Litiaza renală

Definiţie

Litiază renală = prezența calculilor în căile urinare

Epidemiologie
• Prevalență
• 3–15% din populația adultă a țărilor dezvoltate formează calculi urinari în
decursul vieţii (a III-a cauză de morbiditate reno-urinară, după ITU şi adenomul
prostatei)
• Risc (toată viața)
• Bărbați – 20%
• Femei – 5-10%
• Asocieri litiază - HTA, DZ, sindrom metabolic, cardiopatia ischemică,
osteoporoza, fracturi → Factori patogenici comuni
• Incidență
• Dublare din 1992 în 2006 (174 față de 340/100.000) (SUA)
• 100-300/100.000 pe an (M)
• 50-100/100.000/an (F)
• 1 milion de complicații acute ale calculilor renali/an (SUA)
 Structura calculilor urinari
Componenta minerală (cristalină)
1) Calculi calcici 70-85%
Apă • Oxalat de calciu (Whewellit) 60-70%
• Fosfat de calciu (Brushit) 10-15%%
2) Fosfat amoniaco-magnezian 10-20%
(Struvit) (calculi de infecție)
3) Acid uric 5-10%
4) Cistină <1%
5) Altele (nedeterminabilă, 5-10%
medicamente, deșeuri metabolice)
Identificarea tipului de cristal prin metode
cristalografice este singura precisă și indică
Matrice proteică (componenta organică) modul de formare a calculului
Substanța A a matricei
Alți glicozaminoglicani
- Uromucoid (proteina Tamm-Horsfall polimerizată) • Implicată în formarea calculilor
- Fragment urinar al protrombinei • Permite apropierea particulelor ionice pentru
Proteine serice a agrega în cristale
- Albumină • Favorizează agregarea mănunchiurilor
- alfa1-globuline • Împiedică dizolvarea cristalelor
- gamma-globuline • Ancorează cristalele la epiteliu

4
Litogeneza
1. Cristalurie

Aglomerări ale
cristalelor

2. Formare nucleu
3. Factori 4. Factori anti-
precipitanți precipitanți
Creștere particule

Calcul semnificativ clinic

5
OLIGURIE 1. Cristalurie CREȘTEREA PRIMARĂ A
1. Aport scăzut de lichide CONCENTRAȚIILOR URINARE
2. Aport lichide inadecvat ALE CRISTALOIZILOR
pierderilor: Aglomerări ale 1. Hipercalciurie
– Urinare cristalelor 2. Hiperoxalurie
– Cutanate 3. Hiperuricozurie
– Respiratorii 4. Producție de fosfat
– Digestive 2. Formare nucleu amoniaco-magnezian
5. Hipercistinurie

Creștere particule

Calcul semnificativ clinic

6
 1. Cristalurie

Aglomerări de cristale

2. Formare nucleu
- Omogen (acid uric, fosfat de calciu, cistină)
- Eterogen (fosfat de calciu/acid uric) - oxalat de calciu

Creșterea particulelor

Calcul seminificativ clinic

7
Acumulare subepitelială (interstițială)
(oxalat de calciu)

1. Cristalurie

Aglomerări

2. Nucleație

Spargerea
Placa Randall Creștere
epiteliului

Calcul clinic
semnificativ

Acumulare intra-tubulară
(fosfat de calciu) Coe FL et al:Pathophysiology-Based Treatment of Idiopathic
8
Calcium Kidney Stones. Clin JASN 2011 6: 2083–2092.
 Acumulare subepitelială (pete)
Disrupția epiteliului – palca Randall

Apoziția de cristale la placa Randall

Calculi clinic semnificativi atașați plăcii Randall

Numărul petelor prezice formarea de noi calculi!

9
3. PRECIPITARE 1. Cristalurie 4. ANTI-PRECIPITARE
• Glicoproteine ale matricei • Ioni anorganici: Mg, oligo
• Aminoglicani sulfatați metale (Vn, Pb, Zn, Sn)
• pH urinar anormal Aglomerări ale • Polianioni micromoleculari
o pH acid cristalelor (citrat, fosfocitrat, pirofosfat)
₋ acid uric • Polipeptide chelatoare de Ca
₋ cistină ⁻ Peptid inhibitor (Howard)
o pH alcalin 2. Formare nucleu ⁻ Nefrocalcina
₋ fosfat de calciu ⁻ Uropontina, litostatine
₋ fosfat amoniaco- • Polianioni macromoleculari
magnezian ⁻ Glicoproteine acide
• Stază urinară Creștere particule ⁻ Glicozaminoglicani
• Infecție ⁻ Protein Tamm-Horsfall
⁻ Fragmente ARN

