Tratat 

de Urologie 

Varicocelul 
Definiție.  Varicocelul  reprezintă  dilatarea  ortostatică  a  venelor  din  plexul  pampini‐
form, secundară refluxului venos renospermatic (Debre citat de Proca E, 1984) 
  Cunoscut  de  pe  timpul  lui  Celsus  (anul  42‐37 
î.Ch.),  definit  de  Ambroise  Parre  (1550)  ca  „un 
pachet  de  vase  bine  umplute  cu  un  sânge 
melancolic”,  este  descris  în  1918  de  către 
Ivanissevich  şi  Gregorini  ca  fiind  datorat  unei 
incompetențe  venoase  –  reflux  sangvin  din  venele 
mari în cele spermatice, cu toate că există varicocel 
fără  insuficiență  venoasă,  ca  şi  reflux  venos  fără 
dilatație. 
 
   
Fig.21. Varicocel. 
 
Etiopatogenie.  Varicocelul  poate  îmbrăca 
două forme clinice: varicocelul primitiv şi varicocelul 
simptomatic. 
  Varicocelul  primitiv  este  frecvent  la  tânăr,  mai 
ales între 15 şi  35 de ani, predominant localizat pe 
partea  stângă,  rareori  fiind  localizat  şi  în  hemiscro‐
tul drept. Frecvența cea mai mare a varicocelului pe 
partea stângă se explică prin mai multe elemente şi 
anume:  
ƒ Vena  spermatică  stângă  se  varsă  în  vena  renală  în  unghi  drept  şi  opus  venei 
suprarenale mijlocii 
ƒ Vena spermatică dreaptă se varsă în vena cavă inferioară formând un  unghi ascuțit 
deschis caudal în dreptul vertebrei lombare L2 
ƒ Vena  spermatică  stângă  are  valve  ostiale  în  60%  din  cazuri,  iar  vena  spermatică 
dreaptă în 90% din cazuri 
ƒ Vena spermatică stângă este cu 10 cm mai lungă decât cea dreaptă. 
  Varicocelul  simptomatic  se  poate  întâlni  în  ambele  părți,  dreapta  sau  stânga,  fiind 
datorat unui obstacol pe întoarcerea venoasă. 
  Mecanismul  patogenic  principal  este  explicat  de  obstrucția  parțială  a  venei  renale 
stângi  între  aorta  situată  posterior  şi  artera  mezenterică  superioară  aflată  anterior.  Un  al 
doilea obstacol se găseşte distal în locul în care vena iliacă comună stângă este comprimată 
de artera iliacă comună ceea ce determină flux sangvin retrograd prin venele deferențiale şi 
spermatice  externe  către  plexul  pampiniform.  Factorii  favorizanți  în  producerea  refluxului 
venos  renospermatic  pot  fi:  presiunea  intratoracică,  diastola  ventriculară,  gravitatea, 
diminuarea forței contractile a muşchiului cremasterian. 
Epidemiologie.  Varicocelul  clinic  se  găseşte  pe  partea  stângă  în  70‐100%  din  cazuri, 
bilateral în 0,23% şi pe partea dreaptă în 0,99% din cazuri. 
1. Populația generală – incidența varicocelului a fost studiată pe eşantioane din unitățile 
militare  şi  şcolare  (Menriot  NT,  1984).  În  unitățile  militare  frecvența  varicocelului  a 
fost  găsită  la  4‐30%  dintre  subiecții  examinați.  În  populația  şcolară  rezultatele  sunt 

