Litiaza renal

Definiie
Litiaz renal = prezena de calculi n cile urinare

Epidemiologie
Prevalen
315% din populaia adult a rilor dezvoltate formeaz calculi urinari n decursul vieii a III-a cauz de morbiditate reno-urinar (dup ITU i adenomul prostatei)

Inciden
1 milion de complicaii acute ale calculilor renali/an (SUA)

Structura calculior urinari

Ap
Componenta cristalin
1) Calculi calcici 70-85% Oxalat de calciu 63-69% Fosfat de calciu 2-8% 2) Calculi din acid uric (i xantine) 15% 3) Calculi din struvit 10-20% 4) Calculi din cistin 1% 6) Ali calculi 5-10% Asocieri ale precedentelor Medicamente Diveri

Matrice proteic
1. Substana A a matricei 2. Glucozaminoglicani Uromucoid Fragment 1 protrombin urinar 3. Proteine serice Albumin alfa1-globuline gamma-globuline

Mecanismele generale ale litogenezei

Oligurie
1. Cristalurie

Hiperconcentrare urinar de cristaloizi

3. Factori precipitani

2. Formare nucleu condensare

4. Factori anti-precipitani

Calcul semnificativ clinic

OLIGURIE 1. Oligopoie 2. Aport lichidan inadecvat pierderilor: Urinare Cutanate Respiratorii Digestive

Cristalurie

Formare nucleu condensare Calcul semnificativ clinic

HIPERCONCENTRARE URINAR DE CRISTALOIZI 1. Hipercalciuria 2. Hiperoxaluria 3. Hiperuricozuria 4. Hiperfosfaturia amoniaco-magnezian 5. Hipercistinuria

Cristalurie

Formare nucleu condensare Calcul semnificativ clinic

Cristalurie

2. Formare nucleu condensare

omogen heterogen - EPITAXIE

Aglomerare/cretere particule

Fixare la uroteliu

Fixare n tub

Cretere calcul

Calcul semnificativ clinic

1. Cristalurie

3. Factori precipitani a) Bine caracterizai

Substana A a matricei (proteinpolizaharid, 85% din matrice) Uromucoid (prot Tamm-Horsfall) Mucoproteine sulfatate

4. Factori anti-precipitani

2. Nucleere

Mecanisme
mpiedic redisoluia nucleelor (nveli de protecie) Mrete aderena cristalelor formate:
ntre ele la suprafaa uroteliului

Calcul semnificativ clinic

b) pH urinar (N=5,8-7,4) c) Urostaza d) Infecia urinar

1. Cristalurie

4. Factori anti-precipitani Complexarea cristaloizilor Fixarea pe zonele active ale nucleelor de condensare/ cristalelor, mpiedicnd agregarea/ creterea (otrvuri de cristale) Ambele mecanisme

2. Formare nucleu condensare

3. Factori precipitani

Calcul semnificativ clinic

4. Factori anti-precipitani Ioni anorganici: Mg, oligolelemente (Vn, Pb, Zn, Sn) Polianioni micromoleculari (citrat, fosfocitrat, pirofosfat) Polipeptide chelatoare de Ca
peptid inhibitor (Howard) nefrocalcin (Nagakawa, Coe) uropontin litostatine urinare

1. Cristalurie

2. Formare nucleu condensare

3. Factori precipitani

Polianioni macromoleculari
glicoproteine urinare acide glicozaminoglicani urinari (heparan/condrotoitin sulfat) protein Tamm-Horsfall fragmente ARN

Calcul semnificativ clinic

Calculi calcici
1) Oxalat de calciu
Tip cristal
monohidrat (Whewelit) dihidrat (Wedelit)

Frecven: 65-68% Dimensiuni: mm-cm Rx: radioopaci pH: indiferent Mecanism de formare
hipercalciurie hiperoxalurie hipocitraturie hiperuricozurie