Calcul semnificativ clinic

10
Calculi calcici
1) Oxalat de calciu
• Tip cristal
• monohidrat (Whewelit)
• dihidrat (Wedelit)
• Frecvenţă: 65-68%
• Dimensiuni: mm-cm
• Rx: radioopaci
• pH: indiferent
• Mecanism de formare
• hipercalciurie
• hiperoxalurie
• hipocitraturie
• hiperuricozurie
Calculi calcici
2) Fosfat de calciu
• Tip cristal: Brushit
• Frecvenţă : 2-8%
• Dimensiuni: mm-cm
• Rx: radioopaci
• pH: alcalin
• Mecanism de formare
• hiperparatiroidism
• tubulopatii (acidoze tubulare)
• sarcoidoză
Calculi de fosfat amoniaco-magnezian

• Tip cristal: Struvit

• Frecvență : 10-20%
• Dimensiuni: cm-coraliformi
• Rx: slab radio-opaci
• pH: alcalin
• Mecanism de formare:
• Anomalii ale căii urinare (hidrone-
froză, hidrocalicoză, derivații
urinare, vezică neurologică), inclusiv
calculi de alt tip
• Infecție urinară cu germeni ureazo-
formatori
Mecanismele litiazei de infecţie

1. Infecţia urinară cu germeni ureazo-formatori:

(Proteus sp; Pseudomonas sp; Klebsiella sp; Staphylococcus sp; Streptococcus
sp; Ureaplasma urealiticum)
2. Scindarea ureei sub acţiunea ureazelor cu formare de fosfat
amoniaco-magnezian
3. Alcalinizarea urinei
4. Reducerea conţinutului urinei în citrat
5. Reducerea peristalticii căilo urinare (toxine bacteriene)
6. Formarea matricei/nuclee de precipitare
Calculi din acid uric

• Tip cristal acid uric

• Frecvenţă 15%
• Dimensiuni mm-cm (coraliformi)
• Rx: radiotransparenţi
• pH: acid
• Mecanism de formare
• oligurie
• urină acidă
• hiperuricozurie
Calculi din cistină

• Tip cristal: cistină

• Frecvenţă : 1%
• Dimensiuni: mm-cm (coraliformi)
• Rx: slab radioopaci
• pH: acid
• Mecanism de formare:
• cistinurie ereditară
 Diagnosticul litiazei
1. Diagnosticul pozitiv de litiază
2. Diagnosticul tipului chimic de litiază
3. Diagnosticul riscului litiazic
 Manifestări clinice ale litiazei
• Litiază latentă
• Prevalență - 30%*
• Probabilitate de a deveni simptomatice la 5 ani - 45%**
• Litiază manifestă clinic
1. Calculi ficși
• durere „cronică” (nefralgie)
• tulburări micţionale
• hematurie izolată
• Complicații (infecție, obstrucţie, IR etc)
2. Calculi migratori
• colica nefretică

* Bansal AD, Hui J, Goldfarb DS: Asymptomatic Nephrolithiasis Detected by Ultrasound. CJASN 2009 4:680-684
** Glowacki LS, Beecroft ML, Cook RJ et al. The natural asymptomatic urolithiasis. J. Urol. 1992; 147: 319–21.
Diagnosticul pozitiv al colicii nefretice litiazice

1. Durere
2. Tulburări micţionale
3. Tulburări digestive
4. Hematurie izolată
5. Evidențierea calculului şi/sau a consecințelor sale prin examene
imagistice
Evaluarea de bază
a) Examen sumar de urină/Bandeletă indicatoare
• pH
• Proteine
Urină • Hematii
• Leucocite
• Germeni
b) Urocultură
• Hemogramă (număr leucocite)
• PCR
• Creatinină
Sânge • Acid uric
• Calciu
• Sodiu
• Potasiu
Explorări imagistice • CT fără substanță de contrast (ecografie, radiografie
renală simplă)*
• Ecografie
* Evaluarea cu substanțe de contrast este indicată numai dacă se planifică intervenție
urologică
Diagnosticul diferenţial al colicii nefretice
Afecțiuni reno-ureterale
a) Cu distensia căii urinare
• Stenoze, tumori ureterale
• Cheaguri de sânge
• Endometrioză
b) Fără distensia căii urinare
• Pielonefrita acută
• Ruptura, infecția chisturilor din
polichistoza renală
• Hematom perinefretic spontan
• Sindrom nut-cracker
• Sindrom loin pain – hematuria
Afecțiuni extra-renale
• Ocluzia intestinală
• Infarctul intestinal
• Pancreatită acută
• Colică biliară litiazică
• Apendicită acută
• Sarcină ectopică
• Disecția aortei
 Diagnosticul litiazei
1. Diagnosticul pozitiv de litiază
2. Diagnosticul compoziției calculului
3. Diagnosticul riscului litiazic
Diagnosticul tipului chimic de litiază