2814
 Capitolul 38. Afecțiunile scrotului și ale funiculului spermatic 

mai omogene (14,6‐16,2%) cu o creştere a frecvenței pornind de la pubertate, de la 
15‐16 ani 
2. Populația care se consultă pentru sterilitate – incidența varicocelului este superioară 
cifrelor din populația generală la cei cu sterilitate 
3. Memento  anatomic.  Drenajul  venos  al  testiculului  se  realizează  printr‐o  rețea 
profundă şi una superficială. Rețeaua profundă cuprinde un grup venos posterior sau 
plexul  cremasterian:  venele  funiculare  şi  venele  deferențiale.  Rețeaua  superficială 
este  formată  din  venele  scrotale  anterioare  şi  posterioare.  Între  sistemul  venos 
superficial  şi  cel  profund  există  anastomoze  la  nivelul  scrotului  şi  inelului  inghinal 
superficial.  Anastomozele  venelor  spermatice  sunt  multiple  interesând  sistemul 
venos  renal,  plexurile  periarahnoidiene  şi  rahidiene,  venele  uretrale,  venele  micului 
bazin, sistemul port (în special venele colice). 
Anatomie patologică.  Dilatațiile  venoase  cuprind  inițial  grupul  spermatic  anterior 
determinând  modificări  ale  peretelui  venos  asemănătoare  varicelor  membrelor  inferioare. 
Ulterior se produc leziuni asociate: atrofia muşchiului dartos şi cremaster, alungirea scrotu‐
lui, stază în circulația sangvină a testiculului care duce la tulburări de spermatogeneză (Proca 
E, 1984). 
  Mecanismul prin care varicocelul alterează testiculul şi spermatogeneza nu este încă 
elucidat. Tulburările de termoreglare locală sunt ipotezele cele mai acceptate. Temperatura 
scrotală este inferioară celei abdominale datorită raportului anatomic dintre plexul pampini‐
form şi artera spermatică, având ca efect răcirea sângelui arterial printr‐un schimb contra‐
curent  de  temperatură.  Pielea  scrotală  pierde  mai  multă  căldură  pe  unitatea  de  suprafață 
decât  pielea  restului  organismului  datorită  pliurilor  cutanate.  Hipofuncția  testiculară  de 
partea varicocelului la bolnavii infertili ar fi explicată de termoreglarea scrotală şi testiculară, 
hipoxia  germinală  şi  hiperpresiunea  venoasă.  Spermatogeneza  redusă  de  varicocel  este 
minimă la adolescenți, devenind evidentă la adulți, fiind proporțională cu durata existenței 
anomaliei venoase. 
  Faptul  ca  unii  bărbați  cu  varicocel  sunt  totuşi  fertili  se  explică  prin  rezistența 
individului față de efectul distructiv al varicocelului asupra parenchimului testicular şi care se 
manifestă probabil prin vasoconstricție cronică. 
Varicocelogeneza.  Acest  fenomen  desemnează  ansamblul  de  factori  etiologici  care 
pot  juca  un  rol  în  formarea  varicocelului.  Cunoaşterea  mecanismului  fiziopatologic  primar 
prin care varicocelul alterează spermatogeneza şi mobilitatea spermatozoizilor este capitală 
pentru stabilirea unui tratament specific. 
a. Rolul refluxului reno‐spermatic. Acest rol pare a fi fundamental şi a fost dovedit 
experimental.  La  câine  şi  la  maimuță  este  posibilă  crearea  unui  varicocel  prin 
ligatura  parțială  a  venei  renale  şi  obținerea  de  modificări  ale  spermogramei  şi 
biopsiei  testiculare  asemănătoare  cu  cele  constatate  la  individul  purtător  de 
varicocel. La om, flebografia a demonstrat clar prezența fluxului retrograd reno‐
spermatic asociat varicocelului.  
b. Mecanismul  refluxului.  Studiile  pe  cadavre  şi  flebografia  in  vitro  au  arătat  că 
refluxul  poate  exista  fără  deficiențe  valvulare  ale  venei  spermatice,  prin 
intermediul  colateralelor  venei  renale.  Condițiile  anatomice  ale  refluxului  venos 
reno‐spermatic sunt prezente în unul din două cazuri pe partea stângă, iar a celui 
cavo‐spermatic  în  unul  din  trei  cazuri  pe  partea  dreaptă.  În  aceste  condiții  este 
dificil de admis rolul izolat al competenței valvulelor (Tode V, 2001). 

2815 
Tratat de Urologie 

  Dintre factorii favorizanți ai refluxului reno‐spermatic (în special pe partea stângă) se 
notează: 
ƒ Presiunea intratoracică şi diastola ventriculară 
ƒ Forța  de  gravitație  are  efect  predominant  pe  stânga  datorită  unei  presiuni  hidrostatice 
superioare în vena spermatică stângă care este mai lungă 
ƒ Slăbiciunea învelişului muscular al cordonului spermatic. Cremasterul formează din punct 
de vedere funcțional o pompă pentru venele plexului pampiniform. Examenul histologic 
al  cordonului  a  arătat  în  caz  de  varicocel  o  atrofie  şi  o  transformare  fibroasă  a 
cremasterului. S‐a observat în egală măsură un proces de scleroză venoasă care se poate 
opune acțiunii cremasterului 
ƒ Compresiunea  venei  renale  în  pensa  aortico‐mezenterică  duce  la  antrenarea  stazei  în 
vena  renală  stângă.  Este  adevărat  că  fluxul  retrograd  în  vena  spermatică  stângă  poate 
reprezenta  o  alternativă  pentru  fluxul  venos  renal  când  alte  şunturi  sunt  absente  sau 
insuficiente. 
 