Calculi calcici
2) Fosfat de calciu
Tip cristal: Brushit Frecven : 2-8% Dimensiuni: mm-cm Rx: radioopaci pH: alcalin Mecanism de formare
hiperparatiroidism tubulopatii (acidoze tubulare)

Calculi de fosfat amoniaco-magnezian

Tip cristal: Struvit Frecven : 10-20% Dimensiuni: cm-coraliformi Rx: slab radio-opaci pH: alcalin Mecanism de formare:
infecie urinar cu germeni ureazoformatori

Mecanismele litiazei de infecie

1. Infecia urinar cu germeni ureazo-formatori:
(Proteus sp; Pseudomonas sp; Klebsiella sp; Staphylococcus sp; Streptococcus sp; Ureaplasma urealiticum)

2. 3. 4. 5. 6.

Scindarea ureei sub aciunea ureazelor cu formare de fosfat amoniacomagnezian Alcalinizarea urinii Reducerea coninutului urinii n citrat Reducerea peristalticii cii urinare (toxine bacteriene) Furnizarea de nuclee de precipitare/formarea matricei

Calculi din acid uric

Tip cristal: acid uric Frecven : 15% Dimensiuni: mm-cm (coraliformi) Rx: radiotranspareni pH: acid Mecanism de formare:
oligurie urin acid hiperuricozurie

Calculi din cistin

Tip cristal: cistin Frecven : 1% Dimensiuni: mm-cm (coraliformi) Rx: slab radioopaci pH: acid Mecanism de formare:
cistinurie ereditar

Diagnosticul litiazei
1. Diagnosticul pozitiv de litiaz 2. Diagnosticul tipului chimic de litiaz 3. Diagnosticul activitii litiazei

Manifestri clinice ale litiazei

Litiaz latent Litiaz manifest clinic
1. Calculi fici

durere cronic tulburri micionale hematurie izolat complicaii (infecie, obstrucie, IR etc)
colica nefretic

2. Calculi migratori

Diagnosticul pozitiv al colicii nefretice

1. 2. 3. 4. 5.

Durere, cu caracteristicile sale Tulburri micionale Tulburri digestive Hematurie izolat Evidenierea calculului i/sau a consecinelor sale prin examene imagistice

Diagnosticul diferenial al colicii nefretice

Afeciuni renale
Cistopielita/ PN acut Necroza papilar Infarctul renal Tuberculoza renal Stenozele ureterale Tumorile renale/ureterale Polichistoza renal Hematom perinefretic

Afeciuni extrarenale
Colica biliar Pancreatita acut Ocluzia intestinal Infarctul intestinal Disecia aortei Apendicita acut Abdomenul acut chirurgical Sarcina ectopic Patologia testicului Suferinele musculo-scheletice

Diagnosticul litiazei
1. 2. 3. Diagnosticul pozitiv de litiaz Diagnosticul tipului chimic de litiaz Diagnosticul activitii litiazei

Diagnosticul tipului chimic de litiaz

1. 2. 3. Date clinice (antecedente, istoric, examen clinic) Aspectul radiologic Analiza calculului
Cristalografic Biochimic

4.

Cristalurie
Spontan Provocat (proba Cotet)

5.

Alte date de laborator

Indicii pentru stabilirea tipului de litiaz

Examenul de urin a) pH urinar
persistent acid acid uric persistent alcalin ATR (fosfat de calciu) extrem alcalin struvit

b) Cristalurie
struvita, cistina ntotdeauna patologice cantiti mari de ac uric, oxalat posibil patologice

c) Infecia urinar cu germeni ureazo-formatori struvita

Indicii pentru stabilirea tipului de litiaz

Examenul radiologic Calculi coraliformi: struvit, cistin i, uneori, ac uric Calculi radiotranspareni acid uric Calculi slab radioopaci cistin, struvit Nefrocalcinoza:
boala Cacchi-Ricci ATR HPT sarcoidoz

