CURS 9: DATA:14.12.

2010

ANATOMIA CLINICA A APARATULUI GENITAL MASCULIN

PALPAREA ORIFICIULUI INGHINAL Orificiul inghinal superficial se palpeaza deasupra si lateral tuberculului pubian putand introduce indexul care patrunde in canalul inghinal puntandu-se diagnostica o hernie inghinala,diagnostic facilitat daca punem pacientul sa tuseasca simtindu-se pe fata palmara a degetului prezenta ansei intestinale Orificiul profund se poate palpa deasupra lig inghinal la 2-4 cm latero-superior de tubeculul pubian,nivel la care se gaseste si o depresiune cutanata Sunt situatii in care este necesara efectuarea anesteziei scrotului care se executa pentru anestezia treimii anterioare la nivelul L1,aceasta zona fiind inervata de nervul ilioinghinal Pentru anestezia a 2/3 posterioare punctia se practica la nivelul S3,inervatia fiind asigurata de nervul pudendal si nervul cutanat al coapsei DISTENSIA SCROTULUI Scrotul se lasa usor destins si in cazul hernierii unei anse intestinale care ajunge pana la nivelul pungii scrotale,poate atinge dimensiuni foarte mari,intalnindu-se cazuri cand s-a ajuns pana la marimea unei mingi de fotbal Distensia scrotala se observa si in caz de hemoragie la nivelul tesuturilor moi sau in caz de orhita urinara PALPAREA TESTICULULUI Se poate efectua gratie pielii care este supla si flexibila la nivelul scrotului Prin palpare capatam informatii asupra consistentei si asupra configuratiei exterioare a testiculului Frecvent testiculul stang e mai jos situat decat cel drept FIMOZA In partea anterioara la nivelul glandului preputul prezinta deschiderea sa anterioara care este destul de larga pentru a permite retractarea preputului pana la nivelul corpului penian In fimoza deschiderea anterioara este stramta si preputul sefixeaza pe gland neputand fi retractat.Aceasta are ca urmare iritatii prin acumularea smegmei care se face la nivelul sacului preputial Alteori preputul se fixeaza strans la nivelul colului glandular =PARAFIMOZA producand un drenaj sanguin si al lichidului tisular dificil de aceea glandul se dilata in portiunea in care nu este acoperit de preput In astfel de situatii se intervine chirurgical efectuandu-se circumcizia,aceasta se practica fie ca un ritual religios la populatia islamica si musulmana sau in scop igienic Ca accident al circumciziei:lezari ale uretrei HIPOSPADIAS Malformatie congenitaal intalnita 1-500 de nou-nascuti Cel mai frecvent este hipospadiasul balanic care se caracterizeaza prin faptul ca ostiumul uretral se deschide pe fata ventrala a glandului penian sau chiar a penisului In cazuri mai rare ostiumul extern se deschide pe fata uretrala a penisului si in aceste cazuri uretra comunica cu exteriorul Aceasta malformatie se datoreaza unui defect de fuzionare a pliurilor genitale la inceputul perioadei fetale CATETERISMUL URETRAL Se practica in diverse scopuri in caz de glob vezical pentru evacuarea urinii,in scop diagnostic prelevand urina necontaminata,pentru spalaturi vezicale sau pentru inlaturarea calculilor vezicali si pentru dilatarea uretrei in caz de retractie