Certitudine - analiza calculului

• Cristalografică
• (Biochimică)

Indicii
Fosfat de calciu Cristalurie (brushit), urini alcaline, calculi radio-
opaci, nefrocalcinoză
Oxalat de calciu Boli intestinale, derivații intestinale cu
maldigestie/malabsorbție, calculi radio-opaci
Acid uric Calculi radio-transparenți, eventual coraliformi,
urini acide, gută
Fosfat amonico-magnezian Calculi radio-opaci coraliformi, urini alcaline,
cristale de struvit, germeni ureazo-formatori
Cistină Calculi slab radio-opaci, eventual coraliformi,
cistale de cistină
 Diagnosticul litiazei
1. Diagnosticul pozitiv de litiază
2. Diagnosticul tipului chimic de litiază
3. Diagnosticul riscului litiazic
Istoria naturală a litiazei renale

Litiaza renală are o evoluție

a) recidivantă
• risc de recidivă: 11%, 20% și 39% după 2, 5 și 15 ani
• 2-3 ani interval între recidive, relativ constant pentru un anumit
bolnav, dependent de factorii de risc.
b) benignă
• 60-70% din complicaţiile acute se rezolvă spontan
c) potențial severă
• Risc de BCR cu 50% mai mare
• 5-10% necesită intervenție urologică
• 5% necesită nefrectomie
• 3-4% dintre hemodializați au litiaza drept cauză a IRC
Factori de risc
Factori generali Factori locali
a) Sugerează componentă genetică • Rinichi unic
• Debut în copilărie, adolescență • Rinichi spongios medular
• Istoric familial • Obstrucții pielo-ureterale
• Cistinurie • Diverticuli caliceali
• Oxalurie primară • Stenoze ureterale
• Acidoză tubulară renală • Reflux vezico-ureteral
b) Sugerează componentă metabolică • Rinichi în potcoavă
• Calculi din
• Ureterocel
o Fosfat de calciu (brushit)
o Acid uric • Derivații ale căii urinare
o Fosfat amoniaco-magnezian (struvit) • Vezica neurologică
• Hiperparatiroidism primar
• Nefrocalcinoză
• Sarcoidoză
• Boli inflamatorii/rezecții/derivații intestinale
Abordarea litiazei renale
Calcul

Analiza compoziției calculului

Evaluare de bază

Evaluare risc recidivă (ROCKS)

Risc mic de recidivă Risc mare de recidivă

Evaluare metabolică specifică

Măsuri generale de prevenție

Măsuri de prevenție
specifice tipului de litiază
Parametru Valori de referință Semnificație
Sânge
Calciu >10,3 mg/dL Hiperparatiroidism, sarcoidoză, intoxicație cu vitamina D
Fosfat <2,5 mg/dl Hiperparatiroidism
eRFG (creatinină) <60 mL/min (>1,2 mg/dL) Boală cronică de rinichi
Bicarbonat seric <20 mEq/L Acidoză tubulară renală
Clor >105 mEq/L Acidoză tubulară renală
Potasiu <3,5 mEq/L Acidoză tubulară renală
Boli intestinale
Urina din 24h
Volum >1 L/zi Cristalurie prin oligurie
pH Constant >7,0 Infecție cu germeni ureazo-formatori
Constant >5.8 Acidoză tubulară renală
Constant <6 Litiază urică
Util în monitorizarea terapiei (citrat de potasiu)
Calciu >140 mg/g creatinină Hipercalciurie
Fosfat >500 mg/zi Hiperparatiroidism
Acid uric <800mg/zi (B); <750xcsmg/zi (F) Hiperuricozurie
Util în monitorizarea tratamentului
Oxalat <40 mg/zi Hiperoxalurie
Cistină >300 mg/zi Cistinurie
Citrat >450 mg/zi (B); >550 mg/zi (F) Hipocitraturie
Util în monitorizarea terapiei (citrat de potasiu)
Magneziu <75 mg/zi Malabsorbție
Creatinină 20 - 24 mg/kg pe zi (B) Utilă pentru evaluarea colectării complete a urinii
15 - 60 mg/kg pe zi (F)
Uree 20 – 40 g/zi Indicator al aportului de proteine
Utilă pentru evaluarea aderenței la dietă
 Tratamentul litiazei renale
1. Tratamentul colicii nefretice
2. Tratamentul de fond:
– Măsuri comune tuturor tipurilor de litiază
– Măsuri specifice formelor patogenice
3. Tratamentul urologic
Mijloace de tratment al colicii nefretice

