Litiaza reno-ureterala

Definiţie:

Litiază urinara = prezenţa de calculi în căile urinare

Didactic:

-reno-ureterala

-vezicala

Epidemiologie:

Prevalenţă:

• 3–15% din populaţia adultă a ţărilor dezvoltate formează calculi urinari

• a III-a cauză de morbiditate reno-urinară (după ITU şi adenomul prostatei)

Incidenţă:

• 1 milion de complicaţii acute ale calculilor renali/an (SUA)

Structura calculior urinari:

Componenta cristalină:

1) Calculi calcici 70-85%

• Oxalat de calciu 63-69%

• Fosfat de calciu 2-8%

2) Calculi din acid uric 15% şi xantine

3) Calculi din struvită 10-20%

4) Calculi din cistină 1%

6) Alţi calculi 5-10%

• Asocieri ale precedentelor

• Medicamente

• Diverşi

• Apă
Matrice proteică :

Substanţa A a matricei

Glucozaminoglicani

– Uromucoid

– Fragment 1 protrombină urinară

Proteine serice

– Albumină

– alfa1-globuline

– gamma-globuline

Litogeneza – Mecanisme generale:

Calculi calcici:

1) Oxalat de calciu:

Tip cristal:

● monohidrat (Whewelit)

● dihidrat (Wedelit)

Frecvenţă: 65-68%

Dimensiuni: mm-cm

Rx: radioopaci

pH: indiferent

Mecanism de formare:

● hipercalciurie

● hiperoxalurie

● hipocitraturie

● hiperuricozurie

2) Fosfat de calciu:

Tip cristal: Brushit

Frecvenţă : 2-8%

Dimensiuni: mm-cm

Rx: radioopaci

pH: alcalin

Mecanism de formare:

▪ hiperparatiroidism

▪ tubulopatii (acidoze tubulare)

Calculi de fosfat amoniaco-magnezian:

 Tip cristal: Struvit

Frecvenţă : 10-20%

Dimensiuni: cm-coraliformi

Rx: slab radioopaci

pH: alcalin

Mecanism de formare:

o infecţie urinară cu germeni ureazoformatori

Calculi din acid uric:

Tip cristal: acid uric

Frecvenţă : 15%

Dimensiuni: mm-cm (coraliformi)

Rx: radiotransparenţi

pH: acid

Mecanism de formare:

– oligurie

– urină acidă

– hiperuricozurie

Calculi din cistină:

Tip cristal: cistină

Frecvenţă : 1%

Dimensiuni: mm-cm (coraliformi)

Rx: slab radioopaci

pH: acid

Mecanism de formare:

⮚ cistinurie ereditară

Consecintele litiazei:
 ⮚ Obstructie:

-genereaza durere, rinichi mare obstructiv, dilatatie supraiacenta, modificari

functionale, pana la rinichi afunctional

⮚ ITU

⮚ Metaplazia uroteliului:

-poate genera carcinom scuamos

Circumstante diagnostic:

1. Descoperire intamplatoare

2. Modalitati clinice revelatoare:

-durere

-hematurie

-infectie urinara

-nefromegalie

-anurie

-simptomatologie de BCR

Istoria naturală a litiazei renale:

Litiaza renală are o evoluţie:

a) recidivantă:

⮚ şanse recidivă: 50% la 5 ani, 65% la 10 ani

⮚ 2-3 ani interval între recidive, relativ constant pentru un anumit bolnav,
dependent de:

• tipul litiazei (ac uric > oxalo-urici > oxalici)

• factori familiali

• activitatea metabolică

b) benignă:

o 60-70% din complicaţiile acute se rezolvă spontan

c) potenţial severă
 ▪ 5-10% necesită intervenţie urologică

▪ 5% necesită nefrectomie

▪ 3-4% dintre hemodializaţi au litiaza drept cauză a IRC

Indicii pentru stabilirea tipului de litiază:

Anamneza:

– Istoric familial de litiază

– Antecedente urologice

– Infecţii urinare

– Gută

– Diabet zaharat

– Diaree cronică

– Sindrom sicca

– Hiperparatiroidism (operat)

– Fracturi/dureri osoase

– Afecţiuni tiroidiene

– Sarcoidoză

– Expunere prelungită la căldură

– Efort fizic

Dieta:

– Aportul de lichide

– Diete dezechilibrate:

• aport redus/excesiv de calciu

• aport excesiv de oxalaţi

• aport excesiv de purine

• alcool şi cafea

Medicaţia:
 – Calciu

– Vitamină D

– Antiacide

– Steroizi

– Triamteren

– Indinavir

– Vitamina C

– AINS

Indicii pentru stabilirea tipului de litiază:

Examenul de urină:

a) pH urinar:

▪ persistent acid – acid uric

▪ persistent alcalin – fosfat de calciu

▪ extrem alcalin – struvită

b) Cristalurie:

o struvita, cistina – întotdeauna patologice

o cantităţi mari de ac uric, oxalat – posibil patologice

c) Infecţia urinară cu germeni ureazo-formatori – struvita

Examenul radiologic:

Calculi coraliformi: struvită, cistină şi, uneori, acid uric

Calculi radiotransparenţi – acid uric

Calculi slab radioopaci – cistină, struvită

Nefrocalcinoza:

– Boala Cacchi-Ricci

– Acidoza tubulara renala

– Hiperparatiroidism

– sarcoidoză

Evaluarea bolnavului litiazic:

Examenul de urină:

a)Volum

b)pH

c)Examene biochimice de bază:

❖ calciurie

❖ oxalurie

❖ citraturie

❖ uricozurie

❖ creatininurie

d)Sediment urinar:

⮚ hematurie

⮚ piurie

⮚ cristalurie

e)Urocultură

Explorare imagistică:

a)Radiografie renală simplă

– urmărire de rutină

b)Ecografie

– calculi radiotransparenţi

– calculi obstructivi

c)UIV

– calculi ureterali

– rinichi spongios medular

– pregătire intervenţie urologică

d) TC - metoda cu sensibilitate maximă

e) Ureteropielografie retrograda:

-in rinichiul mut urografic

f) Nefroscintigrama

ANOMALII BIOCHIMICE ÎN LITIAZA CALCICĂ:

A)Hipercalciuria:

> 300mg/24h B

>250mg/2h F

B)Hiperoxaluria: >50mg/24h

C)Hipocitraturia: <320mg/24h

D)Hiperuricemia: >600mg/24h

A)Hipercalciuria:

⮚ Nu este necesară clinic clasificarea patogenică a hipercalciuriei

⮚ Determinarea PTH obligatorie

⮚ Evaluarea aportului de sodiu şi proteine prin:

– excreţie urinară de Na

– excreţie urinară de uree

⮚ Excluderea osteomalaciei (DEXA)

B)Hiperoxaluria:

⮚ Oxalurii idiopatice

⮚ Oxalurii secundare:

• Evaluarea aportului dietetic:

o calciu

o vitamină C

• Excluderea unor afecţiuni digestive cu malabsorbţie/maldigestie:

o enteropatii,

o boli hepato-pancreatice

⮚ Oxalurii primitive

C)Hipocitraturia:
 ⮚ Acidoză

– insuficienţă renală

– diaree

– depleţie de K

– ATR

– exces de proteine alimentare

⮚ Infecţie urinară

D)Hiperuricemia:

▪ Aproape întotdeauna determinată de exces alimentar de purine (în acest context)

Diagnosticul pozitiv al colicii nefretice:

1. Durere cu caracteristicile sale

2. Tulburări micţionale

3. Tulburări digestive

4. Hematurie

5. Evidenţierea calculului şi/sau a consecinţelor sale prin examene imagistice

Diagnosticul diferenţial al colicii nefretice:

Afecţiuni renale:

• Cistopielita/ PN acută

• Necroza papilară

• Infarctul renal

• Tuberculoza renală

• Stenozele ureterale

• Tumorile renale

• Polichistoza renală

Afecţiuni extrarenale:
 • Colica biliară

• Pancreatita acută

• Ocluzia intestinală

• Infarctul intestinal

• Disecţia aortei

• Apendicita acută

• Abdomenul acut chirurgical

• Sarcina ectopică

• Patologia testiculului

Suferinţele musculo-scheletice

Tratmentul colicii nefretice:

⮚ Proceduri fizice

⮚ Medicamentos:

1.Antispasticele musculotrope: papaverină (compr 50, 100mg; fiole 40mg SC, IM, IV în
perfuzie lentă), drotaverină (No-Spa®, fiole 40mg, compr 40mg); pitofenonă;

2.Parasimpatoliticele: atropină (fiole 1mg, SC, IM), butilscopolamină (Scobutil® fiole 10mg
IM, IV; draj 10mg), fenpipramidă;

3. Antalgicele: metamizol (Algocalmin®, Analgin®, Novalgin® fiole 1000mg IM, IV; compr
500mg), ketorolac (Toradol®, Ketorol®, Ketrodol® fiole 30mg, compr 10mg), petidină
(Mialgin fiole 100mg)

4. Antiinflamatoarele nesteroidiene: indometacină, (Indometacin®, Indocid®, capsule 25,

50mg; supozitoare 50, 100mg); diclofenac (Diclofenac®, Voltaren®, Rewodina®,
Reumavek® draj/compr 25, 50, 100mg; fiole 75mg, supoz 25, 50, 100mg)

5. Altele:

o Terpene aromatice: Rowatinex®, Cystenal®, Renalex®, Urinex®

o Lidocaină (administrată IV)

o Tamsulosin

o Antagonisti de Ca

Contraindicaţii în colica nefretică:

 1. Administrarea de lichide în exces

2. Administrarea de diuretice

3. Adminstrarea de morfină

Indicaţii de spitalizare:

1. Calcul cu dimensiuni >6mm

2. Colică asociată cu semne de infecţie (febră, leucocitoză, piurie, bacteriurie)

3. Colică nefretică asociată cu tulburări digestive intense împiedicând hidratarea

orală

4. Calcul pe rinichi unic

5. Calcul la un bolnav cu insuficienţă renală cronică

6. Imposibilitatea de a controla colica nefretică în ambulator

Tratamentul de fond al litiazei:

Măsuri comune tuturor tipurilor de litiaze:

⮚ Aportul crescut de lichide (diureză>2-2.5L)

⮚ Dieta:

• aportul caloric corespunzător consumului energetic

• normalizarea aportului de:

o sare de bucătătrie

o proteine

o hidraţi de carbon rafinaţi

• aport rezonabil de fibre vegetale

• combaterea obiceiurilor alimentare bizare

Măsuri specifice - Litiaze calcice:

A)Reducerea calciurei:

Tiazidele:

Avantaje: Dezavantaje:

Hipocalciurie Depleţie K

Protecţie sistem osos Hipocitraturie

Efect anihipertensiv Hiperlipoproteimie

Administrare odată/zi Alergii

Ieftine Impotenţă

Oboseală

B)Reducerea oxaluriei:

1) Corectarea dietei:

• aport oxalfore/oxaligene

• aport calciu

2) Reducerea absorbţiei intestinale a oxalaţilor:

o dietă hipolipidică

o citrat de calciu/citrat de magneziu şi potasiu

o lactat de calciu 8-12g/zi

3) Reducerea produc'iei de oxalat:

o vit B6

Măsuri specifice - Litiaze urice:

1. Dietă controlată

2. Combaterea oliguriei

3. Corectarea pH urinar (6-6,5)

⮚ Bicarbonat de sodiu (1 linguriţă x 2/zi = 100 mEq HCO3-)