Mecanisme  de  acțiune  ale  refluxului  venos  reno‐spermatic.  Consecințele  refluxului 
pot  fi  văzute  sub  două  aspecte:  fizico‐chimic  şi  biochimic,  în  care  ambele  trebuie  să  țină 
seama de atingerea leydigiană şi sertoliană, de alterările spermatogenezei şi ale mobilității 
spermatozoizilor care decurg de aici. 
  Aspectul fizico‐chimic include: 
ƒ Tulburări ale termoreglării la nivel scrotal şi testicular 
ƒ Hipoxie germinală 
ƒ Hiperpresiune venoasă. 
  Tulburările termoreglării – este vorba de una din ipotezele cel mai frecvent discutate. 
Numeroase studii au prescris măsurarea la omul sănătos a temperaturii testiculare scrotale 
şi evidențierea unui gradient termic abdomino‐scrotal, a cărei valoare este divers apreciată 
(0,60C  –  3,30C).  Menținerea  acestui  gradient  necesită  o  termoreglare  a  cărei  origine  este 
esențial  vasculară  datorită  organizării  speciale  a  vascularizației  testiculare.  Raportul  strâns 
între  venele  plexului  pampiniform  şi  artera  spermatică  realizează  un  sistem  de  echilibru 
termic  în  contracurent,  răcind  sângele  arterial  şi  permițând  temperaturii  centrale  a 
testiculului să rămână inferioară celei din cavitatea abdominală. 
  Alți factori participanți într‐un grad ceva mai mic, la procesul de termoreglare sunt: 
ƒ Activitatea muşchiului dartos şi a cremasterului, care apropie sau depărtează 
testiculul de sursa de căldură reprezentată de corp 
ƒ Caracteristicile pielii scrotului. 
  La  purtătorii  de  varicocel  există  o  slăbiciune  a  schimbului  în  contracurent  şi  o 
pierdere  a  gradientului  termic  abdomino‐scrotal.  În  acelaşi  timp,  în  majoritatea  studiilor, 
chirurgia de reflux nu a fost capabilă să corecteze complet această problemă. 
  Hipoxia țesutului germinal – se poate presupune că ectazia venoasă şi fluxul sangvin 
retrograd  antrenează  o  stază  venoasă  şi  o  hipoxie  testiculară  responsabile  de  depresia 
spermatogenezei. 
  De fapt, flebografia arată absența stazei, sângele venos fiind drenat către axul iliac. 
Măsurătorile  pH‐ului,  pO2  şi  pCO2,  a  lactatului  şi  piruvatului  în  vena  spermatică  sunt 
normale. 
  Hiperpresiunea venoasă în vena spermatică nu a fost demonstrată. 

