4

MOTIVAŢIE

„Sănătatea este o comoară pe care puţini ştiu să o

preţuiască, deşi aproape toţi se nasc cu ea”
Hipocrate

Am optat pentru alegerea acestei teme deoarece în jur de 30% din populaţia României este
afectată de varice, iar 60% dintre aceste cazuri sunt reprezentate de femei.
Boala varicoasă reprezintă un proces lent pe parcursul căruia peretele venos este afectat, iar
în timp acesta se extinde şi către ţesuturile din jur şi, pe lângă faptul că sunt inestetice, varicele sunt
însoţite frecvent de durere, în cazurile mai grave apărând inflamaţii ale picioarelor.
Varicele pot apărea la orice vârstă, dar în general frecvenţa maximă de apariţie la femei este
în jurul vârstei de 30 de ani, în timp ce la bărbaţi frecvenţa apariţiei creşte după 40 de ani.
Pe parcursul anilor s-au descoperit mai multe tratamente împotriva varicelor, inclusiv cele
chirurgicale, dar nici un tratament nu poate preveni apariţia de noi varice şi nici o soluţie nu este
definitivă.
Statul în picioare, cât mai puţin posibil, 10 minute pe zi cu picioarele în piscină, evitarea
ciorapilor scurţi sau a şosetelor cu elastic şi gimnastica aerobică, sunt factori care pot stopa sau
amâna această boală.
 5
PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I. PREZENTAREA BOLII

1.1. Prezentarea bolii

Boala varicoasă (sau varicele) constituie o afecţiune relativ frecventă, caracterizată prin
dilatarea, alungirea şi crearea unui desen sinuos, neregulat, al venelor.
Varicele pot să apară oriunde există sistem venos. Cele mai des întâlnite sunt varicele
membrelor inferioare. Sunt totuşi destul de frecvente varicele pelvine, varicele venelor cordonului
spermatic (varicocelul), varicele din regiunea anorectală, varicele esofagiene etc.
Varicele sunt nişte dilataţii permanente ale unei vene, în special acelea ale membrelor
inferioare: coapse şi gambe. Sunt de culoare albăstruie. În cazurile severe, varicele se pot rupe, sau
pot da naştere la leziuni ulcerate, deschise, la suprafaţa pielii. Spargerile de vase sunt nişte dilataţii
permanente ale unui vas superficial (vinişoare).
Mult mai subţiri decât varicele, aceste spargeri de vase sunt de acelaşi tip ca şi cuperoza la
nivelul fetei. Cel mai adesea sunt de culoare roşie.
Cauzele varicelor nu sunt complet înţelese:
- disfuncţie valvulară
- sindrom posttrombotic (rezultat al unei tromboflebite profunde).
În unele cazuri, absenţa sau slăbirea valvelor venoase care previn scurgerea retrogradă a
sângelui în sens gravitaţional, pot duce la o proastă circulaţie venoasă. În alte cazuri este vorba de
slăbirea pereţilor venoşi.
Mai rar varicele sunt consecinţa unor boli ca flebita sau a unor anomalii congenitale ale
venelor. Femeile suferă de acest gen de probleme circulatorii mult mai frecvent decât bărbaţii
(afecţiunea este de 2 ori mai frecventă la femei). Boala atinge între 15 şi 20% din populaţia adultă.
Varicele care apar în cursul unei sarcini dispar după naştere la majoritatea femeilor (cu
excepţia varicelor dureroase).
Bolile venoase varicoase sunt în general progresive şi nu pot fi prevenite complet. Cu toate
acestea, s-a constatat ca următoarele pot fi benefice procesului de prevenire al varicelor:
- menţinerea unei greutăţi corporale în limite normale
- exerciţiul fizic regulat
 6
1.2. Etiologia bolii varicoase

Elementul esenţial etiologic îl constituie staza circulatorie venoasă. Ori de câte ori pe
traiectul unor trunchiuri venoase apare o stază sau o defecţiune în circulaţia de întoarcere a sângelui,
retrograd de această zonă apar varicele. Aşa apar varicele membrelor inferioare consecutive unei
flebite sau unei compresiuni pe trunchiul venos iliac, sau pe venele profunde ale membrului pelvin;
aşa apar varicele esofagiene în cazul cirozei hepatice, care, creând o stază în vena portă, determină
formarea de varice pe tot sistemul venos care drenează sângele pe această cale.
Sunt şi o serie de alţi factori de natură hormonală sau constitutiv-ereditară care pot determina
apariţia varicelor. Mai multe teorii încearcă să explice modul în care acţionează aceşti factori pentru
a determina apariţia varicelor. Dintre acestea se incriminează o slăbire primitivă a peretelui venos,
determinată de o slăbire congenitală a ţesutului conjunctiv şi o atonie generală a musculaturii
venelor (şi aşa destul de slabă). La baza acestor dereglări ar sta cauze hormonale ereditare. La
crearea varicelor participă şi aplazia sau hipoplazia valvulelor venoase. Aceste valvule, nefiind
dezvoltate suficient, nu-şi pot îndeplini rolul de a se opune căderii sângelui în vene. Dacă apar
tulburări funcţionale de această natură în venele comunicante (venele care fac legătura dintre venele
profunde şi cele superficiale), atunci sângele din venele profunde poate să se deplaseze retrograd în
venele superficiale, determinând varice. La deplasarea înceată a sângelui şi deci la crearea stazei ce
determină varicele participă şi starea de troficitate redusă a musculaturii membrelor inferioare, care
contribuie în mod normal la împingerea de la periferie spre centru a sângelui. Aceste teorii sunt
foarte valabile pentru varicele membrelor inferioare.
În afara factorilor proprii de natură hormonală, consecutiv-ereditară, un rol mare îl joacă şi
profesia. Când această profesie favorizează o stază în anumite teritorii venoase, atunci pot să apară
varice prin mecanismul explicat mai sus. Printre profesiile la care se întâlnesc mai des varice cităm
pe acelea în care lucrătorii respectivi sunt obligaţi să stea mult în picioare: chelneri, frizeri, bucătari,
angajaţii din comerţ etc. Se întâlnesc varice frecvent la sportivii de performanţă, mai ales la cei ce au
practicat sporturi care obligă la mari eforturi musculare abdominale în poziţie verticală: lupte,
haltere etc. şi deci o presiune abdominală mare, care duce la stază în vena cavă inferioară, ceea ce se
repercutează retrograd asupra venelor membrelor pelvine.
Femeile fac mai frecvent varice decât bărbaţii. De asemenea, femeile care au născut un
număr mai mare de copii au varice mai des decât acelea care n-au născut. Un factor determinant pare
să fie şi compresiunea care se produce pe venele gambei la cei care obişnuiesc să ţină un membru
inferior peste celălalt, în timp ce stau pe scaun.
 7

1.3. Simptomatologia bolii varicoase

Simptome:
- disconfort, senzaţia de tensiune în membrele inferioare, edem, în fazele avansate
insuficienţă venoasă cronică (50 %), hiperpigmentaţie, eczeme, sângerări, ulcer varicos,
hiperpigmentaţie, ulcer varicos.
Trebuie evitate sursele de căldură:
- băile şi duşurile prea calde;
- expunerile prelungite la soare;
- sauna, în special la persoanele cu tendinţa de dezvoltare a varicelor;
- activităţile sedentare prelungite (în picioare sau şezând).
Înainte de orice tratament, este necesar un examen clinic pentru detectarea varicelor şi a
spargerilor de vase şi pentru a le diferenţia pe unele de celelalte.
Un medic de specialitate va face un examen complet. Aproape toate tipurile de varice pot fi
tratate şi, de regulă, şedinţele de tratament nu sunt dureroase. Acestea nu reapar, însă există
posibilitatea ca noi leziuni să apară şi, prin urmare, se impune o vizita medicală o dată sau de două
ori pe an.
Chirurgia tratează prin metoda "stripping" varicele şi venele safene (care apar în regiunea
picioarelor), interne sau externe. Pot rămâne uşoare iritaţii Cheine-Stokes, cicatrici la nivelul
gleznei, în regiunea inghinală sau a genunchilor.
Pentru aceste operatii este necesară spitalizarea şi anestezia generală. După interventia
chirurgicală, se recomandă purtarea ciorapilor colanţi medicinali pe o perioadă de una sau două luni.
Flebectomia permite înlaturarea venelor cu anestezie locală. Se practică nişte incizii foarte
mici şi cu ajutorul unor croşete se trag venele. Acest tratament nu se practică pe venele safene.
 8

1.4. Fiziopatologie şi stadializare

Factorul care determină şi întreţine toate tulburările hemodinamice din varice, este
insuficienţa valvulară ostială. Aceste tulburări se accentuează progresiv şi se agravează reciproc;
refluxul venos ortostatic care este asociat cu hipertensiune venoasă ortostatică, dilatarea şi
avalvularea axială şi ostială, staza venoasă.
Valvulele axiale ajung să fie incompetente datorită dilatării venoase cilindrice excesive,
astfel încât sângele refluat recade până la prima comunicantă, unde se drenează în venele profunde.
Supraîncărcarea circulaţiei venoase profunde la nivelul comunicantei de drenaj este dată de
avalvularea ostială iniţială şi avalvularea axială superficială, care fac ca o anumită cantitate de sânge
să fie scurtcircuitată.
Refluxul venos ortostatic se va accentua datorită intrării în acţiune a pompei musculo-
venoase care creşte aspiraţia sângelui ce este dată de comunicanta de drenaj, prin accelerarea
circulaţiei venoase profunde.
Dilatarea excesivă şi insuficienţa valvulei ostiale din joncţiunea cu venele profunde este dată
dacă comunicanta de drenaj este suprasolicitată, fiind obligată să şunteze în profunzime o cantitate
de sânge mai mare decât capacitatea sa de funcţională. În timpul mersului, circulaţia prin
comunicanta insuficientă se face în dublu sens, reglată numai de variaţiile fazice ale gradientului de
presiune, consecutive succesiunii de diastole musculare şi sistole.

Stadii ale bolii varicoase:

► Stadiul I. (fig. 4)
- faza de debut a bolii varicoase.
Hemodinamic se află o insuficienţă valvulară ostială la crosă, cu reflux ortostatic moderat.
Sistemul superficial încărcat cu o anumită cantitate de sânge, este drenată la prima sau la a
doua comunicantă în sistemul profund.
Datorita supraîncărcării, vena se dilată, se alungeşte, amortizând astfel ceva din
hiperpresiunea ortostatică. Sistemul profund este continent şi compensează perfect tulburările
hemodinamice, cu toate că este supraîncărcat cu cantitatea de sânge scurtcircuitată şi refluată.
 9

Fig. 4 - Varice simple stadiul I (fiziopatologie).

Avalvulare
Dilatare

Reflux ortostatic Hiperpresiune venoasă

HEMODINAMIC

1. Insuficienţă valvulară ostială

2. Reflux cu şuntare moderată
3. Dilatare superficială cu avalvulare axială limitată
4.Hiperpresiune ortostatică superficială în segmentul interesat
 10
CLINIC
Varice simple cu dilatări şi sinuozităţi
● Manometric (prin puncţia venei dilatate): hiperpresiune ortostatică parţial reductibilă la
mers.
● Clinic: varice simple (dilataţie cilindrica a venei superficiale, uneori cu alungirea şi
sinuozitatea venei)
► Stadiul II. (fig. 5)
Refluxul ortostatic, printr-un mecanism de cerc vicios, determina dilatarea venei safene şi
avalvularea sa ostială şi axială la nivelul comunicantelor dilatate, ce accentuează refluxul.

Fig. 5. Varice cu pachete varicoase stadiul II.