Evaluarea bolnavului litiazic

Examen de urin (repetat 3) a) Volum b) pH c) Examene biochimice de baz
calciurie oxalurie citraturie uricozurie creatininurie

d) Sediment urinar
hematurie piurie cristalurie

Examen de snge a) Calcemie b) Fosfatemie c) Magnezemie d) EAB e) Fosfataza alcalin f) (PTH) g) Acid uric h) Creatinin i) Uree

e) Urocultur

Evaluarea bolnavului litiazic

Explorare imagistic renal a) Radiografie renal simpl
urmrire de rutin calculi radiotranspareni calculi obstructivi calculi ureterali rinichi spongios medular pregtire intervenie urologic

b)

Ecografie

c)

UIV (nafara colicii)

d) TC - metoda cu sensibilitate maxim Explorare imagistic osoas a) DEXA

Diagnosticul litiazei
1. Diagnosticul pozitiv de litiaz 2. Diagnosticul tipului chimic de litiaz 3. Diagnosticul activitii litiazei

Istoria natural a litiazei renale

Litiaza renal are o evoluie a) recidivant
anse recidiv: 50% la 5 ani, 65% la 10 ani 2-3 ani interval ntre recidive, relativ constant pentru un anumit bolnav, dependent de:
tipul litiazei (ac uric > oxalo-urici > oxalici) factori familiali activitatea metabolic

b) benign
60-70% din complicaiile acute se rezolv spontan

c) potenial sever
5-10% necesit intervenie urologic 5% necesit nefrectomie 3-4% dintre hemodializai au litiaza drept cauz a IRC

Clasificarea evolutiv a litiazei renale

Tipul evolutiv 1) Litiaz renal metabolic activ Demonstrarea (Rx) n ultimele 12 luni a:
apariiei unui nou calcul creterii dimensiunilor unui calcul cunoscut eliminrii de calcul/gravel

Atitudinea indicat Evaluarea factorilor de risc, n vederea combaterii

2) Litiaz renal metabolic inactiv Demonstrarea (Rx) n ultimele 12 luni c:

nu a aprut un nou calcul dimensiunile calculului nu au crescut nu au fost eliminrii de calculi/gravele

Continuarea urmririi sau a tratamentului

Clasificarea evolutiv a litiazei renale

Tipul evolutiv 3) Litiaz renal cu activitate metabolic nedeterminat. Activitatea metabolic nu poate fi evaluat deoarece:
intervalul de urmrire este mai mic de 1 an nu exist Rx de control pentru ncadrare

Atitudinea indicat Creterea aportului de lichide Reevaluare dup 12 luni, pentru ncadrare ntr-una din clasele precedente Intervenie urologic

4) Litiaz renal urologic activ

colic nefretic obstrucii ale cii urinare infecie

Tratamentul litiazei renale

1. Tratamentul colicii nefretice 2. Tratamentul de fond:
Msuri comune tuturor tipurilor de litiaz Msuri specifice formelor patogenice

3. Tratamentul urologic

Tratmentul colicii nefretice

Proceduri fizice Medicamentos
Mijloace 1. Analgezice-antiinflamatorii Ketorol 30mg IV/IM la 6-8 ore Ketoprofen 100-200mg n 100-250mL sol NaCl 9% Diclofenac 75-150mg/zi IM 2. Analgezice Meperidin (Mialgin) 50-150mg la 4 ore SC/IM Morfin 10mg/70kg la 4 ore SC/IM

Tratmentul colicii nefretice

3. (Antiemetice) Metoclopramid 10mg/3 IM/IV la 8 ore 4. (Favorizarea eliminrii calculului) Alfa-blocante
Doxazosin (Cardura) 4mg/zi Tamsulodin (Flomax) 0,4mg/zi Terazosin (Hytrin) 5mg/zi Nifedipin 30mg/zi Metilprednisolon 16mg/zi