2816
 Capitolul 38. Afecțiunile scrotului și ale funiculului spermatic 

  Aspecte  biochimice.  De  când  McLeod,  în  1965,  a  sugerat  că  modificările  chimice 
testiculare pot sta la originea perturbațiilor spermatogenezei constatate în varicocel, a fost 
evocat rolul a numeroase substanțe. De origine renală, suprarenaliană sau testiculară, aceste 
substanțe sunt susceptibile de a avea efecte nefavorabile asupra spermatogenezei şi funcției 
epididimare. 
ƒ Renina – cu rol încă nedeterminat 
ƒ Cortizolul  –  rolul  parțial  al  acestuia  a  fost  evocat  datorită  alterărilor  histologice 
constatate  sub  corticoterapie,  dar  concentrația  de  cortizol  în  vena  spermatică  la 
purtătorii de varicocel este inferioară celei din sângele periferic. La fel şi pentru dehidro‐
epiandrosteron şi androsteron 
ƒ Testosteronul  poate  avea  o  acțiune  toxică  asupra  spermatogenezei  prin  creşterea 
concentrației sale locale. La maimuța Rhesus, când se creează local un varicocel se pune 
în  evidență  o  creştere  a  concentrației  de  testosteron  în  vena  spermatică.  Un  rezultat 
asemănător nu a putut fi regăsit şi la om 
ƒ Catecolaminele: o serie de autori au găsit, la concentrații periferice egale, o concentrație 
de catecolamine mai mare în vena spermatică, la purtătorii de varicocel. Aceşti autori au 
formulat  ipoteza  că  aceste  substanțe  sunt  responsabile  de  o  vasoconstricție  testiculară 
cronică precum şi de tulburări funcționale epididimare 
ƒ Serotonina:  concentrația  crescută  a  acesteia  în  vena  spermatică  a  fost  găsită  atât  la 
câine,  cât  şi  la  om  purtător  de  varicocel.  Se  ştie  că  serotonina  inhibă  in  vitro  sinteza 
androgenilor.  Ca  să  aibă  loc  o  spermatogeneză  corectă,  serotonina  trebuie  să  fie 
inactivată de monoaminooxidaze a cărei activitate se află sub control FSH. 
 
Tabloul clinic 
  Varicocelul, clinic, este în mod obişnuit asimptomatic, fiind descoperit cu ocazia unui 
examen  general  de  rutină  la  şcoală,  încorporarea  în  armată,  angajarea  în  muncă  etc. 
Varicocelul mic este lipsit de simptome; cel mare dă senzația de greutate scrotală cu toate că 
există şi contrariul – formațiuni mari ignorate şi varicocele mici foarte zgomotoase. 
  Varicocelul  se  întâlneşte  mai  ales  la  pacienții  longilini,  slabi,  de  tip  visceroptotic  şi 
rareori  la  cei  obezi,  picnici.  Durerea  scrotală  se  explică  prin  tracțiunea  pe  care  testiculul  o 
exercită asupra funiculului spermatic. Varicocelul se localizează pe stânga în 95% din cazuri, 
bilateral în 4% şi unilateral dreapta în 1% din cazuri. Cel mai frecvent, examenul clinic caută 
prezența varicocelului prin inspecția şi palparea pacientului în ortostatism. 
  Inspecția.  Varicoceul  apare  ca  o  îngroşare,  o  tumefacție  varicoasă  a  cordonului  mai 
mult sau mai puțin voluminoasă, neregulată, indoloră, mobilă, moale, uni‐ sau bilaterală, cu 
sediu în partea superioară a scrotului. Numeroase varicocele pot fi decelate la inspecție – în 
varicocelele mari asistăm la alungirea excesivă a hemiscrotului stâng care depăşeşte în sens 
distal penisul flasc astfel că „tolba este mai lungă decât puşca” (Ombredane citat de Proca E, 
1984). 
  Palparea.  La  palpare,  tumefacția  scrotală  este  impulsivă  la  tuse  şi  la  efortul  de 
expirație cu glota închisă (manevra Valsalva). O presiune lejeră este suficientă pentru a goli 
venele  dilatate.  Testiculul  de  partea  varicocelului  este  frecvent  de  dimensiuni  inferioare  şi 
mai  moale  decât  testiculul  controlateral,  sacul  scrotal  descinde  frecvent  mai  jos  de  partea 
afectată. 
  În  decubit,  venele  dilatate  se  golesc  şi  tumefacția  dispare  pentru  a  reapărea  în 
ortostatism. Trebuie bine stabilită originea primitivă sau secundară a varicocelului. Apariția 
bruscă a unui varicocel mai ales de partea dreaptă la un adult impune explorarea rinichilor şi 
a spațiului retroperitoneal. 

2817 
Tratat de Urologie 

  În funcție de volumul dilatațiilor venoase, varicocelul cunoaşte trei grade: 
ƒ Gradul  I  –  varicocel  mic,  greu  palpabil,  manifestat  printr‐o  îngroşare  a  canalului 
spermatic în ortostatism 
ƒ Gradul II – dimensiuni moderate între 1 şi 2 cm 
ƒ Gradul III – cu volum peste 2 cm, hemiscrotul stâng este mai lung decât cel drept, deseori 
asociat cu simptomele descrise mai sus. 
  Simptomatologia  clinică  este  condiționată  de  volumul  varicocelului,  iar  infertilitatea 
pare  să  fie  consecința  dilatației  de  gradul  II  sau  chiar  de  gradul  I  dacă  a  evoluat  de  multă 
vreme. 
 