HEMODINAMIC
Zone de reflux multiple +2-3 comunicante insuficiente
Refluxul şi şuntarea cresc (peste 20%)
Avalvulare axială mai întinsă (coapsa + 1/3 superioară a gambei)
Dilataţii sacciforme cu stază pe afluenţi şi reţeaua dermică
Hiperpresiune venoasă ortostatică parţial reductibilă la mers.
 11
CLINIC
Varice cu pachete şi lacuri venoase.
O parte din sânge este împins spre colaterale şi reţeaua venoasă din derm şi spre periferie,
pentru a degaja sistemul superficial, unde este depozitat, apare staza şi pachetele varicoase.
Clinic, pot apărea tulburări funcţionale reduse (senzaţie de oboseală în ortostatism, greutate,
tensiune în gambă).
Obiectiv se găsesc dilataţii venoase sacciforme în pachete sau izolate, care sunt sistematizate
în unul din teritoriile safene şi situate pe afluenţii trunchiului principal, care sunt depresibile,
nedureroase, dispar la declivitate şi reapar aproape instantaneu la ortostatism (fig.6) fiind acoperite
de tegumente normale sau atrofice.
► Stadiul III. (fig. 6)
Reprezintă stadiul decompensării microcirculaţiei cutanate şi apariţia tulburărilor trofice.

Fig. 6. Varice cu tulburări trofice

HEMODINAMIC
Zone de reflux multiple extinse la 1/3 inferioară a gambei
Reflux de şuntare masivă
Avalvulare axială totală a safenei cu pachete varicoase reduse
evolutie precoce spre tulburări trofice
b) cu pachete varicoase multiple
 12
evoluţie tardivă spre tulburări trofice
Hipertensiune venoasă ortostatică de grad mare
Decompensarea microcirculaţiei prin creşterea presiunii hidrostatice în capilarul venos
Tulburări trofice.
CLINIC
Varice cu pachete şi tulburări trofice cutanate.
În acest stadiu se găsesc zonele de reflux distale, la gambă şi avalvularea axială superficială
întinsă până la treimea inferioară a gambei. În regiunea supramaleolară, loc de elecţie al leziunilor
trofice, supraîncărcarea accentuată a sistemului superficial se repercutează până în sectorul capilar.
La mulţi bolnavi întâlnim pachete şi numeroase lacuri venoase, de aspect monstruos cu stază
venoasă marcată. Mai puţini bolnavi, au refluxul ostial rapid care determina prin crosa venei safene
interne o avalvulare axială totală, de la crosa la maleola internă, atunci când pachetele varicoase sunt
reduse sau lipsesc, ca şi sinuozitatea venei – cele două mecanisme de armonizare a hipertensiunii.
Evoluţia spre tulburările trofice este rapidă, argumentând astfel rolul protector al stazei venoase din
pachete.
Microcirculaţia cutanată dereglată este caracteristică stadiului datorită creşterii presiunii
hidrostatice la nivelul capilarului venos, consecinţa supraîncărcării circulaţiei şi a hipertensiunii
venoase ortostatice. Apariţia flebedemului, are loc prin inversarea gradului de presiune, ce
determină un dezechilibru între resorbţie şi filtrare, predominând filtrarea, şi trecerea lichidului din
vas în interstiţiu. Prin contracţiile muşchilor din timpul zilei, presiunea venoasă scade considerabil.
Această scădere este mică pentru bolnavii cu varice, astfel creşte cantitatea de fluid interstiţial
(edem).
Limfaticele cutanate reprezintă singura cale de reîntoarcere a lichidului tisular în condiţiile
hipertensiunii capilare, fiind activate de creşterea presiunii din interstiţiu. Capacitatea lor nu face
altceva decât să încetinească ritmul de instalare a edemului, ce apare numai vesperal. Datorită
lichidului de edem cu concentraţie proteică ridicată are loc scăderea resorbţiei lichidului în vase,
accentuând edemul, astfel fibroblaştii proliferaţi duc la apariţia celulei scleroase.
Insuficienţa limfatică ce este accentuată de infecţie şi de celulita scleroasă, evoluează spre
limfedem secundar.
După o anumită perioada (doi ani) de evoluţie, pielea se hiperpigmentează, se eczematizează
sau se ulcerează (fig.8), datorita dermatitei de stază.
 13
Deschiderea anastomozelor arterio-venoase este consecinţa hiperpresiunii venulare şi a
interferării patului capilar în procesul de celulită seroasă, accentuând anoxia prin scurcircuitarea
capilarelor nutritive.
▪ Localizarea leziunilor trofice este la nivelul supramaleolei (în special cea internă) datorită
frecvenţei mari a varicelor în teritoriul safenei interne.
▪ Clinic, edemul şi tulburările trofice cutanate domină acest stadiu.
Tulburările funcţionale sunt accentuate şi constau în:
- crampe musculare,
- oboseală la ortostatism prelungit,
- uneori, prurit cutanat şi hiperhidroză.
La examenul clinic, descoperim dilataţii varicoase, edem şi leziuni trofice. Pachetele
varicoase sunt extinse, gigantice, alimentate de numeroase zone de reflux, sistematizate pe unul din
trunchiurile safenei. Un reflux cu debit mare, este sugerat de dilataţia sacciforma a crosei sau un lac
venos pe trunchiul principal.
▪ Edemul se prezintă sub trei forme evolutive:
- fledem,
- edemul mixt,
- limfedemul secundar.
a) Fledemul - prim semn al decompensării microcirculaţiei, caracterizat prin sediul decliv,
perimaleolar, apare vesperal după ortostatismul prelungit, reversibilitatea totală la declivitatea din
timpul nopţii şi prin depresibilitate (cu păstrarea godeului).
b) Edemul mixt - este mai extins şi parţial reversibil la declivitate.
c) Limfedemul secundar - rareori întâlnit, caracterizat prin edem permanent, ireversibil,
gigant, nu păstrează godeul la digitopresiune, fiind scleros şi dur.
Leziuni trofice cutanate reprezentate prin:
- dermatite,
- celulita scleroasă,
- ulcerul de gambă.
● Dermatita pigmentară (fig.7.)
- printr-o pigmentaţie brună a tegumentelor din 1/3 inferioară a gambei, des întâlnită la cei
cu varice vechi, şi mai ales după ulcere de gamba vindecate.
 14

Fig. 7.

Dermatita eczematiformă, cea mai întâlnită, consecinţa aplicării locale a unor medicamente
neadecvate şi a unui proces imunologic local prin alergeni ce iau naştere în zona tulburărilor trofice.
● Celulita scleroasă sau indurativă:
- o leziune definitivă prezentată ca o induraţie a tegumentelor, ce sunt aderente şi
nemobilizabile pe planul aponevrotic. Uneori, acest proces se întinde circular în jurul gambei şi
poate produce semianchiloza gleznei.

Fig. 8. - Ulcer de gamba - leziuni ce înconjoară un ulcer de gambă

● Ulcerul de gamba (fig. 8.):
- leziunea trofica cea mai gravă, poate apare după traumatisme sau spontan
- ulceraţie de formă rotundă sau ovalară
- localizare supramaleolară internă
 15
- fond aton
- acoperit de muguri de granulaţie
- fără tendinţă la vindecare spontană
Datorita suprainfecţiilor microbiene şi micotice, secreţia ulceraţiei poate să devină abundentă
şi fetidă, cu dermatită puriginoasă.
De multe ori acelaşi bolnav poate prezenta toate tipurile de leziuni trofice cutanate:
- edem,
- dermatită,
- celulita scleroasă.

► Stadiul IV
- apariţia insuficienţei valvulare la nivelul trunchiurilor venoase profunde.
Venele profunde magistrale, sunt suprasolicitate de cantitatea mare de sângele şuntat, astfel,
aceste vene se dilată şi determină insuficienţa valvulelor axiale, cu reflux axial ortostatic şi
hiperpresiune ortostatică permanentă în sistemul venos profund.
▪ Clinic, se aseamănă cu cel din sindromul posttrombotic.
- impotenţa funcţională, cu reducerea capacităţii de muncă
- dilataţii varicoase monstruoase
- alimentate de zone de reflux numeroase, cu debit mare.
Tulburările trofice sunt avansate şi complexe.
Flebografia retrogradă, evidenţiază refluxul axial profound.
Flebomanometria, evidenţiază hiperpresiunea venoasă ireductibilă la mers.
 16

CAPITOLUL II
DIAGNOSTICUL ÎN BOLILE VARICOASE

Analiza şi interpretarea datelor vor conduce asistentul la stabilirea diagnosticelor de îngrijire.

Dificultatea în clasificarea datelor după priorităţi provine din: numărul mare de date culese,
varietatea surselor de informaţie, caracterul schimbărilor unui mare număr de date, subiectivitatea
persoanei care culege datele, caracterul adesea urgent şi grav al situaţiei.
• diagnosticul de îngrijire – definirea diagnosticului de îngrijire a început prin anii 1854-
1855 de către Florence Neithingel.
• diagnosticul de îngrijire este o formă simplă şi precisă care descrie răspunsul sau reacţia
persoanei sau grupului la o problemă de sănătate, el constituie o judecată practică bazată pe
colectarea şi analiza datelor şi serveşte de pivot la planificarea îngrijirilor .
• diagnosticul de îngrijire este un enunţ concis actual sau parţial al manifestărilor de
dependenţă ale persoanei, regrupate sau nu şi legate de o sursă de dificultate.
Se bazează pe datele oferite de examenul clinic şi în unele cazuri, prin recurgerea la unele
metode paraclinice de investigare.
Problemele care se pun în faţa unui bolnav varicos sunt:
a) - stabilirea diagnosticului de varice;
b) - se va stabili diagnosticul de varice primare sau secundare;
c) - excluderea sau confirmarea diagnosticului de varice congenitale din cadrul sindromului
Klippel-Trenaunay;
d) - un diagnostic anatomo-topografic şi evidenţierea zonelor de reflux;
e) - stabilirea gradului de insuficienţă venoasă supraadaugată;
f) - stadiul evolutiv;
g) - diagnosticul complicaţiilor locale şi generale.
► Diagnostic diferenţial:
Va fi făcut cu:
- hernia femurală, mai ales la bolnavii ce prezintă dilataţie anevrismală la nivelul crosei
venei safene interne;
- adenopatia inghinală – formaţiunea tumorală nu dispare la palpare;
 17
- anevrismul arterei femurale comune – prezenţa pulsaţiilor şi a suflului;
- anevrismul arterio-venos;
- diagnosticul diferenţial al complicaţiilor:
- edemul (cardiac, renal, limfatic, endocrin)
- ulcerul varicose (ulcerul Martorell).
Studiile de laborator sunt de ajutor doar pentru a evidenţia ă, tromboflebita şi factorii
acestora de risc.
Proceduri diagnostice
Teste utilizate pentru a exclude tromboza venoasă profundă drept cauză a venelor varicoase.
Echografia duplex este un test imagistic noninvaziv cu o buna sensibilitate şi selectivitate.
Manevra Perthes/testul Linton. Este o examinare fizică în care partea superioară a piciorului
este compresată pentru a colapsa venele varicoase superficiale de la acest nivel, lăsând venele
profunde neafectate. Pacientul merge şi efectuează mişcări de echilibrul pe vârfurile degetelor
pentru a activa pompa musculară gambieră care goleşte în mod normal varicele. Dacă există
obstrucţie în sistemul profund, activarea pompei produce o congestie paradoxală a sistemului
superficial şi lărgirea venelor varicoase. Pentru a verifica pacientul este aşezat apoi în supinaţie iar
piciorul este ridicat-testul Linton. Dacă varicele distale de compresiune nu se umplu în câteva
secunde - obstrucţia venoasă profundă poate fi o cauză.
Efluxul maxim de sânge venos. Este un test funcţional care ajută la detectarea obstrucţiilor în
calea scurgerii sângelui. Utilizează pletismografia pentru a măsura viteza cu care sângele poate ieşi
dintr-un picior congestionat când o compresie este înlăturată brusc.
Venografia cu rezonanţă magnetică. Este cel mai sensibil şi specific test care descoperă
cauzele obstrucţiei venoase. Este util deoarece cauzele nesuspectate de durere şi edem pot fi
determinate la scanare atunci când examinarea clinică sugerează greşit insuficienţa venoasă sau
obstrucţie venoasă.
Teste utilizate pentru a demonstra refluxul venos
Ultrasonografia duplex cu flux colorat - denumită şi ultrasonografia triplex. Este un tip
special de ultrasunete bidimensionale care folosesc informaţii Doppler pentru a adăuga culoare
fluxurilor sanguine în imagine. Vasele de sânge sunt colorate în roşu pentru fluxul unidirecţional şi
albastru pentru fluxul bidirecţional, cu o scală gradată a culorilor pentru a reflecta viteza fluxului.
Refluxul venos valvular este definit drept flux regurgitant la Valsalva care ţine peste 2 secunde.
Testul Trendelenburg. Este o tehnică de examinare fizică, care face diferenţa între pacienţii
cu reflux la joncţiunea safenofemurală faţă de cei cu valve venoase incompetente. Piciorul este
 18
ridicat până când venele superficiale congestionate au colapsat. Presiunea directă este folosită pentru
a bloca safena mare imediat sub joncţiunea safenofemurală. Pacientul adopta poziţia ortostatică cu
compresiunea menţinută. Dacă varicozităţile distale superficiale rămân goale sau se umplu foarte
lent, punctul principal de intrare a presiunii venoase crescute este joncţiunea safenofemurală.
Auscultaţia Doppler. Un transductor Doppler este poziţionat dea lungul axului unei vene.
Când vena este compresată există un flux audibil. Daca valvele sunt incompetente nu se auscultă
acest flux.
Timpul de reumplere venoasă. Este un test fiziologic care foloseşte pletismografia.
Reprezintă timpul necesar piciorului distal de a deveni infuzat cu sânge după ce pompa musculară
gambieră a golit piciorul. La subiecţii sănătoşi timpul este de 120 de secunde. La pacienţii cu
insuficienţă venoasă severă timpul este de 20-40 de secunde.
Fracţia de ejecţie a pompei musculare. Este utilizată pentru a detecta insuficienţa pompei de
a expedia sângele din picior.
Teste utilizate pentru a evidenţia anatomia locală
Ultrasonografia duplex este un test care foloseşte ultrasunetele bidimensionale pentru a
forma o imagine anatomică bazată pe întârzierea pulsului ultrasunetelor reflectată de ţesuturile
profunde. Structurile care absorb, transmit undele apar ca zone întunecate, cele care reflectă undele
apar ca zone albe. Pereţii vasculari reflecta undele în timp ce sângele absoarbe şi disipă undele.
Vasele normale sunt structuri cu pereţii albi şi cu conţinut întunecat.
Venograma cu contrast direct. Se plasează un cateter venos într-o venă dorsală a piciorului şi
este injectat un material de contrast. Sunt folosite undele X pentru a obţine o imagine a anatomiei
venoase superficiale.
 19
CAPITOLUL III
TRATAMENTUL ÎN BOLILE VARICOASE

