INFECŢIILE URINARE

- A doua cea mai frecventă localizare a bolilor

infecţ
infecţioase (după
(după cele respiratorii);
respiratorii);
- Peste 7 milioane consultaţ
consultaţii/an (UK);
- 70% dintre femei au cel puţ
puţin un episod ITU.

Infecţiile urinare (ITU) sunt foarte frecvente, a doua localizare de boală infecţioasă
după cele ale tractului respirator, ceea ce duce la consum mare de resurse ale
sistemelor de sănătate.
Sunt prezente mai ales la femei, la care sunt cea mai frecventă formă de infecţie
bacteriană. Cel puţin una din două femei are măcar un episod de ITU în decursul
vieţii, iar 5-10% dezvoltă recurenţe frecvente.

1
 Infecţia tractului urinar (ITU)
 prezenţa şi multiplicarea microorganismelor în tractul
urinar.
 cuprinde:
 colonizarea microbiană asimptomatică a urinii;
urinii;
 infecţ
infecţia simptomatică (invazia microbilor + inflamaţ
inflamaţie).
ie).
 NU precizează substratul morfologic şi sediul infecţiei.

Termenul nu trebuie folosit pentru diagnostic !!!

2

Termenul de „infecţie a tractului urinar” (infecţie urinară) este unul general, care nu
distinge colonizarea microbiană asimptomatică de infecţia simptomatică şi nu
precizează sediul infecţiei sau substratul morfologic. Ca urmare, nu trebuie folosit
pentru diagnosticul pacientului.

2
 ITU – Sindroame clinice
Sd. infecţ
infecţiilor urinare joase Sd. infecţ
infecţiilor urinare înalte
 afectează uretra,
uretra, vezica
vezica urinară,
urinară,  afectează parenchimul renal şi
uretere, bazinet,
bazinet, prostată:
prostată: fascia perinefretică:
perinefretică:
 uretrite, cistite, pielocistite,
pielocistite,  pielonefrite,
pielonefrite, pionefroză
pionefroză,,
prostatite.
prostatite. abces renal şi perirenal.

parenchim renal

fascia rinichiului

bazinet

ureter

vezică urinară

uretră 3

Din punct de vedere al localizării pot fi descrise două sindroame:

1) al infecţiilor urinare joase – afectează structurile urinare de la uretră până la
bazinet + prostata şi include bolile: uretrită, cistită, pielocistită şi prostatită;
2) al infecţiilor urinare înalte – afectează parenchimul renal, bazinetul + fascia
perinefretică şi include bolile: pielonefrită, pionefroză, abces renal şi perirenal.
Aceste două sindroame sunt uşor de diferenţiat pe criterii clinice, motiv pentru care
pot constitui diagnosticul iniţial, clinic, la prezentarea pacientului.

3
 Clasificare evolutivă
 Episod unic
 Infecţii urinare recurente (recidivante)
 recădere - acelaş
acelaşi microorganism, la 2-3 săpt.
săpt. după
după terapia AB
eficace;
 reinfecţ
reinfecţie (80%) - microorganism diferit, la peste 4-6 săpt.
săpt.
după terapia AB eficace.
eficace. Semnifică
Semnifică susceptibilitatea tractului
urinar la ITU.
ITU.

 Infecţii urinare cronice

 pielonefrită cronică,
cronică, prostatită
prostatită cronică.
cronică.

Indiferent de localizare, ITU se pot manifesta d.p.v. al evoluţiei ca:

- episod unic;
- infecţii recurente (recidivante);
- infecţii cronice (doar pentru localizarea în structuri parenchimatoase – pielonefrită,
prostatită). NU – cistită cronică !
Infecţiile urinare recurente (adică ITU simptomatică reapărută după remisia unui
episod precedent sub tratament adecvat), au prevalenţă ridicată. Peste 80% dintre
femeile care au avut un episod de ITU suferă cel puţin o recidivă în decursul vieţii,
iar 5-10% dezvoltă infecţii urinare cu recurenţe frecvente, adică cel puţin trei
episoade într-un an sau două episoade în interval de 6 luni. Sunt clasificate în:
Recădere – ITU cu acelaşi microorganism izolat la episodul precedent, corect tratat.
De obicei, colonizarea bacteriană persistă în timpul antibioterapiei sau reapare
precoce (1-2 săptămâni) după terminarea tratamentului;
Reinfecţie – ITU care apare după vindecarea sub tratament a unui episod precedent,
produsă fie de alt microorganism, fie de acelaşi izolat bacterian dar cu o urocultură
intermediară sterilă. Apar la intervale de timp mai lungi faţă de episodul iniţial.
Semnifică de obicei susceptibilitatea tractului urinar la infecţie.

4
 Clasificare prognostică
 #: Bolnavă
Bolnavă de 34 ani, cu diabet zaharat tip I, are de 5-
5-6 ani
episoade recurente de pielocistite acute (≈
(≈2/an) şi a fost internată
pentru PNA dreaptă.
dreaptă. UIV a decelat sindrom de joncţ
joncţiune pielo-
pielo-
ureterală bilateral (cu HN grd. II). Acuzele
Acuzele s-
s-au remis după
terapie antibiotică administrată 14 zile.

 ##:
##: Bolnavă
Bolnavă de 42 ani,
ani, fără antecedente patologice cunoscute,
cunoscute, cu
excepţ
excepţia unor episoade recurente de cistită şi pielocistită acute în
ultimii 15 ani (3-
(3-5/an), a fost internată pentru PNA dreaptă.
dreaptă. UIV
nu a decelat anomalii structurale/funcţ
structurale/funcţionale reno-
reno-urinare.
Acuzele s-
s-au remis după terapie antibiotică administrată 14 zile.

Ce prognostic renal pe termen lung aveţ

aveţi în vedere la cele 2 cazuri?
5

Este importantă identificarea pacienţilor cu prognostic nefavorabil, adică a celor cu

condiţii predispozante pentru evoluţia către complicaţii severe, cronicizare şi risc de
eşec al antibioterapiei.
De exemplu, din cele două cazuri prezentate, care credeţi că va avea prognostic mai
puţin favorabil şi de ce?

5
 Clasificare prognostică

 #: Bolnavă de 34 ani, cu diabet zaharat tip I, are de 5-6 ani
episoade recurente de pielocistite acute (≈2/an) şi a fost internată
pentru PNA dreaptă. UIV a decelat sindrom de joncţiune pielo-
ureterală bilateral (cu HN grd. II). Acuzele s-au remis după
terapie antibiotică administrată 14 zile.
Prognostic nefavorabil (posibilă cronicizare)  ITU “complicate”
(posibilă cronicizare)
 la persoane cu anomalii ale aparatului reno-
reno-urinar sau cu boli
sistemice predispozante;
 risc de leziuni renale severe (PNC → IRC)
IRC) şi de septicemie;
 răspuns slab la antibiotice şi recurenţ
recurenţe ale ITU.

Evident, primul caz deoarece are factori sistemici (DZ) şi locali (anomalie
congenitală cu stază urinară) care favorizează evoluţia nefavorabilă.
Acest tip de situaţii clinice sunt definite drept infecţii urinare “complicate” – apar
la persoane cu anomalii anatomice/funcţionale ale tractului reno-urinar sau cu
condiţii sistemice care scad capacitatea de apărare a organismului. Aceste cazuri
sunt mai des rezistente la tratament, au frecvent recăderi şi reinfecţii, pot evolua cu
complicaţii acute (până la urosepsis şi insuficienţă renală acută) şi pot conduce la
leziuni renale permanente şi Boală cronică de rinichi. Au frecvenţă aproximativ
egală la femei şi bărbaţi, la toate grupele de vârstă.