Examenele paraclinice 
  Dacă varicocelele importante nu reprezintă dificultăți de diagnostic, varicocelele mici 
sunt mai dificil de afirmat, fapt care impune următoarele examene complementare: 
ƒ Flebografia  –  rămâne  metoda  de  referință  care  permite  studiul  anatomic  al  drenajului 
venos  în  diagnosticul  de  varicocel.  În  acelaşi  timp  antrenează  un  tratament  non‐
chirurgical al varicocelului prin scleroza sau embolizarea venei spermatice. I. Moldovan a 
efectuat  flebografii  spermatice  intraoperatorii,  de  altfel  acesta  şi  publicând  în  1977  o 
monografie  –  Varicocelul,  boală  cu  potențial  agresiv  asupra  funcției  de  reproducere  a 
bărbatului. În British Journal of Urology, vol.XXXVIII, nr.5, pag. 501‐504, Proca a publicat 
o tehnică personală de realizare a flebografiei spermatice stângi. Flebografia nu trebuie 
considerată  metodă  de  rutină,  ea  fiind  rezervată  unor  cazuri  selecționate  unde  este 
indispensabilă deciziei terapeutice (Proca E, 1966). 
ƒ Ecografia  Doppler  este  utilizată  de  mulți  autori  pentru  evidențierea  unui  reflux  venos. 
Acest  examen  evidențiază  refluxul  în  venele  spermatice  în  timpul  efortului  (manevra 
Valsalva). Este un examen neinvaziv care furnizează informații precise. Datele furnizate 
nu  corespund  informațiilor  spermogramei,  iar  ecografia  Doppler  nu  are  capacitate 
predictivă despre capacitatea de fertilizare a pacientului. 
 
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  Fig.22. Reluxul venos pasiv.   Fig.23. Reflux venos în timpul unei 
  Prin ultrasonografia Doppler se văd câteva arii  manevre Valsalva.
  de culoare, cu apariție intermitentă în cazul 
unei respirații normale.
 
 
ƒ Termografia.  Varicocelul  se  traduce  printr‐o  zonă  caldă  localizată  la  nivelul  unui 
hemiscrot sau în partea lui superioară. Creşterea termică este de minimum 10C. Relativ 

2818
 Capitolul 38. Afecțiunile scrotului și ale funiculului spermatic 

recent  s‐a  descris  termografia  în  infraroşu  ca  metodă  de  diagnostic  a  varicocelului. 
Executat  postoperator  testul  în  infraroşu  obiectivizează  normalizarea  temperaturii 
scrotale indicând corectitudinea exciziei chirurgicale (Tanaka H, 1990). 
ƒ Termografia  simplă  se  obține  prin  invaginarea  termometrului  în  pielea  scrotului. 
Rezultatele sunt similare celei în infraroşu. 
ƒ Ecografia  scrotală,  manvră  neinvazivă,  facilă,  dă  informații  de  ansamblu  asupra 
conținutului scrotal. 
ƒ Angiografia izotopică. În caz de varicocel radioactivitatea creşte în partea hemiscrotului 
interesat. Este vorba de o extindere a diagnosticului de varicocel prin metoda dezvoltată 
de Hadel, în 1973, pentru diagnosticul de torsiune testiculară. 
ƒ Urografia intravenoasă este rezervată cazurilor în care se presupune că varicocelul are o 
cauză obstructiv‐mecanică. 
 
  Explorări hormonale. Nu există un profil hormonal specific varicocelului, nici pentru 
testosteron, nici pentru FSH, LH sau testele pentru LH‐RH. Se poate face dozarea diferențială 
a  testosteronului  periferic  de  testosteronul  din  vena  spermatică  sau  testosteronul  tisular. 
Varicocelul poate produce alterări testiculare și alterări seminale. 
  În  caz  de  varicocel  cu  anomalie  a  spermatogenezei  există  mai  frecvent  o  disociație 
între FSH uşor crescut şi LH normal. Acelaşi lucru se observă la răspunsul FSH la LH‐RH. Nu 
există o relație între aceste tulburări şi mărimea varicocelului. 
  Aceste rezultate diferite pot traduce: 
ƒ O atingere scrotală cu scăderea inhibinei, creşterea FSH şi răspuns la testul LH‐RH; 
ƒ Atingerea leydigiană care se poate manifesta în trei moduri diferite: 
‐ Testosteron plasmatic scăzut, LH normal 
‐ Testosteron normal, LH crescut 
‐ Testosteron scăzut, LH crescut. 
 