Apariţia ulcerului trofic impune un tratament foarte susţinut, în caz contrar afecţiunea se
amplifică şi duce la inflamarea întregii gambe, adeseori la septicemie.
Tratamentul. Este vorba în primul rând despre un tratament profilactic care este util, dar,
din nefericire, limitat la stadiile incipiente. Persoanele care au tendinţă la varice trebuie să evite
poziţia ortostatică mult prelungită şi cu mişcări foarte limitate. Se recomandă ca aceştia să poarte -
periodic - un bandaj compresiv sau ciorapi elastici. Ori de câte ori este posibil, persoanele
predispuse să facă boala varicoasă trebuie să stea cu membrele inferioare mai ridicate faţă de planul
corpului. Acestora li se recomandă în mod special şi înotul, pentru că acest sport se practică în
poziţie orizontală şi foloseşte mult muşchii gambei care compresează venele. Presiunea apei ajută şi
ea la exercitarea unei compresiuni asupra venelor. Canotajul şi ciclismul (moderat) sunt de
asemenea sporturi recomandabile celor predispuşi la boala varicoasă.
Pansamentele leziunii ulceroase varicoase trebuie să fie executate în condiţii de asepsie.
Tratamentul curativ. Pentru a trata boala varicoasă a membrului inferior este necesar să fie
suprimată recăderea sângelui din venele mari în cele de sub ele. Trebuie deci împiedicată căderea
sângelui din vena femurală în safenă. Aceasta se face prin ligaturarea safenei interne la locul unde
ea se varsă în vena femurală - adică la nivelul crosei venei safene. Atunci când se efectuează această
intervenţie, se va avea grijă neapărat ca toate colateralele de la nivelul crosei venei safene să fie
legate pentru că, dacă se lasă unele din ele pe loc, sângele se poate reîntoarce pe această cale şi poate
crea noi varice.
După secţionarea şi ligaturarea crosei venei safene, se face extragerea venei printr-un
procedeu numit de smulgere (Stripping) şi care constă în introducerea unei tije subţiri metalice pe
venă, de la nivelul maleolei tibiale până la nivelul crosei şi smulgerea, ca un deget de mănuşă întors
pe dos, a venei (fig. 9). Venele colaterale varicoase care mai rămân se rezecă şi ele separat sau prin
smulgere, după procedeul descris mai sus.
În caz de tromboză a venelor profunde, nu se va extirpa vena safenă varicoasă, pentru că
aceasta este singura cale care, compensatoriu, derivativ, transportă sângele venos spre vasele
iliace.
Tromboflebită venelor safene se tratează cu Fenilbutazonă (drajeuri) pe cale orală şi
Fenilbutazonă, Lasonil, Variterp, Troxevazin, Hidrocortizon acetat etc. (unguente) cu care se unge
 20
regiunea afectată (fără a exercita compresiune). Se mai pot administra Indometacin, Dipiridamol,
Apirină şi sub directa supraveghere medicală (şi de laborator), Heparină şi Trombostop.

Fig. 9. — Extragerea venei safene interne (stripping) cu ajutorul stripper-ului (A, B, C).

Este indicat ca bolnavul cu tromboflebită să păstreze repaus intermitent la pat, cu membrul

inferior afectat plasat la înălţime mai mare decât restul corpului.
 21
PARTEA PRACTICĂ

CAPITOLUL I
PROCESUL DE ÎNGRIJIRE

PREZENTARE GENERALĂ
Procesul sau demersul de îngrijire este o metodă organizată şi sistematică care permite
acordarea de îngrijiri individualizate. Este centrat pe reacţiile particulare ale fiecărui individ la o
modificare reală sau potenţială de sănătate.
Demersul mai poate fi definit ca un proces intelectual compus din diverse etape, logic
ordonate, care au ca scop obţinerea unei bune stări de sănătate a pacientului.
După GENEVIEVE DECHANOZ, procesul de îngrijire reprezintă aplicarea modului
ştiinţific de rezolvare a problemelor, a analizei situaţiei, a îngrijirilor pentru a răspunde nevoilor
fizice, psiho-sociale ale persoanei, pentru a renunţa la administrarea îngrijirilor stereotipe şi de
rutină, bazate pe necesităţi presupuse, în favoarea unor îngrijiri individuale, adaptate fiecărui
pacient.
Aplicarea cadrului conceput al VIRGINIEI HENDERSON în procesul de îngrijire uşurează
identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural şi spiritual şi găsirea surselor de
dificultate care împiedică satisfacerea nevoilor. De asemene, permite stabilirea intervenţiilor
capabile să reducă influenţa acestor surse de dificultate, în scopul de a ajuta persoana să-şi recapete
autonomia pe cât posibil.

ETAPELE PROCESULUI DE ÎNGRIJIRE.

1. Culegerea de date
2. Analiza şi interpretarea datelor.
3. Planificarea îngrijirilor
4. Realizarea intervenţiilor
5. Evaluarea
 22

Culegerea de date:
• ne permite să facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul în globalitatea sa.
• ne informează asupra a ceea ce este pacientul, asupra suferinţei, obiceiurile sale de viaţă şi
stările de satisfacere a nevoilor fundamentale.
• este faţa iniţială, debutul procesului de îngrijire de la care începe derularea acestui proces.
• culegerea informaţiilor este un proces continuu, în sensul că pe tot parcursul muncii sale
asistenta nu încetează de a observa , de a întreba, de a nota date despre fiecare pacient.
Tipuri de informaţii culese:
• date obiective (observate de asistent despre pacient)
• date subiective
• date conţinând informaţii trecute
• date conţinând informaţii actuale
• date legate de viaţa pacientului, obiceiurile sale, anturajul său cu mediul înconjurător.
Analiza şi interpretarea datelor
Datele culese trebuie analizate şi interpretate:
Analiza datelor se face prin:
- examinarea datelor
clasificarea datelor (care sunt independente, permit satisfacerea autonomă a nevoilor).
- date de dependenţă
- stabilirea problemelor de îngrijire.
- recunoaşterea problemelor prioritare.
Interpretarea datelor înseamnă a da un sens, a explica originea sau cauza problemelor de
dependenţă, adică a defini sursele de dificultate.
Analiza şi interpretarea datelor vor conduce asistentul la stabilirea diagnosticelor de îngrijire.
Dificultatea în clasificarea datelor după priorităţi provine din: numărul mare de date culese,
varietatea surselor de informaţie, caracterul schimbărilor unui mare număr de date, subiectivitatea
persoanei care culege datele, caracterul adesea urgent şi grav al situaţiei.
• diagnosticul de îngrijire – definirea diagnosticului de îngrijire a început prin anii 1854-
1855 de către Florence Neithingel.
• diagnosticul de îngrijire este o formă simplă şi precisă care descrie răspunsul sau reacţia
persoanei sau grupului la o problemă de sănătate, el constituie o judecată practică bazată pe
colectarea şi analiza datelor şi serveşte de pivot la planificarea îngrijirilor .
 23
• diagnosticul de îngrijire este un enunţ concis actual sau parţial al manifestărilor de
dependenţă ale persoanei, regrupate sau nu şi legate de o sursă de dificultate.
Planificarea îngrijirilor reprezintă stabilirea unui plan de intervenţie, prevederea etapelor, a
mijloacelor de desfăşurare şi a precauţiilor care trebuie lucrate.
Planul de intervenţie sau de afecţiune are loc după formularea diagnosticului de îngrijire,
trebuie să influenţeze pozitiv starea fizică şi psihică, să reducă problemele de dependenţă, să ţină
cont şi de prescripţiile medicale.
Prezintă două componente:
• obiectivele de îngrijire care pot fi definite ca un rezultat pe care dorim să-l obţinem în urma
intervenţiilor sau descrierea unui comportament pe care îl aşteptăm de la pacient.
• intervenţiile sunt a doua componentă a planificării îngrijirilor, alegerea intervenţiei permite
determinarea modului de a acţiona pentru a corecta problema de dependenţă a pacientului, ele
trebuie să fie măsurabile, evaluabile.
Realizarea, aplicarea intervenţiilor constituie momentul realizării conştiente şi voluntare a
intervenţiilor planificate pentru a obţine rezultatul aşteptat.
Evaluarea îngrijirilor
• constă într-o apreciere asupra progresului pacientului în raport cu intervenţiile asistentei.
Evaluarea este o condiţie absolută a calităţii îngrijirilor, ea trebuie să se facă cu regularitate
pe tot parcursul procesului de îngrijire.

Avantajele procesului de îngrijire

Demersul se sprijină pe date furnizate de pacient sau din surse sigure, deci constituie un
instrument de individualizare, de personalizare a îngrijirilor.
O altă calitate a demersului constă în faptul ca informaţiile constituie o sursă foarte utilă
pentru controlul calităţii de îngrijire.
Pune la dispoziţia întregii echipe de îngrijire detaliile planificării îngrijirilor făcând posibilă
raţionalizarea îngrijirilor, coordonarea şi stabilirea priorităţilor.