6
 Clasificare prognostică
 Infecţii urinare “complicate”


 ##: Bolnavă de 42 ani, fără antecedente patologice cunoscute, cu
excepţia unor episoade recurente de cistită şi pielocistită acute în
ultimii 15 ani (3-5/an), a fost internată pentru PNA dreaptă. UIV
nu a decelat anomalii structurale/funcţionale reno-urinare.
Acuzele s-au remis după terapie antibiotică administrată 14 zile.
Prognostic favorabil (vindecare, rinichiului) 
(vindecare, fără risc de leziuni ale rinichiului)

 Infecţii urinare “necomplicate”

 la persoane sănătoase (des, femei), fără anomalii ale aparatului
reno-
reno-urinar.
urinar.
 NU produc leziuni renale permanente (nu conduc la IRC).
IRC).
7

Dimpotrivă, cel de al doilea caz corespunde unei infecţii urinare “necomplicate” –

apare la persoane cu tract reno-urinar indemn, care nu au boli sistemice
predispozante. Reprezintă marea majoritate a cazurilor de ITU la femei de vârstă
adultă. Sunt excepţional de rare la bărbaţi. Nu au risc de evoluţie către leziuni
permanente ale rinichilor, chiar dacă sunt recidivante. Prognosticul este favorabil,
condiţia acută evoluând spre vindecare în câteva zile.

7
 Etiologia ITU
 Factori determinanţ
determinanţi:
 Bacterii
a. Gram-
Gram-negativ: Escherichia coli,
coli, Klebsiella, Proteus,
Pseudomonas aeruginosa (piocianic), Enterobacter etc;
b. Gram-
Gram-pozitiv: stafilococ alb, stafilococ auriu, enterococ,
streptococ grup B;
c. Alte: mycobacterium tuberculosis, anaerobi;
 Mycoplasme (ureaplasma urealyticum), chlamydii;
 Fungi: candida albicans, cryptococcus neoformans.
 Factori favorizanţ
favorizanţi:
 Virulenţ
Virulenţă bacteriană:
bacteriană: fimbrii, agent capsular, lipopolizaharid;
lipopolizaharid;
 Susceptibilitate a gazdei: anomalii de tract urinar, boli sistemice
sistemice etc.

Factorii etiologici determinanţi (microorganisme uropatogene) ai ITU sunt

predominant bacterii originare din tractul intestinal, care este rezervor natural de
uropatogeni.
În general, spectrul etiologic nu diferă între ITU joase şi cele înalte, fiind dominat
de Escherichia coli. Mai rar sunt izolate alte Enterobacteriaceae: Proteus mirabilis,
Klebsiella, Enterococcus, Streptococcus grup B, Pseudomonas, Enterobacter,
Serratia, Citrobacter etc.
Fac excepţie Staphylococcus saprophyticus care este foarte rar implicat în
pielonefrita acută deşi este responsabil de până la 15% dintre cazurile de cistită
acută necomplicată şi agenţii etiologici specifici uretritelor (Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydii, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasme).
Fungii sunt rareori agenţi etiologici ai ITU (la pacienţi imunodeprimaţi) şi doar
excepţional sunt izolate virusuri (adenovirusuri subgrup B, serotipurile 11 şi 21 –
cistită hemoragică la copii şi, rar, la adulţi imunodeprimaţi) sau paraziţi
(Schistosoma hematobium).
Uropatogenii pot coloniza tractul urinar doar în prezenţa unor factori favorizanţi.
Aceştia sunt fie factori de virulenţă microbiană, fie de susceptibilitate ai
organismului gazdă. Virulenţa bacteriană este determinantă în ITU necomplicate,
dar intervine în mai mică măsură în cazul persoanelor cu anomalii ale tractului reno-
urinar sau cu deprimarea sistemului imun, situaţii în care tulpini cu virulenţă redusă
devin uropatogene.

8
 Etiologia diferă funcţie de situaţia clinică
 Infecţii urinare dobândite extraspitalicesc (des, ITU
“necomplicate”):
 E. coli: 80-
80-90%;
90%;
 stafilococ alb: 10-
10-20%, mai ales la femei tinere.
tinere.

 Infecţii urinare dobândite intraspitalicesc (instrumentare

vezicală) sau ITU “complicate”:
 E. coli: 45%;
45%;
 spectru etiologic larg;
larg;
 mai frecvent: proteus, klebsiella, piocianic, enterococ, fungi;
fungi;
 este posibilă asocierea de germeni (3-
(3-5%).
5%).

Spectrul etiologic diferă, însă, între ITU necomplicate şi ITU complicate: dacă în
primul caz, E. coli şi S. saprophyticus reprezintă aproape în totalitate
microorganismele izolate, în ITU complicate spectrul este mai larg şi, deşi E. coli
rămâne uropatogenul dominant, ceilalţi bacili Gram-negativ (Klebsiella, Proteus,
Enterobacter, P. aeruginosa, Citrobacter, Providencia), enterococii, stafilococul
auriu şi fungii sunt mai des întâlniţi.
Trebuie remarcat că ITU sunt aproape întotdeauna produse de un singur agent
patogen, astfel încât uroculturile care izolează trei sau mai multe microorganisme
trebuie considerate contaminate. În ITU complicate, rareori (3-5%), pot fi prezenţi
concomitent doi uropatogeni.

9
  ##:
##: Bolnavă
Bolnavă de 42 ani,
ani, fără antecedente patologice cunoscute,
cunoscute, cu
excepţ
excepţia unor episoade recurente de cistită şi pielocistită acute în
ultimii 15 ani (3-
(3-5/an), a fost internată pentru PNA dreaptă.
dreaptă. UIV
nu a decelat anomalii structurale/funcţ
structurale/funcţionale reno-
reno-urinare.
Acuzele s-
s-au remis după terapie antibiotică administrată 14 zile.

Ce microorganism presupuneţ
presupuneţi că a fost identificat,
identificat, cel
cel mai
probabil, la urocultură
urocultură??

10

Având în vedere cele enunţate, ce microorganism presupuneţi că a fost identificat la

această bolnavă?

10
 Patogenie
###:
###: Bolnavă
Bolnavă de 28 ani,
ani, de profesie bucătăreasă,
bucătăreasă, solicită
solicită consult
medical pentru polaki-
polaki-disurie şi emisie de urini tulburi apărute în
ziua precedentă.
precedentă. În urmă cu 8 zile
zile avusese o viroză respiratorie
pentru care a luat 5 zile ampicilină.
ampicilină. În timpul tratamentului a
observat leucoree şi prurit vulvar. Anamneza relevă aport de
lichide în jur de 1L/zi.
1L/zi. Urocultura decelează E.
E. coli.

1. Ce factori de risc pentru apariţ

apariţia cistitei acute identificaţ
identificaţi în acest
caz?

2. De unde şi pe ce cale credeţ

credeţi că a pătruns microorganismul în
tractul urinar?