Diagnosticul diferențial 
  Examenul clinic distinge varicocelul, clinic manifest, de: 
ƒ Hidrocelul transiluminabil 
ƒ Chistul de cordon 
ƒ Chistul epididimar 
ƒ Herniile inghinale sau scrotale 
ƒ Nodulii varicoşi ai ligamentului inghinal 
ƒ Hemangiomul scrotal 
ƒ Lipomul de cordon 
ƒ Tumorile testiculare. 
  Apariția recentă a unui varicocel la un bărbat adult trebuie să ne facă să eliminăm în 
primul  rând  un  reflux  reno‐spermatic  martor  al  unui  proces  neoplazic  pelvian  sau 
intraperitoneal  care  se  opune  întoarcerii  venoase.  Un  examen  atent  efectuat  în  condiții 
corespunzătoare, realizat de un examinator experimentat rămâne o metodă diagnostică de 
bază. Diferențierea dintre varicocelul primitiv consecutiv refluxului şi cel secundar consecință 
a obstrucției mecanice a drenajului venos spermatic este problema ce angajează la maximă 
responsabilitatea  specialistului.  Tumorile  renale,  hidronefrozele  mari,  rinichiul  polichistic, 
fibroza retroperitoneală, tumorile pelvine antrenează stază în sistemul spermatic urmată de 
dilatație varicoasă manifestată ca varicocel. Varicocelul secundar poate fi primul semn care 
deschide  scena  clinică  a  bolii  care  îl  provoacă.  În  cancerele  renale,  într‐o  proporție  de  4% 

2819 
Tratat de Urologie 

este  nu  numai  primul  semn,  dar  şi  unica  manifestare  (Proca  E,  1084).  Mecanismul  de 
producere  constă  în  tromboza  malignă  a  venei  renale  stângi  sau  a  venei  cave  abdominale, 
compresia  venelor  spermatice,  invazia  venelor  spermatice  în  adenopatiile  retroperitoneale 
sau în invaziile directe ale funiculului spermatic în cancerele pelviene. 
  Varicocelul situat pe partea dreaptă este secundar obstrucției sau trombozei de venă 
cavă abdominală (Sinescu I, 1998). În cazul unor suspiciuni rezonabile trebuie să recurgem la 
explorarea ecografică a abdomenului şi conținutului scrotal, la urografie pentru diagnosticul 
tumorilor renale şi la tomografie computerizată. 
 
Evoluție 
  Creşterea în volum a varicozităților este extrem de lentă. În cazul varicocelelor mari, 
bolnavul acuză dureri locale, uneori greu suportate, însoțite de tulburări trofice testiculare şi 
ale tegumentului scrotal. Pot apare flebita spermatică şi chiar tromboze cu acțiune nefavo‐
rabilă asupra viabilității testiculului. 
 