In efectuarea cateterismului uretral trebuie sa se tina seama de curburile uretrei si de formatiunile din interiorul canalului uretral care pot pune probleme de lezare a uretrei,in special la nivelul uretrei membranoase Se foloseste si in caz de retractie uretrala care pot apare posttraumatic sau in urma unei infectii,Cand este necesara dilatarea uretrei cu ajutorul sondelor In general calibrul uretrei 6-7 mm,uretra spongioasa poate fi dilatata pana la 8 mm Sunt situatii in care se produc rupturi uretrale in special la nivelul uretrei spongioase si membranoase Uretra este un conduct intins intre colul vezical si varful glandului penian descriindu-i mai multe portiuni:prostatica,membranoasa si spongioasa Anatomia franceza imparte ultimul segment intr-o extremitate posterioara :uretra spongioasa care impreuna cu cea membranoasa si cea prostatica formeaza uretra fixa si o extremitate anterioara :uretra peniana care formeaza uretra mobila Prezinta 4 ingustari la nivelul colului vezical ,la nivellu uretrei membranoase,la nivelul uretrei prostatice si la nivelul meatului uretral cu 3 portiuni dilatate: bulbara,uretra spongioasa si foseta naviculara Aproape verticala la nivel prostatic si perineal,uretra membranoasa care merge catre bulbul corpului spongios devine oblica ,descrie o curba cu concavitatea ant spre simfiza pubiana,patrunde in corpul spongios si in portiunea libera formeaza un unghi prepubian a carei orientare este in functie de starea fiziologica a penisului Meatul uretral are forma unei fante verticale si este o ingustare stramta si rezistenta la dilatare,astffel ca un instrument uretral care strabate meatul uretral va progresa foarte usor ulterior Indaratul meatului uretral se gaseste foseta naviculara si pe peretele superior al uretrei aproximativ la 15 mm indaratul meatului uretral se gaseste un repliu de mucoasa cu concavitatea anterior care se numeste valvula lui GUERIN Acest repliu poate fi perforat in manevrele de cateterism uretral perturband diagnosticul prin sangerarea pe care o produce La nivelul uretrei spongioase se gasesc o serie de pliuri longitudinale formate de musculatura longitudinala din peretele uretral Pe linia mediana de o parte si de alta,se gasesc o serie de orificii =foramina si foramiluna lui MORGAGNI care corespund unor infundaturi mici Foramina sunt orificii mari situate de o parte si de alta a liniei mediane ,iar foramiluna sunt orif mai mici situate pe peretii superiori La nivelul uretrei bulbare,se gasesc orificiile de deschidere ale glandelor bulbo-uretrale ale lui MARYCOWPER Cele mai multe particularitati le reprezinta uretra prostatica O proeminenta inalta de 12-15 mm,lata de 3 mm,care se numeste folicul seminal sau VERRUM MONTANUM care reprezinta o formatiune caracteristica uretrei prostatice care se continua superior cu fraurile foliculului iar inferior pe linia mediana cu creasta uretrala care se intinde pana la uretra membranoasa Pe convexitatea foliculului se observa un orificiu al utriculei prostatice,un rest embrionar din partea inferioara a canalului lui MULLER Pe laturile acestuia se gaasesc orificiile de deschidere a canalelor ejaculatoare,in afara carora se afla santurile laterale ale verrumului presarate cu numeroase orificii care reprezinta deschiderea canalelor glandelor prostatice Introducerea sondei pune probleme la nivelul uretrei membranoase,portiune care este libera ,lipsita de formatiuni care sa o acopere si la acest nivel uretra isi schimba directia facand acea curbura cu concavitatea anterior si uretra poate fi desirata in curs de manevra brutala de cateterism REFLEXUL CREMASTERIAN Se studiaza prin stimularea regiunii antero-mediale a coapsei ce are drept urmare ascensionarea testiculului de partea respectiva Acest reflex este hiperacctiv la copii si pentru a diminua intensitatea copilul se examineaza sezand pe scaun cu gambele incrucisate