• Electrocardiograma

Este o metodă de investigaţie care se ocupă cu studiul fenomenelor bioelectrice pe care le

produce inima în cursul activităţii sale. Curenţii electrici produşi de inimă sunt de o intensitate foarte
 24
slabă şi se transmit la suprafaţa tegumentelor prin ţesuturi, a căror rezistenţă le reduce şi mai mult
voltajul. Pentru a fi înregistrate este necesară amplificarea lor cu aparate foarte sensibile. Captarea
curenţilor se face cu doi electrozi plasaţi în două puncte diferite ale inimii sau chiar la distanţă de
inimă. Se folosesc fie electrocardiografe cu înscriere indirectă sau fotografică, fie cu înscriere
directă sau mecanică (cu cerneală, stilet încălzit, cu hârtie carbon etc.). Unele aparate dispun şi de
osciloscoape – sistem, care permite vizualizarea a curbei electrocardiografice pe un ecran. În prezent
se întrebuinţează tot mai frecvent aparate care permit înscrierea simultană a mai multor derivaţii
electrocardiografice şi chiar a altor grafice (fonocardiograma, pulsul venos etc.). Pentru studiul
fenomenelor electrice ale inimii se aplică electrozii - fie direct pe cord, fie pe suprafaţa corpului, la
diferite distanţe de inimă. Electrozii sunt piese metalice rotunde, ovale sau dreptunghiulare, care se
fixează pe membre sau torace, prin benzi de cauciuc şi sunt legaţi de aparat prin conductori electrici.
După locul de aplicare a electrozilor faţă de inimă se deosebesc derivaţii directe (endocavitar prin
cateterism), semidirecte (esofagiene) şi indirecte, în care electrozii sunt aşezaţi pe membre sau pe
regiunea precordială. În mod obişnuit se folosesc următoarele derivaţii:
• Derivaţiile standard sau bipolare se obţin conectând cei doi poli ai galvanometrului cu doi
electrozi situaţi pe regiuni echidistante de inimă: antebraţul drept, stâng şi piciorul stâng.
Cele trei derivaţii standard sunt:
- D1 - antebraţul drept - antebraţul stâng
- D2 - antebraţul drept - gamba stângă
- D3 - antebraţul stâng - gamba stângă
Obişnuit, aparatele sunt prevăzute cu trei fire conducătoare, notate cu semne sau culori
convenţionale (roşu pentru braţul drept, verde pentru piciorul stâng şi galben pentru braţul stâng).
• Derivaţiile unipolare ale membrelor se obţin conectând polul pozitiv al galvanometrului
cu un electrod aşezat pe rând pe fiecare din cele trei membre (electrod explorator), polul negativ
fiind conectat cu un electrod aşezat cât mai departe de inimă şi numit electrod indiferent:
- aVR - derivaţia unipolară a braţului drept
- aVL- derivaţia unipolară a braţului stâng
- aVF- derivaţia unipolară a piciorului stâng
"a" simbolizează conducerea amplificată, V este un simbol care desemnează derivaţiile
unipolare ale membrelor, iar literele R (right = dreapta), L (left = stânga) şi F (foot = picior)
reprezintă prescurtările unor cuvinte de origine engleză, care arată locul unde se aplică electrodul
explorator (fig. 1, 2).
 25

Fig. 6 - Proiecţia inimii pe peretele toracic anterior şi poziţia electrozilor în derivaţiile precordiale

Fig.7. Electrocardiogramă normală (după A. Sturm)

• Derivaţiile precordiale sunt derivaţii unipolare care înregistrează diferenţele de potenţial
din regiunile miocardice situat sub electrodul explorator. Amplitudinea deflexiunilor este mai mare
decât în derivaţiile membrelor, deoarece electrodul explorator este aşezat mai aproape de inimă.
Punctele de explorare sunt în număr de şase, iar derivaţiile primesc ca simbol litera V:
V1 - extremitatea internă a celui de al IV-lea spaţiu intercostal drept;
V2 - extremitatea internă a celui de al IV-lea spaţiu intercostal stâng;
V3 - la jumătatea distanţei dintre V2 şi V4;
V4 - în spaţiul al V-lea intercostal, pe linia medio-claviculară stângă;
V5 - în spaţiul al V-lea intercostal, pe linia axilară anterioară;
V6 - în spaţiul al V-lea intercostal, pe linia axilară mijlocie.
 26
V1 şi V2 explorează ventriculul drept, V3 şi V4 septul interventricular, iar V5 şi V6 ventriculul
stâng. Electrozii sunt fixaţi de torace cu o curea. Pentru efectuarea electrocardiogramei, sora
medicală trebuie să pregătească bolnavul şi aparatul. Bolnavul se află în decubit dorsal, relaxat fizic
şi psihic. Temperatura camerei să fie de cca. 20°. Tegumentele vor fi degresate cu alcool, iar
electrozii puşi în contact cu membrele pe regiuni nepăroase, prin intermediul unor fâşii de pânză
udate cu soluţie salină (clorură de bicarbonat de sodiu).
Aparatul se pune în contact cu sursa de curent, se controlează funcţionarea, se fixează
electrozii şi se procedează la înregistrare.
După examen se retrag electrozii şi se curăţă. Pentru fiecare bolnav se notează numele,
vârsta, profesia, diagnosticul clinic, dacă a luat medicamente care pot influenţa ECG (digitală,
chinidină).
Interpretarea unei electrocardiograme este o problemă dificilă, care-l priveşte pe medic.
Totuşi, unele noţiuni elementare trebuie să le posede şi asistenta. Electrocardiograma normală
prezintă o serie de deflexiuni (unde), segmente şi intervale. Deflexiunile se numesc P, QRS şi T.
Segmentele sunt porţiuni de traseu cuprinse între unde: PQ şi ST, iar intervalele sunt porţiuni de
traseu care cuprind unde şi segmente P-Q şi Q-T.
Unda P reprezintă procesul de activare atrială. Are o formă rotunjită şi obişnuit este pozitivă.
Durează 0,08" - 0,11" şi are o amplitudine de 1 - 2,5 mm.
Intervalul P-Q sau P-R (după cum complexul ventricular începe cu Q sau R) corespunde
activării atriale şi timpului de conducere atrio-ventricular. Durează 0,12" - 0,21". E mai scurt în
tahicardie şi mai lung în bradicardie.
Complexul QRS reprezintă activarea ventriculară. Se mai numeşte şi faza iniţială sau rapidă.
Prima deflexiune pozitivă se desemnează cu R, iar prima deflexiune negativă cu Q. Când complexul
Q.R.S. este alcătuit din mai multe deflexiuni, undele pozitive care urmează undei R se notează R ',
R", iar undele negative care urmează unde R se notează cu S, S', S". Când complexul ventricular este
alcătuit dintr-o singură undă negativă, aceasta se notează cu QS. Durata complexului este de 0,6 -
0,10" în derivaţiile membrelor şi de 0,6 - 0,11" în precordiale. Când se depăşesc aceste valori, există
o tulburare de conducere.
Segmentul ST şi unda T reprezintă procesul de repolarizare ventriculară. Segmentul ST este
de obicei izoelectric şi rar denivelat deasupra sau dedesubtul liniei izoelectrice.
Unda T corespunde retragerii undei de excitaţie din ventriculi. Este rotunjită şi de obicei
pozitivă. Segmentul ST şi unda T constituie faza terminală a ventriculogramei. Sfârşitul undei T
marchează sfârşitul sistolei ventriculare, iar intervalul T- P reprezintă diastola electrică.
 27

Fig. 3 - Stadiile infarctului miocardic:

a) acut, b) subacut, c) sechelă (1. necroză, 2. leziune, 3. ischemie).

Electrocardiograma este o metodă grafică precisă şi simplă, care reflectă fidel activitatea
miocardului, permiţând uneori chiar localizarea leziunii. În practică este foarte utilă pentru
diagnosticul tulburărilor de ritm, tulburărilor de conducere (blocuri de ramură), hipertrofiilor
ventriculare, cardiopatiilor ischemice coronariene, intoxicaţiei cu unele droguri (Chinidina,
Digitală). Dar electrocardiograma nu dă indicaţii asupra compensării sau decompensării cordului,
asupra etiologici şi prognosticului cardiopatiilor.
Alte metode grafice. Vectocardiografia este o metodă grafica derivată din E.CG, care dă o
reprezentare spaţială a activităţii electrice a inimii.
Fonocardiografia este o metodă care înregistrează grafic zgomotele şi suflurile produse de
inimă, cu ajutorul unui microfon aşezat pe diferitele focare de auscultaţie. Se înregistrează de obicei
simultan cu electrocardiograma. Fonocardiograma normală prezintă grupuri de vibraţii care
reprezintă zgomotele 1 şi 2, uneori chiar şi zgomotele 3 şi 4.
Sfigmografia constă în înscrierea grafică a pulsului arterial, în special a celui radial. Se poate
înregistra şi pulsul carotidian.
 28

CAPITOLUL II
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU
BOALĂ VARICOASĂ

În general, pentru pacient nu există intervenţie chirurgicală „minoră", o operaţie fiind o

experienţă nouă, pe care o trăieşte bolnavul.
Teama îi face pe unii pacienţi să refuze operaţia, sub pretextul că ar dori să mai încerce cu
tratament medicamentos, sau că doresc o amânare pentru rezolvarea unei probleme personale.
În acest sens, rolul asistentei este de a-l linişti pe pacient şi de a-i da încredere. Aceasta se
realizează prin:
• modul de a vorbi cu pacientul
• asigurarea că anestezia şi intervenţia sunt benigne
• exemple de reuşită a unui operat cu aceeaşi intervenţie
• menţinerea calmului, antrenând şi vecinii de salon

■ SE VA EVITA:
- contactul cu pacienţii operaţi, care sunt obosiţi, le este rău, au complicaţii, pentru a nu-i
permite să aibă termen de comparaţie
- să vorbeşti urât cu pacientul şi cu familia acestuia
- să faci aprecieri personale asupra chirurgului, anestezistului, intervenţiei şi diagnosticului.
La întrebări dificile, se va răspunde: „va trebui să întrebăm medicul".
- să se pună în acelaşi salon, împreună, doi pacienţi operaţi, în aceeaşi zi, cu aceeaşi
intervenţie.
Rolul pregătirii preoperatorii a pacientului deţine un loc important în prevenirea infecţiilor
nosocomiale.
Este necesară punerea în practică a unui protocol precis şi detaliat al diferitelor etape din
această pregătire şi întărirea legăturilor dintre asistentele medicale din secţia de chirurgie, terapie
intensivă şi cele care lucrează în sălile de operaţie şi anestezie.
Fiecare secţie este responsabilă de numărul şi frecvenţa eventualelor infecţii, precum şi de
urmărirea, alături de asistentul de igienă, a executării corecte a modului de pregătire preoperatorie a
pacientului.
 29

Supravegherea postoperatorie şi îngrijirile acordate pacienţilor operaţi

Supravegherea postoperatorie a pacientului începe din momentul terminării intervenţiei

chirurgicale, deci înainte ca el să fie transportat în cameră. Din acest moment, operatul devine
obiectul unei atenţii constante, până la părăsirea spitalului.

