n caz
de colon dilatat.

DIAGNOSTIC POZITIV

EXAMENUL RADIOLOGIC

CLISMA BARITATA CU DUBLU

CONTRAST
Insuflarea aerului efectueaza cu blndee
i se oprete cnd pacientul acuz durere
Se evideniaz modificrile mucoasei,
ulceraiile profunde, pierderea
haustraiilor, scurtarea colonului, polipi sau
tumori maligne

DIAGNOSTIC POZITIV

EXAMENUL RADIOLOGIC

DIAGNOSTIC POZITIV

EXAMENUL RADIOLOGIC

DIAGNOSTIC POZITIV

BIOPSIA

Biopsia se preleveaz obligatoriu la prima

explorare endoscopic, dar este indicat s se
repete i cu ocazia explorrilor ulterioare.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Boala Crohn
Colita ischemica
Colita colagenica
Colita microscopica (limfocitica)
Colite infectioase
Colita pseudomembranoasa
Colita amoebiana
Proctita gonococica

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
RUH

BOALA CROHN

DISTRIBUIE

Inflamaie
difuz
pornete de la rect

INFLAMAIE

Focal i asimetric; pietre

Difuz,
cu
mucoas
de
pavaj;
aspectul
granular, friabil
granular i friabil mai
puin ntlnit
Mici ulceraii ntr-o mucoas
aftoide,
ulceraii
difuz
inflamat
sau Ulcere
liniare, serpiginoase
ulcere adnci n formele
severe

ULCERAII

LUMENUL COLIC

ce Rect indemn, frecvent leziuni

sincrone separate

Stenozele sunt foarte rare

Stenoze frecvente

COMPLICATII
LEZIUNI PERIANALE. Uneori pacienii cu RUH prezint
fisuri anale, abcese perianale, hemoroizi dar apariia i
evoluia acestora sunt mai degrab caracteristice bolii
Crohn. n cazul fisurilor, tratamentul afeciunii rectale
conduce la vindecarea acestora fr a fi necesar o
intervenie chirurgical.
HEMORAGIA MASIVA. Apariia acesteia este corelat cu
un atac foarte sever al bolii. De obicei hemoragia se oprete
dup transfuzii i tratamentul corect al bolii. Totui dac
sunt necesare 6-8 uniti de snge n primele 24-48 de ore
i pacientul nc sngereaz, se impune colectomia de
urgen

COMPLICATII
PERFORATIA. Este cea mai
periculoas complicaie, iar semnele
de peritonit pot fi mascate mai ales
dac pacientul a primit corticoizi.
Dup o prealabil reechilibrare se
intervine chirurgical, dar
mortalitatea postoperatorie este
ridicat

COMPLICATII
DILATATIA ACUTA

o cretere a diametrului colonului 6 cm, cu pierderea

haustraiilor.
5% din atacurile severe
poate fi declanat de hipopotasemie sau de administrarea de
opiacee.
Tratamentul medical:
reechilibrare hidroelectrolitica
corectarea hipopotasemiei rezolv complicaia n 50% din
cazuri.
Dac starea general se agraveaz, precum i n prezena
semnelor de peritonit se impune colectomia.

COMPLICATII
STENOZELE
sunt rare
trebuie exclus cancerul prin biopsii repetate

COMPLICATII
PSEUDOPOLIPII
polipi inflamatori
aprui prin dezvoltarea exuberant a
esutului de granulaie.
De regul au dimensiuni de pn la 1,5 cm i
pot fi filiformi sau sesili.
Nu reprezint stri precanceroase i pot
regresa.

COMPLICATII

CANCERUL

Riscul de cancer colo-rectal al pacienilor cu RUH

a fost observat nc din 1930
incidena este mai mare dup 10 ani de evoluie a
bolii.
Dup 20 de ani de evoluie riscul de cancer = 7,2%
Dup 30 de ani = 16,5%.
Dac debutul bolii a fost n copilrie, riscul este
mult mai mare comparativ cu debutul la vrsta
adult.

COMPLICATII

CANCERUL

Program de urmrire, ce vizeaz depistarea precoce a displaziei

i implicit a apariiei cancerului.
Gyde clasific displazia n urmtoarele grade: negativ;
nedefinit; definit; de grad redus; de grad nalt.
Dup 8-10 ani de evoluie, pacienii trebuie supui urmririi
colonoscopice cu multiple biopsii din 10 n 10 cm i din zonele
suspecte. Dac nu s-a evideniat displazie, colonoscopia trebuie
repetat la un interval de 1-3 ani.
Depistarea displaziei de grad nalt impune proctocolectomia
profilactic.
n caz de displazie de grad redus, se repet colonoscopia cu
multiple biopsii la cel puin 3 luni. Dac se reconfirm displazia
uoar, se repet colonoscopia la 6 luni, pn cnd displazia
dispare sau devine de grad nalt.

TRATAMENT MEDICAL

Masuri generale
Corticoizi
Derivati de sulfsalazina
Imunosupresoare: Azatioprina,
Ciclosporina, 6-Mercaptopurina

TRATAMENT
MEDICAL

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
INDICATII DE URGENTA

COLITA FULMINANTA
debut brusc, peste 10 scaune
diareice/zi cu rectoragie, durere
abdominal, deshidratare i anemie
tahicardie, febr, leucocitoz i
hipoalbuminemie
MEGACOLONUL TOXIC
HEMORAGIA MASIVA

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

CHIRURGIE ELECTIVA

SIMPTOME INTRATABILE
DISPLAZIE / CANCER

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

PLANIFICAREA INTERVENTIEI

proctocolectomia total cu ileostomie

terminal tip Brooke
proctocolectomia total cu rezervor ileal
proctocolectomia total cu anastomoz
ileo-anal - n caz de: contraindicaie a
unei stomii (hipertensiune portal, ascit)
refuzul ileostomiei !!!!!

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

PLANIFICAREA INTERVENTIEI

IN URGENTA
etapa I colectomie total cu ileostomie terminal
i nchiderea bontului rectal; postoperator
reechilibrare i terapie imunosupresoare, se
ateapt mbuntirea strii pacientului;
etapa II proctectomie cu ileostomie terminal sau
rezervor ileal cu ileostomie de descrcare;
etapa III nchiderea ileostomiei de descrcare.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

REZERVORUL ILEAL IN
J (ILEAL J POUCH)

ILEAL J POUCH

ILEAL J POUCH

ILEAL J POUCH

Se apropie ultimii 25-40 cm de ileon pentru a realiza o

bucl de 12-20 cm

Realizarea rezervorului cu pensa GIA

Dup mucosectomia rectal se practic o burs la

nivelul canalului anal i una n jurul breei de la
apexul rezervorului. Se strng bursele dup
introducerea pensei EEA

Fixarea rezervorului cu fire separate la musculara rectal,

aspectul anastomozei i realizarea ileostomiei de descrcare

ILEOSTOMIA TERMINALA
BROOKE

PROCTOCOLECTOMIA
LAPAROSCOPICA

Muziek: R.Clayderman

Wild water