El este hiperactiv si in cancerul de prostata CRIPTORHIDIA Deriva din cuvintele grecesti criptos=ascuns si orhis=testicul Se caracterizeaza prin faptul ca testiculul nu coboara in burse ,coborarea fiind blocata pe traseul de la regiunea lombara pana in burse,Frecvent deasupra orificiului superficial Poate fi tractionat in burse,coborat manual,dar lasat liber el reurca Se intalneste in 3% din cazuri la nou-nascutii la termen si 30% la nou-nascutii prematur Nu prezinta o simptomatologie care sa duca la durere,tulburari ale sferei genitale,insa poate degenera de regula dupa 30 de ani si la nivelul sau sa se dezvolte un cancer Coborarea se face chirurgical CANCERUL TESTICULAR SI SCROTAL CANCERUL TESTICULAR A crescut in frecventa in ultima perioada,aparand si la persoanele tinere chiar la 20-21 de ani Necesita extirparea chirurgicala a testiculului respectiv Raspandirea cancerului se face prin intermediul nodulilor limfatici lombari CANCERUL SCROTAL Se dezvolta la nivelul invelisului testiculului si metastazarea se face tot pe cale limfatica fiind prinsi intai nodulii inghinali superficiali,grupul infero-medial HIDROCEL Consta in prezenta de lichid la nivelul procesului vaginal persistent si se acumuleaza lichid afectiunea putand coexista cuo hernie inghinala Colectia lichidiana poate fi localizata la nivelul testiculului =hidrocel testicular sau numai la nivelul cordonului spermatic =hidrocel de cordon Mai rar,poate fi localizat la nivelul ambelor organe,situatie in care comunica cu cavitatea peritoneala Se exploreaza prin transiluminare adica proiectarea unui fascicul luminos pe peretele lateral al burselor,care strabate sub forma unei raze rosietice grosimea hidrocelului Transiluminarea serveste in acelasi timp si diagnosticului diferential dintre hidrocel si hematocel cand in procesul vaginal persistent se acumuleaza sange rezultat in urma ruperii unor ramuri vasculare din artera testiculara Se poate forma un hematom si poate fi si hematocel scrotal prin acumularea de sange la nivelul partilor moi ale burselor Fasciculul luminos nu strabate grosimea din hematocel EPIDIDIMITA SI ORHITA Inflamatii ale testiculului sau epididimului cu marirea de volum a organelor respective si care apar frecvent ca o complicatie a parotiditei epidemice sau oreion =epididimita urliana ORHITA Infectie la nivelul testiculului care se mareste cat o minge de handbal Produce impotenta de procreare Este afectata spermatogeneza SPERMATOCEL SI CHISTUL EPIDIDIMAL Sunt chisturi de retentie care constau in acumulari de lichid in cazul spermatocelului in apropierea capului epididimului Este un lichid laptos si cel mai frecvent acest spermatocel ce se poate palpa este asimptomatic Chistul ep-colectia poate fi localizata la orice nivel al epididimului VARICOCEL Are anumite cauze anatomice Aceste dilatatii venoase devin vizibile atunci cand subiectul este in pozitie verticala sau cand executa un efort In decubitus dorsal dilatatiile venoase dispar Aceste dilatatii multiple la palpare dau impresia ca si cum ar fi un cuib de viermi si in afara cauzelor este incriminata si o insuficienta valvulara la nivelul venei testiculare ceea ce face ca sangele sa stagneze

In prezenta unui varicocel este obligatoriu sa se exploreze functia renala si morfologia renala VESTIGII ALE CONDUCTELOR EMBRIONARE APENDICELE TESTICULAR SAU HIDATIDA SESILA A LUI MORGAGNI Se caracterizeaza prin persistenta extremitatii craniale ale canalului lui MULLER APENDICELE EPIDIDIMAL=HIDATIDA PEDICULATA Persistenta extrem sup a canalului lui WOLFF din care se formeaza canalul deferent Poate fi dublu,nu pun probleme deosebite ,decat rar in urma unor traumatisme,infectii VASECTOMIA Sterilizarea masculina Este o manevrea chirurgicala ce consta in descoperirea canalului deferent si practicarea a 2 ligaturi urmata de sectionarea deferentului intre ligaturi ceea ce face ca spermatozoizii produsi sa degenereze la nivelul canalului deferent restant si_______ Nu afecteaza aliminarea celorlalte secretii ale veziculei seminale,ale glandelor bulbouretrale si ale prostatei pentru ca sectionarea se face inainte de jonctiunea ________ Sunt situatii in care cel care a facut vasectomia vrea sa isi reia functia si sa faca copii Se poate chirurgical,dar cu unele conditii: de regula pana in 30 de ani,sa nu treaca mai mult de 7 ani de la facerea vasectomiei HIPERTROFIA DE PROSTATA Dupa varsta medie prostata sufera o crestere de volum care influenteaza pozitia si diametrul uretrei prostatice Ea se poate palpa prin cliseu rectal si hipertrofia se realizeaza pe seama lobului mijlociu care obstrueaza ostiumul intern al uretrei ceea ce face ca pacientul sa prezinte disurie,dureri la mictiune,mictiuni imperioase si nicturie-urinari frecvente in timpul noptii Se trateaza prin prostatectomie partiala fiind extirpata chirurgical partea hipertrofiata CANCERUL DE PROSTATA Apare de regula dupa 55 de ani si la palpare prin cliseu rectal apare dura si cu suprafata exterioara neregulata Este un pronostic grav pentru ca metastazeaza destul de rapid prin nodulii limfatici iliaci interni si cei sacrali cu extinderea si la celalalte grupuri nodulare si metastazeaza la nivelul sistemului osos Se practica prostatectomia totala imrepuna cu extirparea veziculelor seminale ,cu canalele ejaculatoare si portiunile terminale a canalelor deferente Tehnicile chirurgicale actuale permit conservarea nervilor si vaselor testiculare cu pastrarea in felul acesta a erectiei ABCESUL VEZICULEI SEMINALE Reprezinta o colectie purulenta care mareste mult volumul veziculei care poate sa duca la ruptura peretilor vezicali si pasajul puroiului in cavitatea peritoneala Veziculele seminale se palpeaza prin cliseu rectal si prin aceasta metoda vezicula se poate masa pentru a recolta lichid in scop de diagnostic in special cand este banuita o boala venerica :blenoragia sau gonoreea ERECTIE-EMISIE-EJACULARE Stimularea erotica duce la instalarea erectiei care este rezultatul scurt-circuitarii anatomozelor arteriovenoase si patrunderea sangelui prin arterele helicine la nivelul areolelor sau cavernelor care in felul acesta se umplu cu sange si penisul isi mareste dimensiunea In acelasi timp prin contractia muschilor bulbospongios si ischiocavernosi este impiedicat pasajul sangelui in sistemul venos Erectia este un act parasimpatic care are ca substrat nervii cavernosi ai plaxului prostatic In timpul erectiei arterele helicine devin rectilinii. Orificiul de deschide cu ajutorul nervilor lui ECKARD Emisia consta in ejectarea spermei in uretra prostatica prin contractia musculaturii _____ la care se adauga si contractia musculaturii netede a prostatei ____ Centrul este localizat la nivelul maduvei lombare L1-2 Ejacularea