I. REÎNTOARCEREA ÎN CAMERĂ
În general, pacientul este adus în cameră însoţit de medicul anestezist şi de asistenta de
anestezie, care va urmări respiraţia, ca şi modul în care este transportat şi aşezat în pat.
Transportul pacientului operat
- Este indicat a se face cu patul rulant sau căruciorul
- Pacientul va fi acoperit, pentru a fi ferit de curenţi de aer sau de schimbări de temperatură.
Asistenta medicală care îl însoţeşte se va asigura că pacientul stă comod, că este în siguranţă şi că
eventuala tubulatură (dren, sonde, perfuzii) nu este comprimată.
- Patul sau căruciorul va fi manevrat cu atenţie, ferit de smucituri şi opriri sau porniri bruşte
- Poziţia pe cărucior este decubit dorsal, cu capul într-o parte, pentru a nu-şi înghiţi
eventualele vomismente
- În timpul transportului, asistenta medicală va urmări: aspectul feţei (cianoza), respiraţia,
pulsul, perfuzia

Instalarea operatului
- Se va face într-o cameră cu mobilier redus şi uşor lavabil, care va fi curată, bine aerisită,
liniştită, în semiobscuritate, având temperatura cuprinsă între 18 şi 20°C (căldura excesivă
deshidratează şi favorizează hipotermia), prevăzută cu instalaţii de oxigen montate în perete, cu
prize în stare de funcţionare şi cu aparatură pentru aspiraţie.
- Patul va fi accesibil din toate părţile - aparatele de încălzit nu vor fi lăsate niciodată în
contact cu un operat adormit, pentru a se evita riscul unor arsuri grave. Căldura excesivă a patului
produce transpiraţie, ceea ce duce la pierderi de apă, iar senzaţia de frig duce la apariţia frisoanelor.
- Patul va fi prevăzut cu muşama şi aleză bine întinsă, fără pernă şi, dacă este cazul, salteaua
va fi antiescară.
 30
Poziţiile pacientului în pat
- Transferul de pe cărucior pe pat va fi efectuat de către trei persoane, ale căror mişcări
trebuie să fie sincrone, pentru a evita bruscarea operatului.
Poziţia pacientului în pat este variabilă, în funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale.
- Cea mai frecventă poziţie este decubit dorsal, cu capul într-o parte, până când îşi recapătă
cunoştinţa. Pentru a favoriza irigarea centrilor cerebrali, câteodată, patul va fi uşor înclinat.
- În foarte multe cazuri, poziţia este decubit lateral drept sau stâng, care se va schimba din
30 în 30 de minute, pentru a uşura drenajul căilor respiratorii. Această poziţie împiedică lichidul de
vărsătură să pătrundă în căile aeriene.
- În cazuri particulare (obezi, cardiaci, operaţii pe sân, pe torace etc.) operatul va fi aşezat în
poziţie semişezând - poziţia FOWLER - cu genunchii flectaţi cu un sul sub ei.
Aceste poziţii diferite se pot menţine uşor într-un pat de reanimare, prevăzut cu mecanisme
care permit manevrarea cu blândeţe a pacientului şi instalarea sa comodă.

II. SUPRAVEGHEREA OPERATULUI

Este sarcina fundamentală a asistentei medicale. Supravegherea este permanentă, în vederea
depistării precoce a incidentelor şi complicaţiilor postoperatorii.
Prezenţa permanentă lângă pacient permite asistentei medicale ca, pe lângă elementele de
supraveghere indicate de chirurg şi anestezist, să sesizeze orice alte mici modificări şi acuze
subiective (durerea) şi să administreze, la timp, tratamentul prescris, evitând iniţiativele personale,
fără a ţine cont de responsabilităţile celorlalţi membri ai echipei.

1. Elemente de supravegheat
Supravegherea operatului se bazează pe date clinice şi pe rezultatele examenelor
complementare.
a) Date clinice:
1. Aspectul general al operatului
- coloraţia pielii (normală roz), sesizând paloarea şi cianoza
- coloraţia unghiilor, urmărind apariţia cianozei
- starea extremităţilor, paloarea sau răcirea nasului, urechilor, mâinilor şi picioarelor
- starea mucoaselor - limba uscată sau umedă, saburală sau curată - indică starea de hidratare
a operatului
 31
- starea de calm sau agitaţie, ştiind că toropeala sau agitaţia extremă exprimă o complicaţie
chirurgicală (hemoragie internă, peritonită postoperatorie etc.)
2. Diferiţi parametri fiziologici
- tensiunea arterială (T.A.) se măsoară ori de câte ori este nevoie în primele două ore după
operaţie, din 15 în 15 minute, din 30 în 30 de minute în următoarele şase ore şi din oră în oră pentru
următoarele 16 ore, notând datele în foaia de reanimare
- pulsul se măsoară la 10-15 minute, urmărind frecvenţa, ritmicitatea, amplitudinea, care se
notează. în cazul în care apar modificări ale pulsului (bradicardie sau tahicardie) se va sesiza
medicul reanimator
- respiraţia - se notează frecvenţa, amplitudinea, ritmicitatea şi se sesizează, de asemenea,
medicul în caz de tuse sau expectoraţie. Astăzi, datorită pipei Mayo, lăsate până la apariţia reflexelor
şi pe care operatul o elimină când se trezeşte, înghiţirea limbii este imposibilă (asistenta medicală nu
trebuie să fie tentată să o repună pentru că deranjează bolnavul). Cea mai mică modificare a
respiraţiei va fi semnalată anestezistului, care, în funcţie de caz, va indica o aspiraţie pentru a
îndepărta mucozităţile din faringe sau va recomanda administrarea de oxigen
- temperatura se măsoară dimineaţa şi seara, şi se notează
3. Pierderile lichidiene sau sanguine
urina:
- reluarea emisiei de urină în prima parte a zilei este un semn bun; la început, cantitatea de
urină nu efete abundentă, dar în două zile revine la normal. Se măsoară cantitatea şi se observă
aspectul; dacă emisia de urină lipseşte, se practică sondajul vezical, nu înainte însă de a folosi şi
acţiuni specifice asistentei medicale şi anume: lăsarea robinetului de la chiuvetă să curgă, fluieratul
unei melodii, căldură suprasimfizar etc.
scaunul:
- se reia în următoarele 2-3 zile şi este precedat de eliminare de gaze; în cazul în care nu apar
gazele, se foloseşte tubul de gaze, iar în cazul în care scaunul nu este spontan, se face o clismă
evacuatoare
transpiraţia:
- se notează dacă apare, deoarece, în cazul când este abundentă, poate antrena pierderi de apă
importante
vomismentele:
- se va nota cantitatea, aspectul şi caracterul (bilioasă, alimentară, sanguinolentă)
pierderile prin drenaj:
 32
se notează aspectul şi cantitatea pentru fiecare dren în parte
4. Alte semne clinice
- sunt urmărite de chirurg şi anestezist, nefăcând parte din atribuţiile asistentei medicale, ele
fiind semne importante în evoluţia postoperatorie: starea abdomenului (balonare, contractare,
accelerare a peristaltismului intestinal), starea aparatului respirator
b. Examenele complementare
- Completează datele clinice şi constituie un ghid precis în conduita reanimării. Se vor
efectua în funcţie de evoluţia postoperatorie a pacientului, astfel încât repetarea lor în exces să nu
ducă la dificultăţi privind starea venelor prin puncţii venoase repetate
- radiografii pulmonare, în cazul apariţiei unor complicaţii pulmonare postoperatorii
- teste de coagulare, de protrombină, teste de toleranţă la heparină - ce permit depistarea
complicaţiilor ca tromboza venoasă. Sunt absolut necesare la pacienţii sub tratament anticoagulant,
pentru a permite aprecierea dozelor de medicament
- hemograma şi hematocritul, indică exact pierderile sanguine şi arată gradul de eventuală
anemie, ce poate fi compensată
- examenul de urină, ce relevă concentraţia în uree şi electroliţi
- examenul chimic al lichidului de drenaj şi, în special, în caz de fistulă digestivă
postoperatorie, compensarea exactă a pierderilor constituind o necesitate vitală
Pot fi solicitate şi alte examinări, dar într-o asemenea măsură, încât să se respecte capitalul
venos al operatului. Pentru a se evita neplăcerea puncţiilor venoase repetate, examenele
postoperatorii vor fi reduse la strictul necesar.
2. Foaia de temperatură, foaia de reanimare, foile speciale de reanimare şi supra-
veghere
Datele clinice şi biologice vor fi consemnate de asistenta medicală în foaia de temperatură
(de supraveghere), sau în foaia de reanimare, fapt ce permite întocmirea unei vederi de ansamblu a
evoluţiei postoperatorii a bolnavului.
În afara rolului său în îngrijirea operatului, asistenta medicală are obligaţia de a completa,
corect şi la timp, aceste foi, oferind echipei chirurgicale, prin simpla lectură sau o „aruncătură de
ochi", informaţii privind starea de sănătate postoperatorie a pacientului.
1. Foaia de temperatură
Este indispensabilă în toate cazurile chirurgicale, indiferent de amploarea intervenţiei.
Pe foaia de temperatură, se va nota:
- temperatura, dimineaţa şi seara
 33
- pulsul
- valorile tensiunii arteriale
- diureza
- scaunul
- ziua operaţiei, urmând apoi numărătoarea zilelor (1,2,3,...); ziua operaţiei nu se
numerotează, fiind denumită „ziua chirurgului"
- medicamente administrate înainte şi după intervenţia chirurgicală, precum şi dozele
- îngrijiri pre- şi postoperatorii (sondaj vezical, clismă etc.)
2. Foaia de reanimare
- Completează datele din foaia de temperatură şi dă posibilitatea de a urmări bilanţul
lichidian din zilele postoperatorii, până la reluarea tranzitului digestiv şi a alimentaţiei normale
- Este completată în serviciul de terapie intensivă, pentru pacienţii care, postoperator, au
nevoie de perfuzie mai multe zile după operaţie
Se va nota:
- cantitatea de lichide ieşite sau pierdute, reprezentate prin:
- volumul diurezei
- volumul aspiraţiilor gastroduodenale şi al vărsăturilor
- alte pierderi: dren, fistule, diaree, transpiraţii etc.
- cantitatea de lichide intrate prin:
- perfuzii cu seruri glucozate (se notează cantitatea şi concentraţia), cu seruri
clorurate (cantitatea şi concentraţia), cu hidrolizate de proteină
Este important de ştiut că perfuziile cu sânge, plasmă, masă eritrocitară nu vor fi încorporate
în capitolul intrări în bilanţul lichidian, întrucât au un rol esenţial în refacerea masei sanguine
diminuate în cursul actului operator şi nu reprezintă un aport hidric
- băuturi
- bilanţul hidric reprezintă raportul dintre ingesta şi excreta; acesta poate fi echilibrat
(caz ideal), beneficiar sau deficitar
Când cantitatea de lichide ingerate este mică, se va completa prin soluţii administrate
parenteral, până la reluarea funcţiilor digestive.
Rezultatele dozărilor de electroliţi conduc la determinarea cantităţii de seruri ce se vor
introduce prin perfuzii. Semnele clinice prin care se traduce perturbarea raportului ingesta/excreta
sunt: uscăciunea limbii, a pielii, manifestări de deshidratare, balonare etc.
 34
3. Foile speciale de reanimare şi supraveghere
- Sunt foi ce aparţin serviciilor de terapie intensivă în care sunt internaţi pacienţi cu
intervenţii chirurgicale mari, fapt ce impune îngrijiri speciale, controale biologice numeroase (de
exemplu, rezecţie de anevrism aortic, intervenţii pe cord deschis, transplant de rinichi, ficat, inimă
etc.)
Pe aceste foi sunt notate date separate de cele trecute pe foile de temperatură şi foile de
reanimare.
Studiul acestor foi oferă date complete asupra stării operatului şi a evoluţiei sale
postoperatorii.