11

Vă reţin atenţia cu un alt caz al unei femei tinere cu sindrom cistitic şi aş dori să
identificaţi factorii de risc pe care aceasta îi are pentru cistită, iar apoi să explicaţi
cum credeţi că a pătruns uropatogenul în vezica urinară-

11
 Patogenie
### Bolnavă
###:: B olnavă dede 28 ani,i, de
28 an de profesie bucătăreasă,, ssolicită
profesie bucătăreasă olicită consult
consult medical
medical pentru
pentru
polaki disurie şşii emisie
polaki--disurie emisie de
de urini
urini tulburi apărute îînn ziua
tulburi apărute precedentă.. ÎÎnn urmă
ziua precedentă urmă cu
cu
88 zzile
ile avusese
avusese oo viroză
viroză respiratorie
respiratorie pentru
pentru care luat 55 zzile
care aa luat ampicilină.. ÎÎnn
ile ampicilină
timpul
timpul tratamentului
tratamentului aa observat leucoree şşii prurit
observat leucoree vulvar. Anamneza
prurit vulvar. Anamneza relevă
relevă
aport de lichide în jur de 1 L/zi. Urocultura decelează
aport de lichide în jur de 1L/zi. Urocultura decelează E. coli. E . coli.
1. Ce factori de risc pentru apariţ apariţia cistitei acute identificaţ
identificaţi în acest caz?
- aport lichidian redus
- vaginita micotică post- post-AB.

 Mecanismele naturale de apărare a tractului urinar

 efectul mecanic de spălare realizat de jetul urinar şi micţ
micţiune;
iune;
 absenţ
absenţa reziduului vezical postmicţ
postmicţional;
ional;
 peristaltica normală pielo-
pielo-ureterală;
ureterală;
 secreţ
secreţia de uromucoid şi imunoglobuline;
imunoglobuline;
 flora microbiană normală a vaginului;
vaginului;
12

Aportul lichidian inadecvat necesităţilor (doar 1L/zi deşi are o profesie care o
expune la temperaturi ridicate) şi dismicrobismul vaginal post-antibiotic par să fi
favorizat cistita acută la cazul prezentat.
Dintre mecanismele naturale de apărare, o importanţă deosebită o are asigurarea
unui flux urinar suficient, care este dependent de cantitatea de lichide ingerate. De
aceea, asigurarea aportului lichidian adecvat necesităţilor este măsura profilactică
esenţială la pacienţii cu ITU.
Flora vaginală normală, compoziţia fizico-chimică nemodificată a urinei,
peristaltica normală a căilor urinare, golirea eficientă a vezicii urinare şi competenţa
joncţiunii vezico-ureterale intervin pentru împiedicarea colonizării microbiene a
tractului reno-urinar.

12
 Patogenie
### Bolnavă
###:: B olnavă dede 28 ani,i, de
28 an de profesie bucătăreasă,, ssolicită
profesie bucătăreasă olicită consult
consult medical
medical pentru
pentru
polaki disurie şşii emisie
polaki--disurie emisie de
de urini
urini tulburi apărute îînn ziua
tulburi apărute precedentă.. ÎÎnn urmă
ziua precedentă urmă cu
cu
88 zzile
ile avusese
avusese oo viroză
viroză respiratorie
respiratorie pentru
pentru care luat 55 zzile
care aa luat ampicilină.. ÎÎnn
ile ampicilină
timpul
timpul tratamentului
tratamentului aa observat leucoree şşii prurit
observat leucoree vulvar. Anamneza
prurit vulvar. Anamneza relevă
relevă
aport de lichide în jur de 1 L/zi. Urocultura decelează
aport de lichide în jur de 1L/zi. Urocultura decelează E. coli. E . coli.
2. De unde şi pe ce cale credeţ credeţi că a pătruns microorganismul în tractul urinar?
- din intestin, ,
intestin p pe
e cale ascendentă.
ascendentă.

 Căile de producere a infecţiilor urinare

 ascendentă (cea mai frecventă)
frecventă) = anus (/vagin) → meat
periuretral → uretră → vezică urinară
– floră intestinală (E. coli, alţ
alţi bacili Gram (–
(–), enterococ etc);
 hematogenă (rară
(rară - în bacteriemii) = sânge → corticală renală
– stafilicoc auriu, mycobacterium tuberculosis, fungi.
fungi.

13

Calea ascendentă de pătrundere a uropatogenilor în tractul urinar este responsabilă

de cca. 95% dintre ITU. Etapa iniţială este colonizarea periuretrală cu uropatogenul
infectant. În continuare, uropatogenul ascensionează via uretră în vezica urinară,
unde se ataşează de epiteliul tranziţional prin intermediul fimbriilor care permit
penetrarea bacteriei în celulele epiteliale.
În majoritatea cazurilor infecţia rămâne cantonată la vezica urinară (cistită), dar în
anumite cazuri uropatogenul pătrunde în organele parenchimatoase ale tractului
reno-urinar. După colonizarea uretrei, microorganismul patogen poate accede în
prostată pe calea ductelor ejaculatorii, iar din vezica urinară poate ascensiona pe
calea ureterelor în bazinet şi rinichi. Joncţiunea vezico-ureterală este o barieră
mecanică împotriva extinderii infecţiei la structurile înalte ale tractului reno-urinar.
De asemenea, fluxul urinar crescut, fagocitoza, hiperosmolaritatea şi concentraţia
mare de amoniu la nivelul medularei renale sunt factori de apărare împotriva
infecţiei rinichiului. În prezenţa unor factori favorizanţi, uropatogenul poate invada
parenchimul renal producând răspuns inflamator local (pielonefrită). Uropatogenii
responsabili de producerea ITU pe cale ascendentă au origine preponderent enterală
(E. coli, alţi bacili Gram negativ, enterococ etc).
Mult mai rar, bacteriile pot pătrunde în tractul reno-urinar pe cale hematogenă
(descendentă). În acest caz, microorganismele patogene capabile să producă
bacteriemie (stafilicoc auriu, mycobacterium tuberculosis, fungi) pătrund din sânge
în corticala renală, unde determină pielonefrită, pionefroză, abces cortical sau
perirenal.

13
 Factori de risc pentru ITU
 aportul redus de lichide;
 sexul feminin;
 activitatea sexuală şi sarcina (la femei);
 vârsta înaintată;
naintată;
 instituţ
instituţionalizarea (azil de bătrâni,
bătrâni, spital);
 antibioterapia;
 obstrucţ
obstrucţiile tractului urinar;
 patologia genitală şi digestivă;
digestivă;
 vaginite/anexite;
 hipertrofia de prostată;
prostată;
 constipaţ
constipaţie/diaree/colon iritabil;
 cateterizarea tractului urinar;
 diabetul zaharat;
 stări de imunodepresie.
imunodepresie.
14

Principalii factori de risc pentru infecţiile urinare, care trebuie activ căutaţi la
anamneza oricărui pacient cu această patologie sunt listaţi mai sus.

14
 Diagnosticul infecţiilor urinare

- Diagnosticul de sindrom (de localizare)

- Identificarea riscului prognostic (dg. ITU
“complicate”
complicate”)
- Diagnosticul formei clinice de ITU (dg. de boală)
boală)

15

Diagnosticul pozitiv al ITU simptomatice are la bază triada: simptome genito-

urinare + inflamaţia tractului urinar demonstrată de prezenţa leucocituriei (piurie) +
documentarea agentului uropatogen în urină.
Implică mai multe etape: diagnosticul clinic prezumptiv cu identificarea localizării
(diagnostic de sindrom), identificarea riscului prognostic şi stabilirea formei clinice
de ITU (adică diagnosticul de boală).