Tratamentul 
  Trebuie efectuat cu mult discermământ. Practica urologică demonstrează existența a 
două categorii de practicieni: 
ƒ Intervenționiştii  care  abuzează  prin  a  opera  orice  varicocel  indiferent  de  vârsta 
pacientului,  gradele  varicocelului,  simptomele  aferente,  bazați  numai  pe  prezența  în 
scrot a unor pachete varicoase indiferent de mărimea lor, examenul clinic fiind singurul 
criteriu de diagnostic şi indicație. 
ƒ Abstenționiştii care nu operează considerând intervenția inutilă, fără beneficiu, acuzele 
fiind efectul unei nevroze sexuale. 
  Se recomandă intervenția chirurgicală la bolnavii cu varicocel vizibil şi palpabil şi cu 
infertilitate, la cei cu oligospermie şi modificări de motilitate a spermatozoizilor, cei cu risc 
gonadotoxic (testul stimulării cu GnRH), pacienții cu varicocel mare, fertilitate normală, dar 
cu simptome supărătoare (explorare Doppler). Atenție deosebită se va acorda bolnavilor cu 
varicocel asociat cu impotență sexuală, care înaintea intervenției chirurgicale vor fi examinați 
neurologic,  psihiatric,  endocrinologic.  De  asemenea  li  se  vor  face  teste  care  vor  atesta 
diferite grade de disfuncție erectilă. 
  Tratamentul chirurgical 
  Sclerozarea  venelor  varicoase  se  realizează  prin  cateterizarea  retrogradă  transcavo‐
renal a venei spermatice şi injectare de tromboxan sau glucoză hipertonică 70‐75%. 
  Embolizarea  selectivă  transvenoasă  prin  cateterizarea  transcavorenală  a  ostiului 
spermatic  stâng  cu  embolizarea  trunchiului  spermatic  în  sens  retrograd  cu  cheag  autolog, 
țesut muscular dezintegrat prin zdrobire, alcool absolut, fragmente de Gelaspon sau spirale 
Gianturco.  Dificultățile  tehnice  şi  aparatura  radiologică  deosebită  au  limitat  indicațiile 
embolizării numai cazurilor de varicocel recidivat postoperator. 
  Laparoscopia.  Constă  în  aplicarea  de  clipuri  metalice  sau  rezorbabile  urmată  de 
rezecția trunchiului spermatic, totul realizabil prin incizia peretelui prin trei orificii minime. 
Suprimarea inciziei parietale, morbiditatea redusă, spitalizare de o zi, rezultatele bune impun 
laparoscopia ca o tehnică de elecție cu o extindere treptată în viitor. 
  Chirurgia  deschisă  constă  în  ligatura  venelor  spermatice  interne  la  nivele  variate  în 
cursul traiectului lor cu menajarea arterei spermatice. 
  Tehnicile chirurgicale sunt numeroase: operații radicale, operații aşa‐zis „patogenice” 
şi operații de corectare. Numai în monografia lui I. Moldovan sunt menționate 49 de tehnici, 

2820
 Capitolul 38. Afecțiunile scrotului și ale funiculului spermatic 

grupate  pe  anumite  principii.  Scopul  majorității  metodelor  chirurgicale  este  supresia  reflu‐
xului venos reno‐spermatic. 
  Plecând de la constatarea că ligatura pe cale retroperitoneală la nivel înalt, cranial de 
orificiul inghinal profund, a venei spermatice unde sunt mai puține colaterale, are şanse mari 
de  a  întrerupe  total  fluxul  venos,  O.  Ivanissevich  şi  Gregorini  au  descris  în  1918  procedeul 
care le poartă numele şi care la ora actuală este cunoscut şi folosit de majoritatea urologilor. 
Incizia  se  face  în  fosa  iliacă  stângă,  similar  inciziei  McBurney  pentru  apendicectomie,  se 
decolează  peritoneul,  se  descoperă  retroperitoneal  pediculul  spermatic  care  este  alipit  de 
peritoneul posterior în vecinătatea ureterului. Se evidențiază artera spermatică. Se izolează 
venele spermatice, se disecă pe o lungime de 4‐5 cm, se pensează, secționează şi ligaturează 
venele  spermatice  rezecându‐se  câțiva  centimetri  pentru  a  nu  risca  prin  simpla  ligatură 
repermeabilizarea  venei  (venelor  când  sunt  anomalii  de  număr)  spermatice,  controlul 
hemostazei şi închiderea fără drenaj a peretelui abdominal. 
 
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  Fig.24. Tipul de incizie Ivanissevich  Fig.25. Disecția în spațiul 
pentru cura varicocelului. subperitoneal cu evidențierea 
 
pediculului spermatic. 
 
  Nu  au  dispărut  procedeele  operatorii  pe 
cale  joasă  inghinală  şi  scrotală,  dar  opinia 
majoritară  favorizează  rezecția  spermatică  retro‐
peritoneală.  
   
 
 
 
 
 
  Fig.26. Tratamentul varicocelului 
  pe cale joasă.
 
  Unii  autori  reproşează  procedeului  rămânerea  unor  colaterale  nelegate:  venele 
spermatice externe, venele deferențiale, scrotale anterioare etc, motiv pentru care Henley şi 
Harrison  citați  de  Proca  leagă  venele  cremasteriene  pe  cale  scrotală,  iar  alții  recurg  la 
arteriografie  pentru  a  evidenția  anastomozele  arterio‐venoase  spermatice  incompetente. 