Pregătirea injecţiei
• materiale:
- seringi sterile, cu o capacitate în funcţie de cantitatea de soluţie medicamentoasă
pentru injecţia intradermică, seringă de 0,5 mi, gradată în sutimi de ml
- pentru injecţia intravenoasă, seringă cu amboul situat excentric
Se utilizează seringile de unică folosinţă, în ambalaj individual, sterilizate care prezintă
următoarele avantaje:
- condiţii maxime de sterilitate
- risc de contaminare a pacientului redus
- economie de timp
- economie de personal (pentru pregătirea în vederea refolosirii)
- manipulare uşoară
- acele se găsesc împreună cu seringa în acelaşi ambalaj sau în ambalaje separate; se
pregăteşte un ac cu diametrul mai mare pentru aspirarea soluţiilor şi altul pentru injectare, după
cum se arată în tabelul următor

Utilizarea acului Diametrul (mm) Lungimea (mm) Bizoul

- aspirarea soluţiei 1/1 38 lung

- injecţie i.d. 5/10; 6/10 5-10 scurt

- injecţie s.c. 6/10; 7/10 30-50 lung
- injecţie i.m. 7/10; 8/10; 9/10 40-70 lung
 35
- injecţie i.v. 6/10; 7/10 25 scurt

Ace pentru injecţii

Medicamentul prescris se poate prezenta:
- ca medicament direct injectabil, în fiole sau flacoane cu doză unică sau mai multe doze, în
seringă gata pregătită de întrebuinţare
- ca medicamente indirect injectabile - pudre sau produse liofilizate în fiole sau flacoane cu
dop de cauciuc, însoţite sau nu de solvent. Fiolele, flacoanele sunt etichetate, menţionându-se
numele medicamentului, calea de administrare, termenul de valabilitate.
- alte materiale:
- tampoane sterile din vata şi tifon, soluţii dezinfectante (alcool), pile din metal pentru
deschiderea fiolelor, lampă de spirt, tăviţă renală, garou din cauciuc, perniţă, muşama
Pregătirea pacientului pentru injecţie
- pregătire psihică:
- se informează privind scopul şi locul injecţiei şi eventualele reacţii pe care le va
prezenta în timpul injecţiei
- pregătire fizică:
- se aşază în poziţie confortabilă, în funcţie de tipul şi locul injecţiei
Încărcarea seringii
- se spală mâinile cu apă curentă, se verifică seringa şi acele - capacitatea, termenul de
valabilitate al sterilizării
- se verifică integritatea fiolelor sau flacoanelor, eticheta, doza, termenul de valabilitate,
aspectul soluţiei
 36
- se îndepărtează ambalajul seringii, se adaptează acul pentru aspirat soluţia, acoperit cu
protectorul şi se aşază pe o compresă sterilă
a) aspirarea conţinutului fiolelor.
- se goleşte lichidul din vârful fiolei prin mişcări de rotaţie
- se dezinfectează gâtul fiolei prin flambare sau prin ştergere cu tamponul îmbibat în alcool

Încărcarea seringii şi evacuarea aerului

 37

CAPITOLUL III
CAZURILE CLINICE

Prezentare caz I

Nume şi prenume: TG
Vârsta: 50 ani
Ocupaţia: funcţionară
Studii: medii
Starea civilă: căsătorită
Domiciliul: Rovinari
Înălţime: 1,60 m
Greutate: 60 kg
Circumferinţă abdominală: 80 cm
Condiţii de viaţă şi muncă: mediu urban, solicitare fizică medie la locul
Diagnosticul la internare: Varice la ambele membre inferioare
Motivele internării: Dilataţii venoase varicoase la ambele membre inferioare
Antecedente hetero-colaterale:
- mama cu diabet zaharat de 20 ani
- prezenţa varicelor la unui din membrii familiei - mama
Antecedente personale fiziologice:
- bolile copilăriei
- menarha la 14 ani
- tiroidectomie subtotală pentru guşa nodulară
Istoricul bolii: pacienta prezintă internări în Secţia Endocrinologie având surplus ponderal, dar în
ultimele luni a slăbit 10 kg.
Examen clinic general pe aparate şi sisteme
Examen general:
Tip constituţional: normostenic, stare generală-medie, G = 60 kg, Î = 1,60 m, circumferinţă
abdominală = 80 cm.
Tegumente şi mucoase: uscate, palide
 38
Ţesut conjunctiv adipos şi muscular-normal reprezentat
Sistem osteo-articular - normal
Sistem ganglionar-limfatic: nepalpabil
Aparatul respirator
CRS libere
Puncte sinusale, otice şi frontale-nedureroase.
Torace: normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri supraadărugate.
Aparatul cardiovascular
Inspecţia: Aria matităţii cardiace în limite normale
Şoc apexian spaţiul V IC, LMC stg.
Suflu sistolic apical gr.2, alură ventriculară 76 bătăi pe minut, tensiune arterială 100/40 mm Hg.
Aparatul digestiv şi anexe:
Cavitatea bucală-normală, limba uscată, dentiţie cu lipsuri, faringe - normal, ficatul -nepalpabil, splina
în limite normale.
Tranzit intestinal prezent.
Aparatul urogenital: Giordano absent bilateral, micţiuni fiziologice.
Sistem nervos:
- agitaţie, nelinişte
Glande endocrine: tiroidă palpabilă.
Obiective:
- Menţinerea funcţiilor vitale
- Reechilibrare hidroelectrolitică
- Antibioterapie
- Sedative
Investigaţii de laborator:
A. Clinic: Glicemie 220 mg%, profil glicemic
VSH - 20 mm la 1 h şi 40 mm la 2 h
Hb-12,4%, Ht-40%, L-7000 mm
Uree - 36 mg%
Creatinină -1,1 mg%
Parametrii urmăriţi periodic pentru a se preciza funcţia renală
Acid uric - 3,5 mg%
Colesterol - 220 mg%
 39
Trigliceride - 110 mg%
Rezervă alcalină - 25 mEg/l
Ionogramă sanguină - Na+ - 130 mEg/l, P - 4,5 mEg/l, Cl-100 mEg/l
Sumar urină: A - absent; G - prezentă
Glicozurie/24 h - 14g x 31
Corpi cetonici - absenţi
Hemoglobină glicozilată (A1c) = 7%
EKG - se va efectua periodic pentru a studia gradul de afectare al arterelor coronare.
Fundul de ochi - se efectuează pentru depistarea retinopatiei diabetice. Se efectuează o dată pe an, iar
dacă au apărut modificări se efectuează mai frecvent.
Oscilometria - se efectuează pentru depistarea arteropatiei diabetice.
Este: picior drept - 3 şi picior stâng - 3. Este patologică când diferenţa de valoare la acelaşi nivel este
peste 1 sau când în treimea inferioară a gambei scade sub 2.

PLANUL NURSING

Evaluare nursing iniţială:

Simptomele principale: poliurie, polidipsie, astenie, parestezii membrele inferioare, tulburări de vedere.
Semnele vitale: TA - 100/40 mmHg, AV - 76 bătăi/min, Respiraţie - 16 bătăi/min, afebrilă.
Greţuri şi vărsături: absente
Caracterele durerii: contracţii, parestezii în membrele inferioare.
Starea emoţională: pacienta este neliniştită, crede că se va adapta greu la regimul alimentar şi la
tratament.
Diagnostice nursing potenţiale:
- Potenţial de durere - legată de parestezii la nivelul membrelor inferioare
- Potenţial de suferinţă psihică - legată de viitorul său cu această boală cronică
- Potenţial de sentimente de teamă şi anxietate - legate de lipsa de cunoaştere a procedurilor
intraspitaliceşti
- Potenţial de deficit de cunoştinţe - cu privire la regimul alimentar, la calculul hidraţilor de carbon, la
automonitorizarea glicemiei şi a tratamentului
- Potenţial de infecţie - urinară sau legat de apariţia unei plăgi

- Potenţial de alterare a comportamentului - legată de sentimentele de inacceptare a situaţiei, a bolii

 40
Nursa trebuie să acorde o atenţie deosebită pacientei pe tot parcursul îngrijirilor, trebuie să o încurajeze
şi să o susţină
Intervenţii nursing
- S-au monitorizat semnele vitale

- S-au notat în foaia de observaţie

- S-a hidratat pacienta

- S-au recoltat probe pentru examenele de laborator

- S-au explorat indicatorii non-verbali ai stării emoţionale, iritabilitatea, lipsa de concentrare, retragerea
în sine - prezente
Evaluarea
Asistenta a evaluat sentimentele pacientei cu privire la diabetul zaharat tip 2. Este important să se
determine capacitatea de înţelegere a pacientei asupra faptului că această boală nu se vindecă, necesitând atât
tratament medicamentos cât şi regim igieno-dietetic.
 41