15
 Diagnosticul sindroamelor de ITU
 Clinic
 Sd. cistitic:
cistitic: polakiurie, disurie, arsuri uretrale, micţ
micţiuni imperioase,
tenesme vezicale, dureri suprapubiene,
suprapubiene, emisie de urini tulburi, urât
mirositoare  infecţ
infecţie urinară joasă.
joasă.
 Dureri lombare + febră/
febră/frison ± greţ uri/vărsături  infecţ
greţuri/ infecţie urinară
înaltă.
naltă.
 Marker-
Marker-i de laborator
 leucocituria:
leucocituria:
– screening:
screening: benzi
benzi--test pentru esteraza leucocitară (sensibilitate 60-
60-80%
şi specificitate 50%)
– sediment urinar cantitativ (>10/mm3 la proba Stansfeld-
Stansfeld-Webb).
Webb).
 bacteriuria
bacteriuria semnificativă
semnificativă:
– screening:
screening: test Griess şi benzi-
benzi-test pentru nitrit (sensibilitate 35-
35-55% şi
specificitate 85-
85-95%)
– urocultura din mijlocul jetului urinar (ex. bacteriologic al urinii). 16

Infecţiile urinare joase sunt sugerate de sindromul cistitic, manifestat prin unul sau
mai multe dintre următoarele simptome: disurie, polakiurie, arsuri uretrale,
micţiuni imperioase, tenesme vezicale, dureri suprapubiene, emisie de urini
tulburi, urât mirositoare. La vârstnici, incontinenţa urinară cu debut sau agravare
recente poate fi semn de ITU joasă. În absenţa vaginitei, apariţia recentă a
disuriei asociate cu polakiurie şi/sau micţiuni imperioase la femei permite
diagnosticul de ITU joasă (cistită acută) în 90% dintre cazuri. Trebuie subliniat
că manifestarea clinică a uretritelor (sindromul uretral) are simptome similare
sindromului cistitic.
Infecţiile urinare înalte (pielonefrită acută) sunt sugerate de durerile lombare
(cu/fără iradiere, deseori cu caracter de colică nefretică) asociate cu febră
(>38°C) şi frison. Pot fi prezente simptome digestive reflexe (greţuri/vărsături)
şi, uneori, sindrom cistitic.
Indicatorii paraclinici cei mai sugestivi sunt leucocituria şi bacteriuria, a căror
evidenţiere poate fi realizată semicantitativ (la examenul sumar de urină cu
bandeletă reactivă) şi cantitativ (examenul sedimentului urinar prin proba
Stansfeld-Webb sau Addis-Hamburger şi, respectiv, urocultura din mijlocul
jetului urinar).

16
 Bcteriuria semnificativă
 Bacteriurie - prezenţ
prezenţa bacteriilor în urină.
urină. Nu diferenţ
diferenţiază între
contaminarea probei şi infecţ
infecţie.
ie.
 Bacteriurie semnificativă - multiplicarea
multiplicarea bacteriilor în interiorul
tractului urinar.
urinar. Definiţ
Definiţie cantitativă la urocultură:
urocultură:
 criteriul Kaas - peste 105 CFU/ml (la o singură probă - 80%, iar la 2
probe consecutive - 95% probabilitate ITU).
ITU).
 criteriile Johnson:
– la femei simptomatice – peste 102 CFU coliformi/mL
coliformi/mL sau peste
105 CFU non-non-coliformi/mL;
coliformi/mL;
bărbaţi simptomatici – peste 103 CFU/mL;
– la bărbaţ CFU/mL;
pacienţi asimptomatici – peste 105 CFU/mL
– la pacienţ CFU/mL în 2 uroculturi;
uroculturi;
– la pacienţ 2
pacienţi cateterizaţ
cateterizaţi vezical – peste 10 CFU/mL;
CFU/mL;
– în urina obţ
obţinută prin puncţ
puncţie vezicală suprapubiană – orice
germene.
germene . 17

Bacteriuria reprezintă prezenţa bacteriilor în urină şi nu diferenţiază între

contaminarea probei şi infecţie.
Bacteriuria semnificativă pentru ITU (expresie a multiplicării bacteriilor în tractul
urinar) este definită cantitativ la examenul bacteriologic al urinei matinale emisă
spontan, recoltată din mijlocul jetului urinar. Iniţial, conceptul de bacteriurie
semnificativă a fost introdus de Kaas, în 1956, fiind definit prin prezenţa a
≥105CFU/mL, număr considerat superior celui posibil rezultat din contaminarea
meatului uretral şi zonei adiacente. Detectarea acestui număr de colonii la o singură
probă indică ITU cu o probabilitate de 80%, în timp ce două uroculturi consecutive
cu ≥105 CFU/mL cresc probabilitatea la 95%.
În prezent, este recunoscut că nu există un număr fix de colonii bacteriene, universal
aplicabil tuturor cazurilor, pentru a indica bacteriuria semnificativă. În practica
medicală sunt mai utile criteriile Johnson pentru definirea bacteriuriei semnificative:
- la femei simptomatice – peste 102 CFU coliformi/mL sau peste 105 CFU non-
coliformi/mL;
- la bărbaţi simptomatici – peste 103 CFU/mL;
- la pacienţi asimptomatici – peste 105 CFU/mL în 2 uroculturi consecutive;
- la pacienţi cateterizaţi vezical – peste 102 CFU/mL;
- în urina obţinută prin puncţie vezicală suprapubiană – orice germene.

17
 Alte anomalii ale ex. de urină în ITU
 hematurie microscopică izomorfă
 cistită acută hemoragică
 ATENŢIE la posibilitatea unei tumori vezicale !
ATENŢ
 cristale de fosfat amoniaco-
amoniaco-magnezian:
magnezian:
 germeni producători de urează:
urează: proteus, pseudomonas, klebsiella, stafilococ
alb,
alb, ureaplasma
 poate fi asociat pH alcalin.
 proteinurie redusă (tubulară
(tubulară = sub 1g/zi, predominant beta2-
beta2-MG)
MG)
  cilindri leucocitari
 în pielonefrite.

18

Alte anomalii urinare pot fi identificate la examenele de urină ale pacienţilor cu

ITU:
Hematuria microscopică (izomorfă) - la aproape jumătate dintre cazurile de cistită
acută şi este, probabil, consecinţa inflamaţiei mucoasei vezicale. Asociază piurie şi
bacteriurie. Este tranzitorie, tratamentul antibiotic eficace fiind urmat de dispariţia
sa. Sumarul de urină trebuie repetat în decurs de până la 6 săptămâni după
vindecarea infecţiei urinare pentru a confirma absenţa hematuriei. Hematuria
microscopică persistentă după eradicarea ITU impune investigaţii suplimentare
pentru identificarea altor cauze: tumori ale tractului reno-urinar, tumori de prostată,
litiază reno-urinară, contaminare genitală la femei.
Prezenţa cristalelor de fosfat amoniaco-magnezian este întotdeauna patologică şi
semnifică infecţie urinară cu germeni producători de urează (unele specii de proteus
– mirabilis, vulgaris, pseudomonas, klebsiella, stafilococ alb, ureaplasma
urealyticum, providencia). Poate fi asociat pH urinar alcalin, ca urmare a generării
de amoniu.
Proteinuria redusă cantitativ („urme foarte fine” – „urme fine”, ≥1+ la examenul cu
bandeletă reactivă) este întâlnită la 63-83% din cazurile de ITU confirmate
bacteriologic. În pielonefrita acută există proteinurie de tip tubular (≤1-1,5g/zi, cu
indicatori ai afectării celulelor epiteliale tubulare: beta 2-microglobulină, lizozim,
N-acetil glucosaminidază, alfa1-microglobulină, lactat dehidrogenaza izoenzima 5,
beta-glucuronidază etc).