Calciumblocante

Glucocorticoizi

5. (Antibiotice) CoTx 480/80 x 2/odat pe zi

Tratmentul colicii nefretice

Strategie 1. Calmarea durerii analgetice 2. Tratament medical de eliminare a calculului (7 zile) Ketorol 10gm X 4 PO/zi Doxazosin 4mg PO/zi sau Nifedipin 30mg PO/zi CoTx 480/80 x 2 PO odat/zi 3. Evaluarea situaiei calculului (7-14 zile sau pn la eliminare)

Tratmentul colicii nefretice

Contraindicaii n colica nefretic 1. Administrarea de lichide n exces 2. Administrarea de diuretice 3. Tratament cu parasimpatometice i extracte de retrohipofiz 4. Adminstrarea de morfin

Tratmentul colicii nefretice

Indicaii de spitalizare
1. Calcul cu dimensiuni >6mm 2. Colic asociat cu semne de infecie (febr, leucocitoz, piurie, bacteriurie) 3. Colic nefretic asociat cu tulburri digestive intense, mpiedicnd hidratarea oral 4. Calcul pe rinichi unic 5. Calcul la un bolnav cu insuficien renal cronic 6. Imposibilitatea de a controla colica nefretic n ambulator

Tratamentul litiazei renale

1. Tratamentul colicii nefretice 2. Tratamentul de fond:
Msuri comune tuturor tipurilor de litiaz Msuri specifice formelor patogenice

3. Tratamentul urologic

Msuri (nespecifice) comune tuturor litiazelor

1. Aportul crescut de lichide (diurez>2-2.5L) 2. Dieta:
a) aportul caloric corespunztor consumului energetic b) normalizarea aportului de:
sare de bucttrie proteine hidrai de carbon rafinai

c) aport rezonabil de fibre vegetale d) combaterea obiceiurilor alimentare bizare

Msuri specifice
1. Hipercalciuria
Tiazidice Indapamid

2. Hipocitraturia
Citrat de potasiu Citrat de potasiu i magneziu Citrat de potasiu Allopurinol D-penicillamina -mercaptopropionilglicin

3. Aciduria (calculi din acid uric) 4. Hiperuricozuria 5. Cistinuria

Tratamentul litiazei renale

1. Tratamentul colicii nefretice 2. Tratamentul de fond:
Msuri comune tuturor tipurilor de litiaz Msuri specifice formelor patogenice

3. Tratamentul urologic

Tratamentul urologic - Indicaii

1. Intervenie de urgen
Calculi obstructivi infectai Calculi obstructivi pe rinichi unic Calculi obstructivi + IR Calculi din struvit i/sau coraliformi Calculi non-urici pielici/ureterali >6mm, intens simptomatici Calculi caliceali complicai (durere, infecie etc) Calculi care nu avanseaz dup 4 sptmni de tratament

2. Intervenie rapid

3. Intervenie dup eecul terapiei medicale a colicii

Litotripia extracorporal
Litotripie extracorporal
Categ I
Calculi calcici, urici, xantinici <8mm
Sistem radiologic de localizare a calculului

Categ II
Calculi calcici, urici, xantinici >8mm

Calcul bazinetal

Categ III
Calculi cistin, whewelit 10mm

Categ IV
calculi ureterali nali/joi
Reflector elipsoidal Descrcare electric n ap

Litotripia extracorporal contraindicaii

Contraindicaii absolute
Obstrucii ale cii urinare Sarcin Obezitate extrem Co-morbiditate
Boli severe renale, cardio-vasculare, pulmonare Tulburri de coagulare

Contraindicaii relative
Calculii de infecie/infectai Calculii n relaie strns structuri sujacente Calculii n zone greu accesibile (ureter superior, pelvin) Calculii coraliformi

Nefrolitotomia percutanat
Nefrolitotomie percutan - Indicaii
1. 2. 3. 4. Calculi bazinetali Calculi coraliformi Calculi asociai anomaliilor congenitale (diverticuli caliceali) Calculi n ureterul proximal

Uretero(nefro)scopia
Ureteronefroscopia - Tehnic
a) abordarea calculului

b) tratarea calculului
extragere

- litotriie intracorporal
(mecanic, US, laser, electro-hidraulic)