Pt producerea sa este nevoie de: inchiderea sfincterului extern al uretrei ,efect simpatic coord de centrii L1-2,contractia musculaturii uretrei,efect parasimpatic S2-4,contractia bulbilor cavernosi prin interm nv pudendali Dupa ejaculare,penisul intra in flaciditate,efect simpatic,cu contractia musc netede a art helicine cu relaxarea mschilor bulbospongiosi si ischiocavernosi HERNIILE INGHINALE Dintre herniile peretelui abdominal cele inghinale sunt cele mai frecvente 90% din totalul herniilor Herniile reprezinta protruzia peritoneului si a viscerelor printr-un orificiu normal sau anormal Aceste hernii inghinale pot fi indirecte si directe Herniile indirecte sunt cele mai frecvente 75% din herniile inghinale -prezinta caracteristici particulare repr prin:ele se produc lateral de art epigastrica inferioara,prezinta un sac herniar ca o dependinta a procesului vaginal persistent,strabat canalul inghinal pe toata lungimea sa ,ies prin orificiul inghinal superficial si patrund in burse Cel mai frecvent herniaza o ansa intestinala care poate produce cresterea in volum a burselor Atunci cand este de volum redus ea poate fi redusa prin reintroducerea ansei cu degetul in cavitatea peritoneala Complicatia majora: strangulatia cu necroza ansei intestinale Hernia directa-se produce medial de art epig inferioara Are un sac herniar care nu mai apartine de procesul vaginal,este in afara lui,fiind format de fascia transversalis Este independent de procesul vaginal,canalul vaginal fiind obstruat complet Este dispusa paralel si de regula lateral,cu cordonul spermatic si ajunge numai pana in partea inferioara a canalului inghinal deasupra orificiului inghinal superficial Se poate palpa producand protruzia la nivelul triunghiului lui HASSELBACH delimitat astfel: sup-lat-art epig infeiroara Med-marg laterala a dreptului abdominal Inferior-lig inghinal Sunt situatii cand hernia poate depasi orificiul inghinal superficial fiind inconjurata de tendonul conjunct dar nu patrunde in scrot Foarte rar poate ajunge la nivelul scrotului dar sub tegument si dartos Se exploreaza prin palpare in triunghiul cutanat cand se simt pulsatiile produse de ansa intestinala fie cu indexul fie cu mediusul mainii drepte si este pus sa tuseasca Palparea se face si prin orificiul inghinal superficial,pacientul este pus sa tuseasca sau sa aplece Tratamentul herniei este chirurgical =cura herniei inghinale cu rezultate foarte bune si de aceea recidivele sunt foarte rare