18
 Interpretarea anomaliilor urinare în ITU
 Absenţ
Absenţa leucocituriei şi bacteriuriei (nitriţ
(nitriţi) la testele screening
NU exclude ITU.
 Ex. sumar
sumar de urină cu nitriţ
nitriţi şi/sau leucocite sugerează ITU.
ITU.
Nitriţ
Nitriţii sunt identificaţ
identificaţi doar la ≈ jumătate dintre cazuri.
cazuri.
 amoniaco-magnezian ± pH urinar alcalin  ITU
Cristale de fosfat amoniaco-
cu germeni producători de urează.
urează.
 Bacteriuria poate lipsi (inclusiv la urocultură)
urocultură) dacă:
dacă:
 sediul infecţ
infecţiei nu este în contact cu jetul urinar (obstacol ureteral
complet, abces perinefretic, abces prostatic);
prostatic);
 urocultura a fost recoltată după antibioterapie.
antibioterapie.

19

Specificitatea redusă semnifică faptul că un rezultat negativ nu exclude diagnosticul

(creşte posibilitatea rezultatelor fals negative), aşa cum este cazul testului pentru
nitriţi: dacă este pozitiv probabilitatea de a fi ITU este peste 90%, dar absenţa lor nu
exclude diagnosticul. Identificarea leucocitelor la dipstick prezice cu o probabilitate
de 60-80% existenţa infecţiei urinare (20-40% rezultate fals pozitive).
Atenţie la semnificaţia cristalelor de fosfat amoniaco-magnezian!
Bacteriuria poate lipsi (inclusiv la urocultură) dacă sediul infecţiei nu este în contact
cu jetul urinar (obstacol ureteral complet, abces perinefretic, abces prostatic) sau
dacă urina a fost recoltată după iniţierea antibioterapiei (o singură doză de antibiotic
poate negativa urocultura).

19
  ####.
####. Bolnavă
Bolnavă de 25 ani,
ani, fără antecedente patologice recente sau
îndepărtate,
ndepărtate, relatează
relatează arsuri uretrale,
uretrale, polakiurie şi disconfort
perineal instalate de circa 48 ore. Nu a luat nici un tratament. Este
afebrilă,
afebrilă, aspectul macroscopic al urinii nu este modificat şi
ecografia reno-
reno-urinară este normală.
normală. Examenul
Examenul de urină relevă pH
acid, proteinurie
proteinurie absentă,
absentă, nitriţ
nitriţi absenţ
absenţi, leucocite +++ (85/mm
(85/mm3),
hematii + (8/mm3), urocultură sterilă (3 probe).
probe).
Ce recomandaţ
recomandaţi în prima etapă la această bolnavă?
bolnavă?

20

Iar acum aş vrea să ne oprim pentru a exemplifica un alt caz.

Având în vedere tabloul clinico-biologic de mai sus, ce recomandaţi ca primă
intenţie pentru evaluarea pacientei?

20
 Diagnostic diferenţial al ITU joase
 ####.
####. Bolnavă
Bolnavă de 25 ani,
ani, fără antecedente patologice recente sau
îndepărtate,
ndepărtate, relatează
relatează arsuri uretrale,
uretrale, polakiurie şi disconfort
perineal instalate de circa 48 ore. Nu a luat nici un tratament. Este
afebrilă,
afebrilă, aspectul macroscopic al urinii nu este modificat şi
ecografia reno-
reno-urinară este normală.
normală. Examenul
Examenul de urină relevă pH
acid, proteinurie
proteinurie absentă,
absentă, nitriţ
nitriţi absenţ
absenţi, leucocite +++ (85/mm
(85/mm3),
hematii + (8/mm3), urocultură sterilă (3 probe).
probe).
Ce recomandaţ
recomandaţi în prima etapă la această bolnavă?
bolnavă?
- Examen ginecologic.

Contaminarea genitală la femei poate explica leucocituria.

Sindromul uretral are simptome similare sindromului cistitic.
!!!
21

Primul gest trebuie să fie recomandarea unui examen ginecologic pentru a exclude o
afecţiune inflamatorie genitală care este frecventă la femei şi care poate fi
responsabilă de contaminarea probei de urină cu leucocite provenite din vagin. Daca
examenul ginecologic nu poate fi efectuat, o alternativă este repetarea examenelor
de urină cu tampon intravaginal.
Nu trebuie uitat că leucocituria poate reflecta afecţiuni genitale la femei, sau – mai
rar – alte boli reno-urinare (nefrite tubulo-interstiţiale, tuberculoză şi infecţii uro-
genitale cu germeni care cresc pe medii speciale - ureaplasma urealyticum,
chlamydia, candida, litiază, tumori, necroză papilară), situaţii care trebuie să intre în
diagnosticul diferenţial pentru cazurile cu leucociturie persistentă fără bacteriurie.

21
 Diagnosticul ITU “complicate”
 investigaţ
investigaţii imagistice – pt. depistarea
Urografie
anomaliilor tractului reno-
reno-urinar.
urinar. intravenoasă
 de elecţ
elecţie: urografia intravenoasă
 indicaţ
indicaţiile UIV la pacienţ
pacienţii cu ITU:
a) la femei Normală Normală sau
 ITU recurente (>2 episoade în 6 luni)
luni) + Anormală
Anormală
 PNA severă sau greu responsivă la Absenţ
Absenţa unor +
tratament boli asociate Boli asociate
 leucociturie persistentă după
eradicarea bacteriuriei Diabet zaharat
 dureri lombare persistente
Calculi
Siclemie
Obstrucţie
b) la bărbaţ
bărbaţi Abuz analgetice
Reflux V-U
Imunodepresie
 prima demonstrare a bacteriuriei
semnificative
 UIV trebuie practicată în afara
episodului de PNA acută (la 4 săpt.
săpt.
ITU “necomplicate”
necomplicate” ITU “complicate”
complicate”
după vindecare)
vindecare).
22

Întrucât condiţiile sistemice predispozante sunt relativ uşor de identificat din

istoricul medical detaliat al pacientului şi analize de laborator curente, principalul
obiectiv diagnostic rămâne evaluarea integrităţii aparatului reno-urinar în scopul
identificării unor eventuale anomalii corectabile urologic.
Investigarea imagistică reno-urinară (ecografie + tomografie computerizată cu
contrast/urografie intravenoasă – acolo unde TC nu este uşor disponibilă) este
necesară la pacienţi cu ITU în anumite situaţii clinice pentru diagnosticul ITU
complicate şi aprecierea riscului prognostic. Este recomandată la:
- primul episod de ITU cu bacteriurie semnificativă documentată (în absenţa
instrumentării recente a tractului urinar), la bărbaţi;
- pielonefrită acută recurentă, la femei;
- ITU joase cu recurenţe frecvente (>2 episoade în 6 luni, sau >3 în 12 luni), la
femei;
- episod de PNA severă sau greu responsivă la tratament sau urosepsis;
- persistenţa leucocituriei / durerilor lombare / hematuriei după eradicarea
bacteriuriei.
Atunci când este indicată, investigarea radiologică reno-urinară cu substanţă de
contrast trebuie practicată în afara episodului de PNA acută (la 4 săpt. după
vindecare) şi la peste >6 săptămâni post-partum.
Nu trebuie repetată la pacienţii cu ITU recurente la care prima evaluare a fost
normală.

22
 Diagnosticul infecţiilor urinare

- Diagnosticul de sindrom (de localizare)

- Identificarea riscului prognostic (dg. ITU
“complicate”)
- Diagnosticul formei clinice de ITU (dg. de boală)
boală)

23

Diagnosticul nu este complet fără precizarea formei clinice a infecţiei tractului

urinar, adică diagnosticul de boală propriu-zisă.

