Pacientul cu tuse, hemoptizie si hemoragie pulmonara Tusea este un act reflex sau voluntar, care are drept rezultat

expulzarea violenta a aerului si n unele cazuri a corpurilor straine din caile respiratorii. Ca mecanism general, actul tusei cuprinde o faza inspiratorie, n care aerul patrunde n plamni, o faza de compresiune, prin nchiderea glotei, si o faza de brusca expulzie a aerului prin contractia muschilor abdominali, ridicarea violenta a diafragmului si deschiderea fortata a glotei. In cursul celui de-al treilea timp, odata cu coloana de aer, sunt proiectate n afara si expec-toratia, mucozitatile sau corpurile straine. Aceste trei faze reprezinta o secusa de tuse. Tusea poate fi: uscata, fara expectoratie (pleurite, faza initiala a bronsitelor acute sau a tuberculozei pulmonare) sau umeda, urmata de expectoratie. Acesta este semnul unui proces bronsic sau parenchimatos pulmonar (bronsita acuta sau cronica, supuratii bron-sice sau pulmoanre, pneumonie etc.). Tusea seaca este vatamatoare, deoarece poate raspndi infectia, poate epuiza cordul drept si tulbura somnul; de aceea trebuie combatuta. Exista si alte tipuri de tuse: tusea cvintoasa, care se ntlneste n afectiunea denumita tuse convulsiva si se caracterizeaza prin mai multe expiratii puternice si zgomotoase, urmate de o inspiratie fortata, numita repriza; tusea bitonala - n doua tonuri - tradeaza o paralizie a nervului recurent stng; tusea latratoare, zgomotoasa, apare n adenopatii traheobronsice si tumori mediastinale; tusea surda, ragusita, voalata, survine n afectiuni laringiene; tusea emetizanta, urmata de varsaturi alimentare, este ntlnita n tusea convulsiva. Uneori, tusea apare n anumite pozitii care, favorizeaza eliminarea continutului unor cavitati (ca n tuberculoza pulmonara, dilatatia bronsica) sau n anumite momente ale zilei. Astfel, tusea poate surveni noaptea (de obicei n afectiuni cardiace), poate fi matinala (supuratii bronhopulmonare cu secretie abundenta), vesperala sau de seara (n special n tuberculoza). Dupa etiologie, tusea poate fi: faringiana (faringite acute si cronice), laringiana (larin-gite sau tumori laringiene), bronsica (bronsite, dilatatii bronsice, cancer bronsic), pulmonara (pneumopatii acute sau cronice), pleurala (pleurite), mediastinala (tumori, insuficienta cardiaca, pericardite). Asistenta medicala trebuie sa urmareasca si sa stie sa interpreteze tusea. Trebuie sa linisteasca tusea de iritatie (laringita, bronsita), obisnuind bolnavul sa-si stapneasca tusea si recomandndu-i sa evite fumatul, discutiile, deschiderea gurii n inspiratie, aerul uscat sau temperatura prea ridicata, sa tuseasca cu batista la gura etc. De asemenea, trebuie sa aseze bolnavul n pozitia care permite expectoratia si, la nevoie, sa utilizeze tusea artificiala, aspiratia bronsica etc.

Expectoratia este procesul prin care se elimina produsele formate n caile respiratorii, n mod curent, prin expectoratie se nteleg att actul de expulzie, ct si produsele eliminate (sputa). Expctoratia reprezinta, fara ndoiala, materialul patologic cel mai periculos, fapt pentru care trebuie luate masuri de asepsie riguroasa. Este contraindicat sa se fumeze sau sa se ia masa, fara dezinfectarea minilor care au venit n contact cu scuipatoarea. Expectoratia are o valoare fundamentala din punct de vedere diagnostic, mai ales daca este recenta. Trebuie precizate totdeauna cantiatea, aspectul, culoare si mirosul. Expectoratia apare cnd exsudatul alveolar sau secretia bronsica creste, declansnd tusea. Adeseori femeile si copiii nu stiu sa expectoreze, nghitind sputa eliminata prin tuse. Dupa cum am mentionat, expectoratia are mai multe caractere, de care trebuie sa se tina seama. Cantitatea. n mod obisnuit nu se elimina dupa fiecare tuse mai mult de 50 ml. n unele boli (dilatatie bronsica, abces si gangrena pulmonara, tuberculoza pulmonara avansata), cantitatea creste, uneori chiar pna la 300 - 400 ml/24 de ore. O varietate speciala de expectoratie este vomica. Prin acest termen se ntelege expulzarea brutala a unei colectii purulente situate n parenchimul pulmonar sau n vecinatate, prin deschiderea n caile respiratorii. Apare n abcese pulmonare, pleurezii purulente, abcese subfrenice. Culoarea poate furniza de asemenea unele indicatii. Astfel, sputa din cancerul bron-hopulmonar este rosie-gelatinoasa; n infarctul pulmonar, negricioasa; n pneumonie, ruginie; n tuberculoza pulmonala si unele dilatatii bronhice, hemoptoica. Mirosul poate fi fetid n abcesul pulmonar si n dilatatia bronsica si putrid, respingator, n gangrena pulmonara. Aspectul expectoratiei este uneori foarte revelator. Sputa mucoasa este vscoasa, aderenta si aerata. Se ntlneste n bronsita acuta si n astmul bronsic. In aceasta ultima afectiune, sputa poate fi perlata, numita asa din cauza dopurilor mici si opalescente de muci-na din care este constituita. Sputa purulenta este cremoasa, alcatuita exclusiv din puroi. Sugereaza o supuratie bronhopulmonara (dilatatie bronsica, abces pulmonar, tuberculoza pulmonara cavitara, chist hidatic suprainfectat etc.), evacuata prin bronhie. Sputa mucopurulenta este netransparenta, galbena-verzuie, si o ntlnim n infectii ale cailor aeriene (bronsite, dilatatii bronsice). Sputa seromucopurulenta se deosebeste de precedenta prin adaosul de sero-zitate. Recoltata ntr-un pahar de sticla, se dispune n patru straturi: un strat purulent grunjos la baza, unul seros mai abundent deasupra, apoi un strat mucos si, la suprafata, un altul spumos. Se