⮚ Amestecuri de citraţi (sodiu, potasiu) şi acid citric: soluţie Shohl

(1mEq/1mL soluţie; 50mL/zi), Uralyt U® (2.5g x4/zi), Kalinor®
(10-20mEq K+x3-4/zi);

⮚ Eventual acetazolamidă (Ederen®, Diamox®, compr 250mg, 1 compr

la culcare)

Reducerea producţiei endogene:

 -allopurinol (Allopurinol®, Zyloric®, Milurit®, compr 100mg, 1-8 compr/zi, în 3 prize,
PO)

-febuxostat

indicate când:

⮚ uricozuria >1000mg/zi în ciuda măsurilor precedente

⮚ sunt prezenţi calculi urici, de dimensiuni mari

⮚ sunt de aşteptat uricozurii periculoase (la bolnavi de

limfo-/mieloproliferări)

Măsuri specifice - Calculii de infecţie:

Mecanisme patogenice principale: Germeni ureazo-formatori (Proteus, Providencia,

Klebsiella, S epidermidis)

Particularităţi clinice:

❖ Calculi coraliformi

❖ Se complică frecvent cu: urosepsis, abcese perinefretice, IR

Tratament:

❖ Antibiotice

❖ Acid acetohidroxamic (inhibiţie ureaze)

❖ Urologic: litotripţie extracorporeală + percutanată

Măsuri specifice - Litiaza cistinică:

1) Reducerea cristaluriei:

– Diureză suficient de mare (>3L/24 ore)

– Dietă cu un conţinut redus în proteine

2) Prevenirea cristalizării:

✔ Alcalinizarea urinii

✔ Creşterea solubilităţii cistinei cu:

• D-penicilamină (Cuprenil®, Artamin®, Distamine®, 1-2g/zi)

• α mercaptopropionilglicină (Thiola®)

• Captopril (25-50mg/zi)

Tratamentul urologic – Indicaţii:

 1. Intervenţie de urgenţă:

• Calculi obstructivi infectaţi

• Calculi obstructivi pe rinichi unic

• Calculi obstructivi + IR

2. Intervenţie rapidă:

• Calculi din struvită şi/sau coraliformi

• Calculi non-urici pielici/ureterali >6mm, intens simptomatici

3. Intervenţie după eşecul terapiei medicale al colicii:

• Calculi caliceali complicaţi (durere, infecţie etc)

• Calculi care nu avansează după 4 săptămâni de tratament

Tratament urologic-Metode:

ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy)

Categ I:

⮚ Calculi calcici, urici, xantinici

⮚ <8mm

Categ II:

⮚ Calculi calcici, urici, xantinici

⮚ >8mm

Categ III:

⮚ Calculi cistină, whewelit

⮚ 10mm

Categ IV:

⮚ calculi ureterali înalţi/joşi

ESWL- Contraindicaţii:
 Contraindicaţii relative:

– Obstrucţii ale căii urinare

– Sarcină

– Obezitate extremă

– Co-morbiditate:

▪ Boli severe renale, cardio-vasculare, pulmonare

▪ Tulburări de coagulare

▪ Anevrism arterial de vecinatate

Contraindicaţii relative:

– Calculii de infecţie/infectaţi

– Calculii în relaţie strânsă structuri sujacente

– Calculii în zone greu accesibile (ureter superior, pelvin)

– Calculii coraliformi

Nefrolitotomie percutană:

Metoda de explorare si tratament instrumental cu abord anterograd

Indicaţii:

o calculi bazinetali

o calculi coraliformi

o calculi asociaţi anomaliilor congenitale (diverticuli caliceali)

o calculi în ureterul proximal

Ureteronefroscopia retrograda- Tehnică:

⮚ tratarea calculului:

– extragere

– litotriţie intracorporală (mecanic, US, laser, electro-hidraulic)