23
 Sindromul ITU joase
Bacteriuria asimptomatică
 Absenţ
Absenţa simptomelor reno-
reno-urinare (a tulburărilor
tulburărilor de micţ
micţiune);
 Peste 10 CFU/mL
5 CFU/mL în 2 uroculturi consecutive;
consecutive;
 Asocierea leucocituriei certifică infecţ
infecţia asimptomatică.
asimptomatică.

Cistita şi pielocistita
 infecţ
infecţie cantonată la vezica urinară cu inflamaţ
inflamaţia mucoasei
(cistită
(cistită), extinsă până la bazinet (pielocistită
(pielocistită).
 sindrom cistitic;
cistitic;
 1/3 din cazuri au hematurie,
hematurie, posibil
posibil macroscopică (de obicei,
terminală,
terminală , fără cheaguri).
cheaguri).
 Pielocistită:
ielocistită: + lombalgii şi, uneori, semne generale,
generale, dar fără
proteinurie tubulară şi cilindri leucocitari.
leucocitari.
24

Bacteriuria asimptomatică defineşte prezenţa unui număr semnificativ de bacterii

într-un specimen de urină corespunzător recoltat, compatibil cu multiplicarea
uropatogenului în vezica urinară sau rinichi, la o persoană fără semne sau simptome
acute genito-urinare. Diagnosticul este stabilit prin documentarea bacteriuriei
≥105CFU/mL în două uroculturi consecutive. Leucocituria, ca semn al inflamaţiei
structurilor tractului urinar, certifică infecţia asimptomatică şi este deseori asociată
(la 50-90% dintre cazuri). Are impact minim asupra morbidităţii şi mortalităţii la
majoritatea pacienţilor, motiv pentru care depistarea activă este recomandată doar la
gravide şi înaintea intervenţiilor urologice cu probabilitate de lezare a mucoaselor.
Cistita şi pielocistita sunt cele mai frecvente forme clinice ale ITU la femei.
Reprezintă infecţie cantonată la vezica urinară cu inflamaţia mucoasei (cistită),
extinsă până la bazinet (pielocistită). Sd. cistitic este forma obişnuită de prezentare.
Diagnosticul este preponderent clinic, sugerat de debutul recent şi brusc al
tulburărilor micţionale (polakiurie, durere sau arsuri micţionale, micţiuni imperioase
etc) la o pacientă fără leucoree sau simptome de iritaţie vaginală. Valoarea
predictivă pozitivă a acestui tablou clinic este de 90%. Hematuria macroscopică
poate fi prezentă la o treime din cazuri.
Pielocistita acută are în plus lombalgii moderate şi, rareori semne generale sub
formă de frisonete, dar fără febră. Pentru diagnsoticul diferenţial cu pielonefrita
acută este utilă absenţa proteinuriei tubulare, a tulburărilor de concentrare urinară şi
a semnelor paraclinice de inflamaţie sistemică (proteină C reactivă în limite
normale). Examenul fizic este deseori în limite normale. Examenul ginecologic este
util pentru a exclude o afecţiune ginecologică.

24
 Sindromul ITU înalte
Pielonefrita acută
 Infecţ
nfecţie focală piogenă a parenchimului renal şi a bazinetului –
NTI acută de cauză infecţ
infecţioasă.
ioasă.
 Clinic: debut brusc cu dureri lombare şi în flanc, febră,
febră, frison,
greţuri, vărsături  sindrom cistitic;
posibil greţ cistitic;
 Paraclinic: leucocitoză
leucocitoză,, sindrom
sindrom biologic inflamator, proteinurie
proteinurie
tubulară,  cilindri leucocitari,
tubulară, leucocitari,  tranzitorie a densităţ
densităţii urinare;
urinare;
 Prognostic:
 PNA “necomplicată”
necomplicată”, chiar
chiar recurentă,
recurentă, nu produce leziuni renale;
renale;
 PNA severă sau PNA “complicată”
complicată” pot produce: abces renal şi perirenal,
pionefroză,
pionefroză, septicemie, IRA, distrucţ
distrucţie renală cronică.
cronică.

Cilindrii leucocitari sunt patognomonici pt. PNA (apar la 30%).

“Colică nefretică febrilă” nu există = pielonefrită acută.
!!!
25

Este o infecţie focală piogenă a parenchimului renal şi a bazinetului. Fiind afectat

rinichiul, este nefropatie tubulo-interstiţială acută de cauză infecţioasă.
Manifestările clinice includ debut brusc cu dureri lombare şi în flanc, febră, frison,
posibil greţuri şi vărsături, cu sau fără simptome de sindrom cistitic. Durerile în
flanc şi regiunea lombară sunt întâlnite aproape la toate cazurile, iar absenţa lor
trebuie să ridice suspiciunea unui alt diagnostic. În unele cazuri, Uneori, debutul
este precedat de tulburări micţionale sugestive pentru sindrom cistitic. Acest tablou
clinic prezent la adulţi poate fi atenuat şi atipic la vârstnici, diabetici şi bolnavi cu
imunitate compromisă, care uneori au doar stare de confuzie recent instalată şi care
sunt mai predispuşi la septicemie şi şoc septic. Examenul fizic reno-urinar
evidenţiază sensibilitate la nivelul unghiului costovertebral, cu manevra Giordano
pozitivă.
Examenul de urină cu leucociturie şi/sau reacţie pozitivă pentru nitriţi este adesea
foarte util, dar poate da rezultate fals-pozitive (în special din probele de cateter şi
ileostomie) sau fals-negative (în special în cazul neutropeniei). Deşi rar identificaţi,
cilindrii leucocitari (evidenţiaţi mai bine la microscopul cu contrast de fază) sunt
extrem de sugestivi pentru PNA. Urocultura trebuie recoltată în toate cazurile
înainte de iniţierea antibioterapiei (fără a aştepta rezultatul acesteia, însă).
Hemocultura este pozitivă, cu acelaşi germene izolat din cultura de urină, în doar
10-25% din cazuri. Alte date de laborator certifică inflamaţia sistemică.
Prognosticul e dat de asocierea factorilor de risc (adică PNA complicată/nu).

25
 Tratamentul infecţiilor urinare

- Intervenţii terapeutice disponibile

- Scheme de antibioterapie
- Particularităţi terapeutice în formele clinice
ale ITU

26

Obiectivele terapeutice în infecţiile tractului urinar sunt: îndepărtarea simptomelor,

eradicarea bacteriuriei, prevenirea extinderii infecţiei la parenchimul renal şi
prevenirea (sau reducerea frecvenţei) recurenţelor.

26
 Intervenţii terapeutice în ITU
1. Măsuri terapeutice generale 3. Antibioterapie
(profilactice)  Nitrofurantoin: 100mg la 6 ore po
 aport lichidian suficient pentru  Cotrimoxazol: 2cp la 12 ore
ore po
diureză
diureză >2L
>2L/zi;
/zi;  Ampicilină:
Ampicilină: 1g la 8 ore po, iv/im
 micţ
micţiuni diurne frecvente (la 2-2-3  Augmentin: 1cp la 8 ore po
ore);
ore);  Acid nalidixic: 500mg la 6 ore po
 reglarea tranzitului intestinal;
intestinal;  Norfloxacin: 400mg la 12 ore po
 evitarea instrumentării tractului  Ciprofloxacin: 250-
250-500mg la 12
urinar;
urinar; ore po; 100-
100-200mg la 12 ore pev
 corectarea chirurgicală a  Ceftriaxon: 1g la 12 ore iv/im
obstrucţ
obstrucţiilor tractului urinar.
urinar.
 Cefuroxim: 750mg la 8 ore iv/im;
2. Tratament biologic 125-
125-500mg la 12 ore po
 Urovaxom: 1 cps/zi câte 10 4. Adjuvante
zile/lună
zile/lună - 3 luni consecutiv;
consecutiv;
 extracte de afine roş
roşii (meriş
(merişor) –
 Autovaccin.
utovaccin.
Urisan, Urinal. 27