constata n dilatatii bronsice si abcese pulmonar. Sputa pseudomem-branoasa contine multa fibrina sub forma de membrane. Se ntlneste n unele bronsite. Rolul asistentei medicale consta n a face educatia bolnavilor asupra modului cum trebuie sa expectoreze si cum sa utilizeaze scuipatorile; sa nvete femeile si copiii sa expectoreze si sa lupte mpotriva rezistentei acestora fata de utilizarea scuipatorilor, sa remarce si sa obisnuiasca pe bolnav cu utilizarea pozitiei n care sa expectorexe cu mai multa facilitate si abundenta, sa stearga cu tampoane de vata montate pe pensa, sputele adunate pe gura si dintii bolnavului. De asemenea, trebuie sa strnga si sa masoare - n eprubete sau pahare gradate expectoratia abundenta. Dezinfectarea scuipatorilor este o regula absoluta. Pentru dezobstruarea cailor aeriene, se foloseste uneori, provocarea tusei artificiale. Se comprima brusc si sacadat, ventral, baza toracelui - bolnavul afndu-se n pozitie se-miseznda - dupa o inspiratie fortata, n timp ce bolnavul face un efort de tuse. Exista trei contraindicatii speciale: traumatisme craniene, si fractura de coloana. n acelasi scop se efectueaza uneori bolnavului - n pozitie seznda - compresiuni bruste si sacadate n baza toracelui, la sfrsitul unor inspiratii fortate, urmate de eforturi de tuse. Hemoptizia este eliminarea pe gura a unei cantitati de snge, provenind din caile aeriene inferioare. Cnd sngele provine de la nivelul rinofaringelui, eliminarea poarta denumirea de epistaxis; cnd provine de la nivelul gingiilor - de gingivoragie; de la nivelul stomacului - de hematemeza. Aceste cauze trebuie eliminate deoarece, cu exceptia epistaxisului, cnd sngele se elimina de obicei prin nas, n celelalte cazuri, sngele este eliminat tot pe gura. Hematemeza are unele caractere particulare: apare n timpul unui efort de varsatura; sngele este n general mai abundent, neaerat, mai nchis la culoare, amestecat cu cheaguri de snge si uneori, cu alimente; ncepe si se termina de obicei brusc; n orele urmatoare bolnavul are deseori dureri, iar a doua zi melena (scaun negru, moale si lucios). n unele cazuri diagnosticul este dificil: n cazul unei tuse reflexe care nsoteste hematemeza, al unei tuse emetizante nsotite de hemoptizie si al nghitirii sngelui n cursul une hemoptizii. Hemoragia de origine bucala (stomatoragia, gingivoragia) sau rinofaringiana (epistaxis) ce poate fi luata n discutie n cazul sputei hemoptoice. n aceste cazuri, sputa este striata cu snge sau alcatuita din snge neaerat, amestecat n mucus. Se elimina n cantitati mici, de obicei dimineata la trezire si fara eforturi de tuse. Uneori, sunt necesare examene de specialitate (O.R.L. etc.). Caractere distincte. Hemoptizia poate aparea pe neasteptate, dar de obicei este precedata de prodroame: senzatie de caldura retrosternala, gust usor metalic, sarat, hema respiratorie nsotita de stare de teama, gdilitura laringiana, care preceda imediat tusea. Eliminarea sngelui este brusca. Bolnavul prezinta o criza