2821 
Tratat de Urologie 

După  aceşti  autori  refluxul  nu  se  produce  la  nivelul  plexului  pampiniform,  ci  în  venele 
cremasteriene. 
  Edemul  scrotal  şi  hidrocelul  secundar  sunt  complicații  trecătoare.  Atrofia  tardivă 
postoperatorie dezvoltată în primele 6 luni duce la desființarea funcțională a glandei însoțită 
şi de tulburări comportamentale ale bolnavului. 
  Tehnicile  diferă  după  calea  de  abord  a  pediculului  spermatic.  Unii  autori  propun 
plastii musculo‐aponevrotice sau anastomoze microchirurgicale ale venei spermatice la vena 
safenă.  Microchirurgia  a  fost  propusă  pentru  mai  bună  identificare  şi  conservare  a  venei 
spermatice. 
  Tratamentul varicocelului simptomatic beneficiază de cel al cauzei care l‐a provocat, 
neavând o terapeutică proprie.  
  Rezultatele  chirurgiei  constau  în  ameliorarea  postoperatorie  a  caracteristicilor 
spermei şi obținerea unei sarcini. 
  Eşecul  chirurgiei.  Este  vorba,  de  fapt,  de  eşecul  curei  refluxului,  de  persistența  sau 
reapariția  varicocelului  clinic.  Eşecul  se  poate  manifesta  imediat  (la  4‐6  săptămâni  după 
intervenție) cu persistența leziunii clinice – cel mai frecvent a fost neglijată o colaterală de 
volum  mare  (Tode  V,  2001).  Dacă  după  o  dispariție  a  leziunilor  clinice  şi  negativarea  la 
examinarea  Doppler,  varicocelul  şi  refluxul  se  constituie  la  6  luni  până  la  1  an  după 
intervenție, atunci a fost vorba despre o colaterală mică. 
  Pentru şcoala lui Henley, eşecurile se explică prin faptul că cel mai frecvent nu venele 
spermatice sunt dilatate, ci venele cremasteriene. După acest autor numai ligatura acestor 
vene  la  nivel  scrotal  poate  preveni  presistența  varicocelului.  Flebografia  pre‐  sau  post‐
operatorie  a  fost  propusă  de  o  manieră  sistematică  pentru  prevenirea  acestor  eşecuri. 
Practicarea preoperatorie a flebografiei nu permite totuşi vizualizarea întotdeauna a micilor 
colaterale  care  să  permită  prevenirea  tuturor  eşecurilor.  Actualmente  examenul  Doppler 
pare  a  fi  instrumentul  ideal  pentru  depistarea  eşecurilor,  atunci  când  tratamentul  este 
precedat, spun majoritatea autorilor, de o flebografie. 
  Complicațiile  chirurgiei.  Pierderea  funcției  testiculare  a  devenit  excepțională  atunci 
când ligatura venei spermatice se efectuează suficient de înalt. Complicațiile sunt dominate 
actual de apariția unui hidrocel vaginal şi de infecții parietale. 
 
Torsiunea funiculului spermatic 
 
  Denumirea de torsiune a funiculului spermatic este corectă şi nu trebuie înlocuită cu 
denumirea de torsiune de testicul, deoarece acesta este un organ parenchimatos care nu se 
poate tosiona. Alte confuzii s‐au făcut cu orhita acută a copiilor şi adolescenților, cu hernia 
încarcerată sau cu infarctul testicular. 
  Ombredane,  în  1913  a  scos  în  evidență  rolul  funiculului  spermatic  stabilind  relația 
dintre torsiunea acestuia şi consecințele anatomo‐clinice asupra testiculului (Proca E, 1984). 
  Frecvența este diferit estimată de la autor la autor. Gravitatea sindromului nu trebuie 
subestimată deoarece 80% dintre pacienți îşi vor pierde testiculul prin orhiectomie, iar alții 
10% prin atrofie testiculară secundară torsiunilor testiculare nediagnosticate sau considerate 
orhiepididimite. 
  Vârsta.  Torsiunile  funiculare  pot  apare  de  la  viața  intrauterină  până  la  vârstele 
înaintate, cu două momente de maximă frecvență – naşterea şi pubertatea. Se pare că sunt 
mai  frecvente  pe  partea  dreaptă,  unde  anomaliile  de  coborâre  ale  glandei  sunt  mai 
numeroase. Bilateralitatea este excepțional de rară. 

2822