Pentru atingerea acestor obiective, sunt utilizate măsuri profilactice (de prevenire a
apariţiei şi recurenţei ITU) şi terapie etiologică (antibioterapie) pentru eradicarea
infecţiei, ale căror indicaţii diferă în funcţie de caz.
Tratament profilactic (măsuri terapeutice generale) este aplicat tuturor ITU.
Aportul lichidian suficient pentru a asigura o diureză de 2L/zi, este element central.
Ingesta necesară de lichide variază în funcţie de suprafaţa corporală a pacientului,
anotimp, condiţiile de la locul de muncă, activitatea curentă. De asemenea, este
importantă administrarea egal echilibrată a lichidelor necesare pe parcursul întregii
zile, pentru a asigura hidratarea continuă a pacientului. Pe de altă parte, este
importantă evitarea stagnării urinei în vezica urinară, astfel că sunt recomandate
micţiuni frecvente.
Antibioterapia este tratamentul etiologic. Nu este necesară la toţi bolnavii. Poate fi
utilizat orice antiseptic sau antibiotic, individualizat funcţie de forma clinică. Ca
principiu, este recomandat antibioticul cel mai sigur şi mai ieftin la care micro-
organismul patogen este sensibil.
Tratament imuno-modulator (Uro-vaxom®, Urovac®, autovaccin) este o
alternativă non-antibiotică promiţătoare în tratamentul ITU necomplicate cu
recurenţe frecvente la femei.
Tratamentul adjuvant (extracte de afine roşii – merişoare, metenamină) este o altă
strategie alternativă de reducere a recurenţei ITU necomplicate recidivante. Pentru
moment nu există dovezi concludente care să susţină sau să infirme rolul profilactic
al acestor metode terapeutice.

27
 Scheme de antibioterapie
 Terapia în doză unică
 indicată în ITU joase “necomplicate”
necomplicate”
 nu este indicată la bărbaţ
bărbaţi şi la persoane care nu pot fi evaluate post-
post-
tratament
 medicamente/doze: cotrimoxazol
cotrimoxazol 2- 2-4cp; amoxicilină 3g; norfloxacin
800mg; ciprofloxacin 500mg
 rata de vindecare:  85%
85% (slab
(slab eficientă pe stafilococ alb)
alb)
 necesită uroculturi de control
 Terapia de scurtă durată (3-
(3-5 zile)
 indicată în ITU joase “necomplicate”
necomplicate”
 pentru primul episod sau pentru reinfecţ
reinfecţii tardive rare (1-
(1-2/an)
 medicamente: unul dintre antibioticele sau antisepticele menţ
menţionate,
ionate,
în dozele lor uzuale
28

Clasic, au fost descrise 4 metode de administrare a antibioterapiei, după cum puteţi

vedea în diapozitivul acesta şi următorul.
Terapia în doză unică este rar folosită pentru ITU joase necomplicate. Implică
utilizarea unei doze mai mari decât uzual a unuia dintre antibiotice.
De elecţie pentru ITU joase necomplicate este terapia de scurtă durată, timp de 3-5
zile.

28
 Scheme de antibioterapie
 Terapia de atac uzuală (10-
(10-14 zile)
 indicată în ITU recurente cu recăderi precoce;
precoce;
 indicată în PNA “necomplicată”
necomplicată”;
 poate fi prelungită la 4-6 săpt.
săpt. în PNA “complicată”
complicată” sau în caz de
recăderi precoce după o primă terapie de 10-
10-14 zile;
zile;
 medicamente: unul dintre antibioticele menţ
menţionate (po sau parenteral).
parenteral).
 Terapia de lungă durată
 indicată în ITU cu recurenţ
recurenţe frecvente (>2 episoade în 6 luni);
luni);
 indicată în PNC;
PNC;
 metode:
– discontinuu:
discontinuu: 10 zile/lună luni;
zile/lună în doze de atac, alternând antibioticele - 6-8 luni;
– continuu cu doză de întreţ
ntreţinere:
inere: 3-
3-6 luni
luni (până
(până la 1 an),
an), cu nitrofurantoin
100mg/zi sau cotrimoxazol 1 cp/zi, seara la culcare.
culcare.
29

Terapia prelungită la 10 zile este recomandată cazurilor de recădere a ITU joase sau
pielonefritei acune necomplicate. Necesită antibiotic şi nu antiseptic. În cazurile de
PNA acută complicată durata poate fi prelungită la 3 şi chiar 6 săptămâni.
Terapia de lungă durată este mai degrabă de domeniul istoriei medicinei şi, în
prezent, NU este recomandată. Riscul de a dezvolta rezistenţa la antibiotice
depăşeşte cu mult potenţialul beneficiu de reducere a recurenţelor, după cum a fost
concludent arătat în studii clinice.

29
 Tratamentul infecţiilor urinare

- Intervenţii terapeutice disponibile

- Scheme de antibioterapie
- Particularităţi terapeutice în formele clinice
ale ITU

30

Câteva observaţii particulare pentru principalele forme clinice de infecţii urinare...

30
 Bacteriuria asimptomatică
- Bacteriuria asimptomatică “necomplicată”
necomplicată” nu necesită tratament AB.
- Antibioterapia în bacteriuria asimptomatică:
asimptomatică:
 Indicaţ
Indicaţii:
 gravide;
gravide;
 pacienţ
pacienţi cu boli care predispun la necroză papilară:
papilară:
– diabet zaharat, siclemie, abuz de analgetice;
analgetice;
BA “complicată”
 pacienţ
pacienţi imunodeprimaţ
imunodeprimaţi;
 pacienţ
pacienţi cu obstrucţ
obstrucţie reno-
reno-urinară sau reflux V-
V-U;
 infecţ
infecţie cu germeni producători de urează.
urează.
 Metode: terapie în doză unică sau de scurtă durată (3-(3-5 zile).
 Particularităţ
Particularităţi la gravide: ampicilină/amoxicili
ampicilină/amoxicilină
nă,, cefalosporine,
nitrofurantoin timp de minim 7 zile.
- Poate fi recomandat tratament pe termen lung cu Urisan. 31

Bacteriuria asimptomatică este o condiţie frecventă şi, în general, benignă. Ca

urmare, măsurile profilactice nespecifice sunt indicate, dar antibioterapia nu este
justificată de rutină. Trebuie rezervată cazurilor cu risc crescut de complicaţii grave,
precum gravide (din cauza riscului de a dezvolta pielonefrită acută) şi pacienţi
supuşi unei intervenţii urologice cu risc de lezare a mucoaselor (din cauza riscului
de urosepsis).
Antibioterapia în celelalte situaţii clinice este discutabilă. Deşi unele autorităţi o
recomandă la bolnavi cu anomalii anatomice sau funcţionale ale tractului urinar,
diabet zaharat şi cazuri cu uropatogeni producători de urează (de exemplu, P.
mirabilis, specii Klebsiella etc), nu există dovezi clare ale utilităţii antibioterapiei la
aceşti pacienţi. Dimpotrivă, tratamentul antibiotic în bacteriuria asimptomatică nu
este recomandat de ghidurile de practică medicală în cazul femeilor în pre-
menopauză în afara sarcinii, a pacienţilor cu diabet zaharat, vârstnici
instituţionalizaţi şi a celor cu cateterism vezical (dovezi solide), dar nici pentru
vârstnicii non-instituţionalizaţi şi pacienţi cu leziuni ale măduvei spinării şi vezică
neurologică (dovezi de calitate slabă). Pentru alte categorii de bolnavi (cu
neutropenie, transplant renal, proceduri chirurgicale ortopedice elective), astfel de
recomandări nu au putut fi formulate din cauza unor dovezi insuficiente.
La gravide pot fi administrate beta-lactamine (peniciline şi cefalosporine) sau
nitrofurantoin (până în săptămâna 38 de sarcină) timp de 5-7 zile, precum şi
fosfomicina în doză unică.
La pacienţii cu bacteriurie asimptomatică fără indicaţie de antibioterapie poate fi
recomandat tratament pe termen lung cu extract de merişoare.