de tuse, n cursul careia elimina snge curat, rosu-viu, aerat spumos, cantitatea variind ntre 100 si 300 ml. Semnele generale constau n paloare, transpiratie, dispnee, tahicardie, Eliminarea sngelui se poate repeta peste cteva ore sau n zilele urmatoare, cnd apar n sputa si cheaguri de snge, care pot fi negricioase. De obicei, dupa cteva ore bolnavul nu mai prezinta dect spute hemoptoice, care persista 2-3 zile. Pot aparea nsa si hemoptizii masive, fulgeratoare (tuberculoza pulmonara, dilatatie bronsica etc.), cnd, de obicei fara prodroame, bolnavul elimina o mare cantitate de snge si moare prin asfixie. Forma minima a hemoptiziei este sputa hemoptoica fie strita cu snge, fie rosie sau negricioasa. Cauzele hemoptiziei pot fi multiple, dar sase domina prin frecventa: tuberculoza pulmonara, cancerul bronsic, dilatatia bronhiilor, chisturile aeriene, stenoza mitrala si infarctul pulmonar. Celelalte cauze sunt rare. n tuberculoza pulmonara, hemoptizia poate aparea: la un bolnav care se ignoreaza, caz n care se numeste hemoragia de alarma; la un bolnav cunoscut, n timpul unui puseu evolutiv; la un bolnav stabilizat, cu tuberculoza fibroasa, sau n unele forme de tuberculoza cavitara, cu caracter fulgerator. n cancerul bronsic, hemoptizia este putin abundenta, dar frecventa. n dilatatia bronhiilor si n chisturile aeriene apar, spute hemoptoice. n infarctul pulmonar apare, sub forma de spute hemoptoice, vscoase, aderente, nchise la culoare. Celelalte cauze, desi numeroase, sunt rare: sindroame hemoragice, supuratii pulmonare, traheobronsice, tumori being-ne, micoze si spirochetoze bronsice, astm, bronsite alergice, pneumoconioze, traumatisme toracice etc. Tratamentul hemoptiziei urmareste: repaus absolut la pat, n pozitie semiseznda, daca este posibil pe partea leziunii; repaus vocal absolut. n primele ore sau zile, alimentatie formata exclusiv din lichide reci (compot, sirop, limonada, lapte); punga cu gheata pe hemitoracele presupus bolnav sau pe stern. Ca medicatie: clorura de calciu (10-30 mi solutie 10%, i.v. lent), Vitamina C - 500 mg i.m. sau i.v.; Venostat, Vit. K, Dicynone, Adrenostazin, Clauden, Coagulen sau Manetol (1-4 fiole/zi). n caz de hemoragii mai severe, cu stare de soc, mici transfuzii repetate de snge proaspat (50 - L00 ml), trombina n aerosoli, Glanduitrin (1 fiola, i.m. sau i.v. la 4 ore), Novocaina 1% (10 ml., i.v. foarte lent, dupa testarea sensibilitatii cu 1 ml s.c). Nu se administreaza ergotina, deoarece agraveaza hemoptizia. n situatii speciale - heparina (coagulare intravasculara diseminata), sngerare sau Pendiomid (hemoptizii persistente din stenoza mitrala), oxigen s.c. (pneumoperitoneu), Micoren. Asistenta medicala are rolul sa calmeze pe bolnav si pe cei din anturajul acestuia, sa-1 dezbrace cu blndete si sa-1 aseze n pat, n pozitie semiseznda; sa-i asigure izolarea, semiobscuritatea, aerisirea, temperatura moderata (16); sai impuna imobilitate absoluta si tacere, sa recomande bolnavului sa nu tuseasca,

sa inspire lent si profund; sa-i curete gura de cheaguri si sa-i administreze bucati de gheata; sa nu recomande alimentatie si bauturi timp de 24 de ore.
Hemoragia pulmonara este un simptom de boala foarte grav.Cateodata poate fi vorba de un simptom inselator,caci poate fi doar o hemoragie nazala,interpretata de un nespecialist ca provenind din plamani. De cele mai multe ori isi are originea la nivelul cailor respiratorii superioare.Si este totdeauna insotita de tuse.Sangele nu este neaparat spumos,putant fi si deschis la culoare,chiar daca provine din plamani.Dar el va fi inchis la culoare daca este dintr-o artera pulmonara. Sangele provenit din plamani poate fi eliminat si prin voma.Daca ramane mai mult timp in stomac,va fi descompus de sucul gastric,iar continutul varsaturii va avea o nuanta bruncofenie.In cazul ca bolnavul a inghitit o cantitate mare de sange,acesta va colora fecalele in negru datorita descompunerii lui de catre sucul gastric,care ii da o coloratie neagra. Exista si varice de esofag.Ele pot sangera si da astfel impresia de hemoragie pulmonara.In orice caz trebuie consultat direct medicul si poate chiar un spital din apropiere