• Proceduri fizice
• Medicamentos
1. Analgezice-antiinflamatorii
• Ketorol – 30mg IV/IM la 6-8 ore
• Ketoprofen 100-200mg IV în 100-250mL soluție NaCl 0,9%
• Diclofenac 75-150mg/zi IM
2. Analgezice
• Meperidină (Mialgin) 50-150mg la 4 ore SC/IM
• Morfină 10mg/70kg la 4 ore SC/IM
3. Anti-emetice
• Metoclopramid 10mg/3 IM/IV la 8 ore
Mijloace de tratment al colicii nefretice
4. Favorizarea eliminării calculului
• Alfa-blocante ORI
• Doxazosin (Cardura) 4mg/zi
• Tamsulodin (Flomax) 0,4mg/zi
• Terazosin (Hytrin) 5mg/zi
• Calcium-blocante ORI
• Nifedipină 30mg/zi
• Glucocorticoizi ORI
• Metilprednisolon 16mg/zi
5. Antibiotice
• CoTx 480/80 x 2/odată pe zi
Strategia tratmentului colicii nefretice

1. Calmarea durerii – analgezice

2. Tratament medical de eliminare a calculului (7 zile)

• Ketorol 10gm X 4 PO/zi
• Doxazosin 4mg PO/zi sau Nifedipină 30mg PO/zi
• CoTx 480/80 x 2 PO odată/zi

3. Evaluarea situației calculului (7-21 zile sau până la

eliminare)
Dacă hidronefroza persistă >21 zile, este ireversibilă!
 Evoluția calculului depinde de:
- dimensiune
- localizare

Zile Intervenție
≤2mm 8 3%
48%
3 mm 12 14%
4-6mm 22 50%
>6mm - 99%
60%

79%

Teichman JMH; N Engl J Med (2004) 350:684-693.

Coli DM; AJR Am J Roentgenol (2002) 178:101-103.
Contraindicații în colica nefretică
1. Administrarea de lichide în exces
2. Administrarea de diuretice
Indicații de spitalizare în colica nefretică

1. Calcul cu dimensiuni >6mm

2. Colică asociată cu semne de infecţie (febră, leucocitoză, piurie,
bacteriurie)
3. Colică nefretică asociată cu tulburări digestive intense,
împiedicând hidratarea orală
4. Calcul pe rinichi unic
5. Calcul la un bolnav cu insuficienţă renală cronică
6. Imposibilitatea de a controla colica nefretică în ambulator
 Tratamentul litiazei renale
1. Tratamentul colicii nefretice
2. Tratamentul de fond
– Măsuri comune tuturor tipurilor de litiază
– Măsuri specifice formelor patogenice
3. Tratamentul urologic
Măsuri comune tuturor litiazelor (nespecifice)

1. Aportul crescut de lichide suficient pentru a asigura

aspectul hidruric al urinei (diureză >2-2,5L)
2. Dieta:
a) Aportul caloric corespunzător consumului de energie
b) Normalizarea aportului de:
• Sare de bucătărie (4-5g/zi – litiaze calcice)
• Proteine (2 mese cu carne/zi)
• Hidrați de carbon rafinați (litiaze oxalice)
c) Aport normal de calciu (1000mg/zi)
d) Aport rezonabil de fibre vegetale
e) Combaterea obiceiurilor alimentare bizare
Măsuri specifice tipului de litiază
1. Hipercalciuria
• Tiazidice
• Indapamidă
2. Hipocitraturia
• Citrat de potasiu
• Citrat de potasiu și magneziu (Uralyt U)
3. Aciduria (calculi din acid uric)
• Citrat de potasiu și magneziu (Uralyt U)
4. Hiperuricozuria
• Allopurinol, Febuxostat
5. Cistinuria
• D-penicillamina
• α-mercaptopropionilglicină
6. Fosfat amoniaco-magneziana
• Acid acetohidroxamic
Indicațiile tratamentului urologic

1. Intervenție de urgență
• Durerea nu poate fi controlată
• Calculi obstructivi infectați
• Calculi obstructivi pe rinichi unic
• Calculi obstructivi + IR
2. Intervenție rapidă
• Calculi din struvită şi/sau coraliformi
• Calculi non-urici pielici/ureterali >6mm, intens simptomatici
3. Intervenție după eșecul terapiei medicale
• Calculi caliceali complicați (durere, infecție etc)
• Calculi care nu avansează după 4 săptămâni de tratament