31
 Cistita şi pielocistita
Tratamentul episodului acut, izolat:
 terapie AB de scurtă durată (de elecţ
elecţie: cotrimoxazol)
Tratamentul cistitei (pielocistite) acute recurente:
 recădere
 terapie AB cu doze de atac 2 săpt.
săpt. + investigaţ
investigaţii imagistice (UIV).
 reinfecţ
reinfecţii frecvente (>2
(>2 episoade/6
episoade/6 luni)
luni)
 terapie AB de lungă durată cu doză de întreţntreţinere;
inere;
 la femei, extractul de afine roş
roşii (Urisan) este mai eficient pentru
profilaxia recurenţ
recurenţelor decât AB continuă sau AB post-post-coitală (studii
randomizate cu durată de 6 luni).
 terapie imunomodulatoare (urovaxom, autovaccin).

32

Cistita/pielocistita acută necomplicată rar progresează către o boală severă chiar

dacă nu este tratată, astfel încât scopul principal al tratamentului antibiotic este
dispariţia simptomelor. De aceea, la aceste cazuri trebuie evitate antibioticele de
importanţă majoră conform definiţiei OMS. Ca urmare, medicamentele de primă
linie recomandate pentru utilizare empirică în cistita acută necomplicată sunt:
- trimetoprim-sulfametoxazol 160/800mg x 2/zi, timp de 3-5 zile (în regiunile cu
rezistenţă microbiană la trimetoprim sub 20%);
- nitrofurantoin 100mg x 2/zi, timp de 5 zile;
- fosfomicină 3g doză unică;
- pivmecilinam 400mg x 2/zi timp de 5 zile (sau 400mg x 3/zi pentru 3 zile).
Antibioticele de linia a doua, rezervate cazurilor cu alergii/intoleranţă la cele de
primă linie sunt: fluorochinolone, cefalosporine cu spectru în gust şi combinaţia
amoxicilină-acid clavulanic. Cistita/pielocistita acută complicată necesită tratament
antibiotic şi intervenţie urologică adecvate pentru a elimina atât factorii
predispozanţi cât şi uropatogenul infectant. Alegerea empirică a antibioterapiei este
dificilă, de primă intenţie fiind folosite chinolonele, dar este necesară urocultură cu
antibiogramă.
Cazurile recurente beneficiază de măsuri generale de modificare a stilului de viaţă şi
terapie non-antibiotică (adjuvante, imuno-modulatoare), drept principala strategie de
prevenire a recidivelor. După excluderea unor anomalii structurale şi funcţionale ale
tractului urinar, poate fi recomandat auto-tratamentul antibiotic cu unul din
medicamentele de primă linie al fiecărui nou episod de ITU joasă, fără a se mai
prezenta la medic.

32
 Pielonefrita acută
Tratamentul episodului acut:
 terapie cu antibiotice bactericide – 14 zile.
 în formele severe:
 spitalizare obligatorie;
 terapie iniţial pe cale parenterală, imediată, cu:
– asociere ampicilină (cefalosporină
(cefalosporină)) + gentamicină
gentamicină sau
– fluorochinolonă (ciprofloxacin, pefloxacin).
pefloxacin).
Tratamentul PNA recurente:
 identificarea factorilor predispozanţi (anamneză + UIV);
 îndepărtarea chirurgicală a obstacolului reno-urinar;

 calculi multipli care nu pot fi îndepărtaţi  antibioterapia

este rezervată episoadelor acute simptomatice. 33

Deoarece este o urgenţă medicală, tratamentul antibiotic trebuie iniţiat imediat după
diagnostic, empiric, fără a aştepta rezultatul uroculturii, cu antibiotice bactericide.
Alegerea antibioticului, calea de administrare şi durata tratamentului depind de
situaţia clinică.
Spitalizarea este indicată în caz de: stare generală alterată, cu febră mare şi tulburări
digestive asociate; semne de instabilitate hemodinamică sugestive pentru sepsis;
insuficienţă renală acută; pacienţi cu anomalii cunoscute ale tractului reno-urinar;
sarcină; vârstnici şi pacienţi cu co-morbidităţi care predispun la complicaţii, precum
diabet zaharat, boli pulmonare cronice, Boală cronică de rinichi preexistentă,
imunodeficienţă congenitală sau dobândită; pacienţi cu situaţie socială instabilă, la
care respectarea indicaţiilor terapeutice şi posibilitatea de monitorizare a evoluţiei
sunt necorespunzătoare
Pacienţii cu PNA severă (care necesită spitalizare) trebuie trataţi iniţial cu antibiotic
parenteral (i.v.) de tipul: fluorochinolonă, aminoglicozid (cu sau fără ampicilină),
cefalosporină sau penicilină cu spectru extins (ceftriaxonă, piperacilină-tazobactam)
cu sau fără aminoglicozid, sau carbapenem. Pe baza rezultatelor uroculturii şi
hemoculturii cu antibiogramă, antibioterapia va fi restrânsă către medicamentul la
care microorganismul este sensibil. După 2-3 zile de afebrilitate, administrarea
parenterală poate fi înlocuită cu administrarea per os a antibioticului ţintit, durata
totală fiind de cel puţin 2 săptămâni.

33
 Alte situaţii clinice
ITU asociate cateterismului vezical permanent
 antibioterapie în doze de atac 7-
7-14 zile – în infecţ
infecţii simptomatice;
simptomatice;
 terapia profilactică pe termen lung NU este indicată;
indicată;
 infecţia fungică  înlocuirea cateterului + fluconazol
infecţ fluconazol sau
amfotericină B intravezical.
intravezical.

Infecţia chisturilor renale

 antibioterapie prelungită 3-6 săpt.
săpt. cu doze de atac;
atac;
 antibiotice cu penetrare în chist: trimetoprim (cotrimoxazol),
fluorochinolone, clindamicină
clindamicină..

34

ITU asociate cateterismului vezical trebuie considerate infecţii urinare complicate.

Antibioterapia este indicată doar la pacienţii simptomatici, pentru 7-14 zile
dependent de severitatea manifestărilor clinice. Cateterul trebuie înlocuit din prima
zi de tratament. Urocultura trebuie obţinută înaintea iniţierii terapiei, pentru a
permite administrarea antibioticului cu spectrul cel mai îngust la care uropatogenul
este sensibil. Antibioterapia profilactică pe termen lung şi tratamentul bacteriuriei
asimptomatice asociate cateterizării tractului reno-urinar nu sunt recomandate. Cel
mai util mod de prevenire este limitarea indicaţiilor de cateterizare la strictul
necesar şi scurtarea cât mai mult posibil a duratei cateterizării vezicale.
Infecţia chisturilor renale trebuie tratată cu antibiotice cu bună penetrare prin
peretele chistului: trimetoprim (cotrimoxazol), fluorochinolone, clindamicină.
Durata depăşeşte 14 zile, de obicei fiind prelungită până la 3-6 săptămâni.

34