PLAN DE ÎNGRIJIRE

DIAGNOSTICE OBIECTIVE INTERVENŢII NURSING EVALUARE

NURSING NURSING
• Alterarea Menţinerea fun-- funcţiile vitale evaluate şiTratamentul
funcţiilor organelor cţiilor organelor înmonitorizate administrat atenuează
• Cauze: - şocul stare adecvată - monitorizarea oxigenării sanguinedurerea resimţită de
anestezico- - probele biologice recoltate bolnavă
chirurgical - aprecierea aspectului mucoase-lor
- boli asociate care şi tegumentelor (cianoze, paloare,
se pot decompensa icter)
- administrarea medicaţiei prescrise
(în dozele şi ritmul stabilite de
medic)
• Deficit de volumAport lichidian- supravegherea pacientului pentruPrin supravegherea
circulant adecvat a sesiza la timp apariţia semnelorbolnavului se pot
• Cauze: - şoc, de şoc observa semnele unei
hemoragie, - monitorizarea TA, respiraţie, puls hipovolemii putându-
dezechilibru între - bilanţul intrărilor şi ieşirilorse intervenii eficient
conţinut şi lichidiene (hemoragii, temperatura,pentru corectarea
conţinător (patul respiraţie, volumul perfuziilor,acesteia în scopul
vascular) diureza, scaunul, vărsături) prevenirii instalării
- compensarea pierderilor prinşocului şi a decom-
perfuzii. pensării acestuia.
• Durere legată deAmeliorarea /- sfătuirea bolnavului să-şi schimbe- imobilizare la pat,
prezenţa plăgilordispariţia durerii frecvent poziţia în pat, decubitul dorsal
operatorii, poziţia - adoptarea unor poziţii antalgice, favorizează
bolnavului, - administrarea analgeziceloracumularea şi staza
imobilizare prescrise, secreţiilor bronşice cu
- efectuarea de mişcări active. infectarea acestora
- durerea netratată
 42
poate duce la reacţii
depresive.
• Hemoragie - identificarea- observarea plăgii operatorii - aprecierea pierderi-
semnelor precoce- monitorizarea TA, pulsului,lor excesive de sânge
ale unei hemoragii diurezei, respiraţiei face posibilă începe-
(sângerare vizibilă,- observarea aspectului mucoaselorrea măsurilor de
puls slab perceptibil,şi tegumentelor hemostază medicală
tahicardie, hipoten- sau chirurgicală şi de
siune arterială, înlocuire a acestora
paloare, tegumente prin perfuzii cu soluţii
reci, umede, senza- volemice şi/sau
ţie de lipotimie, transfuzii de sânge
agitaţie prin hipoxie izo-grup, izo-RH.
cerebrală).
Alterarea integrităţii- refacerea tegumen-- protejarea tegumentului prin- o evoluţie progre-
pielii tului (cicatrizareapansamente sterile sivă a procesului de
„per primam” a - schimbarea pansamentului decicatrizare (per
plăgilor operatorii) câte ori este nevoie primam)
- aprecierea evoluţiei locale a
plăgii operatorii
- schimbarea poziţiei pacientului in
pat pentru a prevenii apariţiei
escarelor.
Risc de infecţie- prevenirea infec-- examinarea zilnică a plăgilor- incizia este uşor
legat de plăgileţiei operatorii pentru decelareaeritematoasă iar se-
chirurgicale semnelor şi simptomelor infecţieicreţiile dispar progre-
(tumefacţie, roşeaţă, căldură locală,siv după 24 ore de la
durere, secreţii purulente, febră) operaţie
- schimbarea pansamentelor res-- aspectul seros-
pectând regulile de asepsie şitulbure sau franc
antisepsie purulent, semnele
- monitorizarea curbei febrile celsiene locale indică
- administrarea antibioticelor
 43
prescrise în scop profilactic sauprezenţa infecţiei
curativ - efectuarea corectă a
- recoltarea secreţiilor cu aspectpansamentelor (cu
patologic pentru examen bacterio-respectarea regulilor
logic şi antibiograma (pentrude asepsie şi antisep-
antibioterapie ţintită) sie se reduc riscurile
infecţiei
postoperatorii)
- antibioterapia în
scop profilactic şi în
cazurile bine selec-
ţionate poate reduce
riscurile infecţiei.
Alterarea stării de- prevenirea sau- se va se va permite alimentaţia pe- absenţa peristaltis-
nutriţie datoratăameliorarea vărsă-cale orală numai după apariţiamului intestinal poate
greţurilor, vărsătu-turilor şi a senzaţieizgomotelor intestinale şiproduce greţuri şi văr-
rilor, intoleranţeide greaţă. restabilirea tranzitului pentru gaze, sături accentuate de
gastrice. - se administrează la indicaţiaadministrarea orală de
medicului prochinetice gastrointes-lichide sau alimente,
tinale, antiemetice. - eliminarea conţinu-
tului gastric prin as-
piraţie sau drenaj pa-
siv
- ameliorează senzaţia
de greaţă la bolnavii
operaţi sub anestezie
generală,
- menţinerea şi
păstrarea unei stări de
confort pentru pacient
prin combaterea
acuzelor gastrice.
Risc de nerespec-- respectarea- explicarea fiecărui gest terapeutic- lipsa de cunoştinţe
 44
tare a planuluiplanului terapeutic şi importanţa lui pentru o evoluţieasupra evoluţiei post-
terapeutic legat de favorabilă postoperatorie, operatorii şi a necesi-
refuzul pacientului. - ajutarea pacientului pentru atăţii continuării unor
diminua cât mai mult stresul, intervenţii nursing
- determinarea pacientului săpoate duce la refuzul
colaboreze cu întreaga echipăpacientului şi lipsa de
medicală care lucrează încolaborare (de multe
beneficiul lui, pentru recuperareaori din lipsa de cu-
stării de sănătate, noştinţe şi de comu-
- ajutarea pacientului să senicare, pacientul con-
adapteze la situaţia prezentă şi să sideră că odată cu
accepte toate intervenţiile propuseîncheierea intervenţiei
în planul terapeutic. chirurgicale s-au epu-
izat traumele fizice şi
psihice şi nu concepe
să fie supus în
continuare unor
intervenţii nursing
mai mult sau mai
puţin invazive)
- uneori se impune o
examinare psihică
completa pentru a de-
pista motivele refu-
zului pacientului şi a
influenţa prin metode
terapeutice acceptul şi
colaborarea la planul
terapeutic
- stresul postoperator
poate determina creş-
terea secreţiei acide
gastrice şi să producă
 45
leziuni la nivelul
mucoasei gastrice
(ulcere de stres ->
H.D.S)
- o consiliere psiholo-
gică poate rezolva
adaptarea pacientului
la situaţia existentă.
Reducerea - Prevenirea şi redu-- observarea aspectului tegumen-- identificarea semne-
mobilităţii cerea riscului detelor în regiunile expuse presiuniilor generale şi locale
apariţie a bolii (regiunea calcaneeană, maleolară,de tromboza venoasă
trombembolice şi atrohanteriană, presacrată,profundă (senzaţie de
escarelor de decubit. ischiatică) nelinişte, anxietate
- mişcări pasive şi active efectuate inexplicabilă, tahi-
în pat (cu sau fără ajutor) cardie, subfebrilităţi,
- utilizarea mijloacelor depuls căţărător, dureri
prevenire a complicaţiilor (colaciîn molet, impastrarea
de cauciuc, saltele) moletului, semnul
- gimnastica respiratorie (creştereaHomans prezent).
amplitudinii mişcărilor toracice- identificarea simpto-
favorizează întoarcerea venoasămelor şi semnelor
din membrele inferioare) sugestive de trom-
- administrarea de anticoagulantebembolism pulmonar:
la indicaţia medicului cianoza, dispnee,
tahicardie, durere
toracică, hemoptizie,
anxietate, modificarea
nivelului gazelor
sanguine, alterarea
stării generale.
Dificultate înAjutarea pacientului- ajutor în efectuarea igienei- asigurarea igienei şi
efectuarea igieneiîn autoîngrijire. personale: confortului fizic şi
personale
 46
- a cavităţii bucale psihic
- organelor uro-genitale - reducerea riscului
- regiunilor perineale complicaţiilor
- inghinale (în special la sexul
feminin şi în perioadele delicate)

Prezentare caz II
 47
NUME: R
PRENUME: C
VARSTA: 64 Ani
DOMICILIUL: Mediu rural
OCUPAŢIA: Pensionară
RELIGIE: Ortodoxă
STAREA CIVILA: Căsătorită
SEX: Feminin
CONDITII DE VIAŢĂ: Bune
COMPORTARE FAŢĂ DE MEDIU: Corespunzătoare
DATA INTERNARII: 05.01.2013
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Varice la membrul inferior drept cu dermită de stază la
gamba şi lipom la nivelul coapsei
MOTIVELE INTERNĂRII: - varice la membrul inferior drept
- dermita de stază la gambă dreaptă
- dureri în gambe
- edeme posturale
- tumoră solidă la nivelul coapsei drepte
STAREA DE SĂNĂTATE TRECUTĂ
Antecedente personale patologice:
- bolile copilăriei
- cura varicelor membrului inferior stâng
- HTA gradul 2
- cardiopatie ischemică cronică
- nu este alergică la nici un medicament sau aliment
Antecedente heredo-colaterale:
- mama cardiacă
ISTORICUL BOLII
Pacienta în vârstă de 64 de ani a fost operată în urmă cu 14 ani pentru varice la membrul
inferior stâng cu evoluţie simplă postoperator.
De circa 6 luni de zile constată apariţia unei tumori la nivelul coapsei drepte pe traiectul
ipotetic al venei safenei interne si remarcă accentuarea dilataţiilor venoase varicoase şi la nivelul
gambei drepte, precum si a edemului postural.
 48
Examinată în ambulatoriu de specialitate al S.M. Sibiu, s-a precizat diagnosticul de varice la
membrul inferior drept şi suspiciunea de lipom al coapsei, recomandându-se intervenţia chirurgicală.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

DIAGNOSTICE OBIECTIVE INTERVENŢII NURSING EVALUARE

 49
NURSING NURSING
• Alterarea funcţiilor Menţinerea fun- - funcţiile vitale evaluate şi Tratamentul
organelor cţiilor organelor în monitorizate administrat
• Cauze: - boli stare adecvată - monitorizarea oxigenării atenuează durerea
asociate care se pot sanguine resimţită de bolnavă
decompensa - probele biologice recoltate
- aprecierea aspectului mucoaselor
şi tegumentelor (cianoze, paloare,
icter)
- administrarea medicaţiei
prescrise (în dozele şi ritmul
stabilite de medic)
- Dureri persistente - Să se amelioreze - administrarea unui regim cu - Nu prezintă dureri
durerile, să fie lichide în cantităţi mici şi ritmic - Este echilibrat
echilibrat - administrarea tratamentului hidroelectrolitic
hidroelectrolitic în 2 prescris de medic - Stare generală
- 3 zile - recoltarea de sânge, şi urină staţionară
pentru examene de laborator
- educarea pacientului
privind evitarea meselor
copioase şi a alimentelor
nepermise (grăsimi)
- supraveghează eliminările
• Hemoragie - identificarea - observarea plăgii operatorii - aprecierea pierderi-
semnelor precoce ale - monitorizarea TA, pulsului, lor excesive de sânge
unei hemoragii diurezei, respiraţiei face posibilă începe-
(sângerare vizibilă, - observarea aspectului rea măsurilor de
puls slab perceptibil, mucoaselor şi tegumentelor hemostază medicală
tahicardie, hipoten- sau chirurgicală şi de
siune arterială, înlocuire a acestora
paloare, tegumente prin perfuzii cu
reci, umede, senza- soluţii volemice
 50
ţie de lipotimie, şi/sau transfuzii de
agitaţie prin hipoxie sânge izo-grup, izo-
cerebrală). RH.
Imposibilitatea Pacientul să - este sfătuit să consume - pacientul este
pacientului de se alimenteze în alimente uşor digerabile şi care să alimentat conform
a se alimenta, funcţie de starea lui nu producă fermentaţie evoluţiei bolii
manifestată prin - asigurarea alimentaţiei pe cale
incapacitatea de parenterală
a se alimenta, - alimentarea bolnavului cu mese
inapetenţă şi în cantitate mică şi ritmice
tranzit intestinal - alimentele vor fi agreabil
alterat prezentate şi diversificate
Alterarea integrităţii - refacerea tegumen- - protejarea tegumentului prin - o evoluţie progre-
pielii tului (cicatrizarea pansamente sterile sivă a procesului de
„per primam” a - schimbarea pansamentului de cicatrizare (per
plăgilor operatorii) câte ori este nevoie primam)
- aprecierea evoluţiei locale a
plăgii operatorii
- schimbarea poziţiei pacientului
in pat pentru a prevenii apariţiei
escarelor.
- Lipsa autonomiei - Pacientul să - ajutarea bolnavului să se îmbrace pacientul cunoaşte
în asigurarea atingă un grad de şi să se dezbrace prin deservirea la măsurile care se
îngrijirii personale autonomie în pat, prin menţinerea igienei impun pentru în-
manifestată prin funcţie de stadiul lenjeriei cât şi a igienei grijirea sa, fiind
incapacitatea de a se bolii şi implicarea tegumentelor implicată în această
spăla şi îmbrăca, a se familiei în îngrijirile - educarea familiei pentru a tehnică şi familia,
deplasa la toaletă pacientului ajuta bolnavul să se îmbrace şi prin educarea în
să se dezbrace cunoaşterea
măsurilor de îngrijire
- Anxietatea - - Pacientul să fie Administrarea de medica-mente - pacient echilibrat
manifestată prin echilibrat psihic sedative ale SNC psihic
 51
dureri violente, psihoterapie
agitaţie psihică,
nelinişte, insomnii

Prezentare caz III

NUME: R
 52
PRENUME: C
VÂRSTA: 35 ani
DOMICILIU: Mediu urban
OCUPAŢIE: Salariată
RELIGIE: Ortodoxă
STARE CIVILĂ: Căsătorită
SEX: Feminin
CONDITII DE VIAŢĂ: Bune
COMPORTAMENTUL FAŢĂ DE MEDIU: Corespunzătoare
DATA INTERNĂRII: 27.06.2013
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: - Varice la ambele membre inferioare
MOTIVUL INTERNĂRII: - Dilataţii venoase varicoase la ambele membre inferioare
- Durere şi greutate în gambe
Starea de sănătate:
- antecedente personale:
- bolile copilăriei
- tiroidectomie subtotală pentru guşă nodulară
- antecedente heredocolaterale:
- prezenta varicelor la unul din membrii familiei – mama
ISTORICUL BOLII:
Reţinem debutul afecţiunii în urmă cu aproximativ 2 ani, prin apariţia de venectazii la
ambele membre inferioare, care în timp s-au extins şi s-au grupat în pachete varicoase.
La acestea s-au adăugat:
- dureri locale
- edeme peri-maleolare posturale
Examinată de medicul de familie şi în ambulatoriu de specialitate a Spitalului Municipal Tg-
Jiu, se precizează diagnosticul de varice şi se recomandă intervenţia chirurgicală.

Plan de îngrijire
DIAGNOSTICE OBIECTIVE INTERVENŢII NURSING EVALUARE
NURSING NURSING
 53
• Alterarea Menţinerea fun-- funcţiile vitale evaluate şiTratamentul
funcţiilor organelor cţiilor organelor înmonitorizate administrat atenuează
• Cauze: - şocul stare adecvată - monitorizarea oxigenării sanguinedurerea resimţită de
anestezico- - probele biologice recoltate bolnavă
chirurgical - aprecierea aspectului mucoaselor
- boli asociate care şi tegumentelor (cianoze, paloare,
se pot decompensa icter)
- administrarea medicaţiei prescrise
(în dozele şi ritmul stabilite de
medic)
• Deficit de volumAport lichidian- supravegherea pacientului pentruPrin supravegherea
circulant adecvat a sesiza la timp apariţia semnelorbolnavului se pot
• Cauze: - şoc, de şoc observa semnele unei
hemoragie, - monitorizarea TA, respiraţie, puls hipovolemii putându-
dezechilibru între - bilanţul intrărilor şi ieşirilorse intervenii eficient
conţinut şi lichidiene (hemoragii, temperatura,pentru corectarea
conţinător (patul respiraţie, volumul perfuziilor,acesteia în scopul
vascular) diureza, scaunul, vărsături) prevenirii instalării
- compensarea pierderilor prinşocului şi a decom-
perfuzii. pensării acestuia.
• Durere legată deAmeliorarea /- sfătuirea bolnavului să-şi schimbe- imobilizare la pat,
prezenţa plăgilordispariţia durerii frecvent poziţia în pat, decubitul dorsal
operatorii, poziţia - adoptarea unor poziţii antalgice, favorizează
bolnavului, - administrarea analgeziceloracumularea şi staza
imobilizare prescrise, secreţiilor bronşice cu
- efectuarea de mişcări active. infectarea acestora
- durerea netratată
poate duce la reacţii
depresive.
• Hemoragie - identificarea- observarea plăgii operatorii - aprecierea pierderi-
semnelor precoce- monitorizarea TA, pulsului,lor excesive de sânge
ale unei hemoragii diurezei, respiraţiei face posibilă începe-
rea măsurilor de
 54
(sângerare vizibilă,- observarea aspectului mucoaselorhemostază medicală
puls slab perceptibil,şi tegumentelor sau chirurgicală şi de
tahicardie, hipoten- înlocuire a acestora
siune arterială, prin perfuzii cu soluţii
paloare, tegumente volemice şi/sau
reci, umede, senza- transfuzii de sânge
ţie de lipotimie, izo-grup, izo-RH.
agitaţie prin hipoxie
cerebrală).
Alterarea integrităţii- refacerea tegumen-- protejarea tegumentului prin- o evoluţie progre-
pielii tului (cicatrizareapansamente sterile sivă a procesului de
„per primam” a - schimbarea pansamentului decicatrizare (per
plăgilor operatorii) câte ori este nevoie primam)
- aprecierea evoluţiei locale a
plăgii operatorii
- schimbarea poziţiei pacientului in
pat pentru a prevenii apariţiei
escarelor.
Risc de infecţie- prevenirea infec-- examinarea zilnică a plăgilor- incizia este uşor
legat de plăgileţiei operatorii pentru decelareaeritematoasă iar se-
chirurgicale semnelor şi simptomelor infecţieicreţiile dispar progre-
(tumefacţie, roşeaţă, căldură locală,siv după 24 ore de la
durere, secreţii purulente, febră) operaţie
- schimbarea pansamentelor res-- aspectul seros-
pectând regulile de asepsie şitulbure sau franc
antisepsie purulent, semnele
- monitorizarea curbei febrile celsiene locale indică
- administrarea antibioticelorprezenţa infecţiei
prescrise în scop profilactic sau- efectuarea corectă a
curativ pansamentelor (cu
- recoltarea secreţiilor cu aspectrespectarea regulilor
patologic pentru examen bacterio-de asepsie şi antisep-
logic şi antibiograma (pentrusie se reduc riscurile
 55
antibioterapie ţintită) infecţiei
postoperatorii)
- antibioterapia în
scop profilactic şi în
cazurile bine selec-
ţionate poate reduce
riscurile infecţiei.
Alterarea stării de- prevenirea sau- se va se va permite alimentaţia pe- absenţa peristaltis-
nutriţie datoratăameliorarea vărsă-cale orală numai după apariţiamului intestinal poate
greţurilor, vărsătu-turilor şi a senzaţieizgomotelor intestinale şiproduce greţuri şi văr-
rilor, intoleranţeide greaţă. restabilirea tranzitului pentru gaze, sături accentuate de
gastrice. - se administrează la indicaţiaadministrarea orală de
medicului prochinetice gastrointes-lichide sau alimente,
tinale, antiemetice. - eliminarea conţinu-
tului gastric prin as-
piraţie sau drenaj pa-
siv
- ameliorează senzaţia
de greaţă la bolnavii
operaţi sub anestezie
generală,
- menţinerea şi
păstrarea unei stări de
confort pentru pacient
prin combaterea
acuzelor gastrice.
Risc de nerespec-- respectarea- explicarea fiecărui gest terapeutic- lipsa de cunoştinţe
tare a planuluiplanului terapeutic şi importanţa lui pentru o evoluţieasupra evoluţiei post-
terapeutic legat de favorabilă postoperatorie, operatorii şi a necesi-
refuzul pacientului. - ajutarea pacientului pentru atăţii continuării unor
diminua cât mai mult stresul, intervenţii nursing
- determinarea pacientului săpoate duce la refuzul
colaboreze cu întreaga echipăpacientului şi lipsa de
 56
medicală care lucrează încolaborare (de multe
beneficiul lui, pentru recuperareaori din lipsa de cu-
stării de sănătate, noştinţe şi de comu-
- ajutarea pacientului să senicare, pacientul con-
adapteze la situaţia prezentă şi să sideră că odată cu
accepte toate intervenţiile propuseîncheierea intervenţiei
în planul terapeutic. chirurgicale s-au epu-
izat traumele fizice şi
psihice şi nu concepe
să fie supus în
continuare unor
intervenţii nursing
mai mult sau mai
puţin invazive)
- uneori se impune o
examinare psihică
completa pentru a de-
pista motivele refu-
zului pacientului şi a
influenţa prin metode
terapeutice acceptul şi
colaborarea la planul
terapeutic
- stresul postoperator
poate determina creş-
terea secreţiei acide
gastrice şi să producă
leziuni la nivelul
mucoasei gastrice
(ulcere de stres ->
H.D.S)
- o consiliere psiholo-
gică poate rezolva
 57
adaptarea pacientului
la situaţia existentă.
Reducerea - Prevenirea şi redu-- observarea aspectului tegumen-- identificarea semne-
mobilităţii cerea riscului detelor în regiunile expuse presiuniilor generale şi locale
apariţie a bolii (regiunea calcaneeană, maleolară,de tromboza venoasă
trombembolice şi atrohanteriană, presacrată,profundă (senzaţie de
escarelor de decubit. ischiatică) nelinişte, anxietate
- mişcări pasive şi active efectuate inexplicabilă, tahi-
în pat (cu sau fără ajutor) cardie, subfebrilităţi,
- utilizarea mijloacelor depuls căţărător, dureri
prevenire a complicaţiilor (colaciîn molet, impastrarea
de cauciuc, saltele) moletului, semnul
- gimnastica respiratorie (creştereaHomans prezent).
amplitudinii mişcărilor toracice- identificarea simpto-
favorizează întoarcerea venoasămelor şi semnelor
din membrele inferioare) sugestive de trom-
- administrarea de anticoagulantebembolism pulmonar:
la indicaţia medicului cianoza, dispnee,
tahicardie, durere
toracică, hemoptizie,
anxietate, modificarea
nivelului gazelor
sanguine, alterarea
stării generale.
Dificultate înAjutarea pacientului- ajutor în efectuarea igienei- asigurarea igienei şi
efectuarea igieneiîn autoîngrijire. personale: confortului fizic şi
personale - a cavităţii bucale psihic
- organelor uro-genitale - reducerea riscului
- regiunilor perineale complicaţiilor
- inghinale (în special la sexul
feminin şi în perioadele delicate)
 58

CONCLUZII

1. Boala varicoasă, prin incidenţa ei, aspectul inestetic şi complicaţiile pe care le poate
determina într-o evoluţie îndelungată, constituie o problemă de sănătate cu multiple implicaţii psiho-
socio-economice. În studiul efectuat am constatat că boala afectează ambele sexe, cu preponderenţa
sexului masculin legat de efortul fizic mai intens, de supraponderabilitate (obezitate) şi de
 59
ortostatism prelungit. Grupele de vârstă mai frecvent afectate de boală sunt 41-50 ani (14 cazuri)
urmată de grupa 51-60 ani (9 cazuri) şi grupa 31-40 ani (8 cazuri) semnificând perioada de activitate
maximă a populaţiei cu eforturi fizice mai intense şi ortostatism prelungit etc. Deşi grupa de vârstă
61-70 ani reprezintă locul 4 ca incidenţă a bolii, are o importanţă deosebită aceasta incluzând
cazurile complicate cu tulburări trofice avansate după o evoluţie îndelungată a bolii varicoase
neglijate.
2. Diagnosticul bolii într-o fază incipientă şi intervenţia chirurgicală corect indicată în urma
investigaţiilor clinice obligatorii aduce beneficii substanţiale pacientului prin rezultatul funcţional şi
morfologic bun postoperator şi dezideratul estetic (rezultate foarte bune postoperator în 96% cazuri,
cu cicatrizare per primam a plăgilor operatorii 4% dehiscente). La întreg lotul studiat s-a aplicat
postoperator terapia anticoagulantă în scop profilactic pentru a evita una dintre cele mai redutabile
complicaţii postoperatorii – boala tromboembolică. Nu s-a semnalat nici o complicaţie de tromboza
venoasă profundă.
3. Tratamentul în boala varicoasă este complex, metodele chirurgicale constituind
intervenţiile de elecţie în terapia acestei boli apelându-se la două, trei sau mai multe metode în
funcţie de substratul lezional. Tratamentul chirurgical trebuie uneori completat prin metoda
sclerozantă şi cea compresivă obligând echipa medico-chirurgicală să cunoască şi să stăpânească
toate metodele, tehnicile şi manevrele care pot aduce beneficii pacienţilor.
4. Profilaxia bolii şi a recidivelor postoperatorii, impune un complex de masuri igieno-
dietetice şi educaţionale. Un rezultat bun postoperator în boala varicoasa nu poate fi obţinut fără un
proces nursing activ în toate etapele evolutive ale bolii. O bună şi rapidă recuperare şi reinserţie
socială a bolnavului depind de intervenţiile nursing care nu trebuie abandonate nici în etapa de
dispensarizare şi constă în igiena vieţii, hidroterapie, contenţie elastică lejeră, exerciţii musculare,
gimnastică etc.

BIBLIOGRAFIE
 60

CORNELIU BORUNDEL - Manual de medicină internă pentru cadre medii, Bucureşti, 1994

D. VASILE, - Chirurgie, Bucureşti, 1995

M. GRIGORIU

MIHAI MIHĂILESCU - Chirurgie – pentru cadrele medii, Bucureşti, 1979

GEORGETA BALTĂ - Tehnica îngrijirii bolnavului, Bucureşti, 1983

NICUŞOR DRAGOMIR, - Nursing clinic – Medicină Internă, Editura Medicală Universitară,

NICOLETA DRAGOMIR Craiova, 2004

ELENA DORONBANŢU, - Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali,

GHERGHINICA GAL, Manual pentru colegiile şi şcolile postliceale sanitare, Editura Viaţa
MONICA SEUCHEA, Medicală Românească, Bucureşti, 2008
LUCREŢIA TITIRCĂ,
FLORICA URMA