Caz clinic

BCR avansată la o pacientă diabetică

vârstnică: Este vorba despre trimitere
tardivă către nefrolog ?
 Anamneză

• CP, femeie, caucaziană, 87 ani la prima prezentare în clinică,

pensionată la limită de vârstă, fostă economist, din București
• Istoric:
• DZ tip 2 insulino-necesitant de cca 27 ani, deficitar controlat metabolic
(HbA1c 9-11%), retinopatie diabetică neproliferativă
• HTA de 27 ani, controlată suboptimal
• În cei 5 ani de dinaintea primei prezentări:
• Creatininemia a crescut progresiv: 1.2 – 5.2 mg/dL
• Proteinuria : 1.5 - 3.5 g/g creatininurie
• eRFG (MDRD4): 43 – 8 mL/min per 1.73 m2
Q1: Considerați că bolnava are BCR?
De ce ?
 Q1: Considerați că bolnava are BCR? De ce ?

• Da
• Reducere progresivă a eRFG
• Documentată de peste 6 luni
Q2: Care a fost ritmul de degradare a funcției
renale? Cum apreciați evoluția?
 Q2: Care a fost ritmul de degradare a funcției
rinichilor? Cum apreciați evoluția?

• RFG(formula MDRD4): 43 – 8 mL/min per 1.73 m2

• Ritm de degradare: 7 mL/min per year
• Ritm rapid de degradare a funcțiilor rinichilor
Q3: Care este, în opinia dvs, cea
mai probabilă etiologie a BCR?
 Q3: Care este, în opinia dvs, cea
mai probabilă etiologie a BCR?
• Nefropatie glomerulară diabetică:
• DZ tip 2 diagnosticat de peste 10 ani
• Control metabolic deficitar (HbA1c 9-11%)
• Asocierea retinopatiei diabetice
• Nivelul proteinuriei
• Ritmul de reducere a eRFG
Abordarea terapeutică anterioară
• Dieta:
• Restricție de carbohidrați (150 g/zi) – necompliantă
• Restricție de sare – necompliantă
• Restricție de proteine (nedefinită) – necompliantă
• Antihipertensive:
• Amlodipinum 20 mg/zi
• Furosemidum 20 mg pe zi, oral
• Insulină
• ASE
• Pregătire pentru TSFR: fistulă arterio-venoasă (trombozată
recent)
 Tabloul biologic la prima prezentare
(2007)
• Examen fizic:
• Edeme gambiere: - + 7 L (BCM evaluation)
• IMC 27.1 kg/m2 (for the dry BW)
• PA: 170/80 mmHg
• AV 76/min, ritm sinusal
• Biochimie și hematologie:
• Hidro-electrolitic: Kaliemie 5.9 mEq/L
• Acido-bazic: Bicarbonat seric 15 mEq/L
• Mineral:
• Calcemie totală: 8 mEq/L
• Fosfatemie: 5.9 mg/dL
• Hematologic: Hb 8.8 g/dL
• Echilibrul fierului:
• Feritinemie: 23 ng/mL
• Saturarea transferinei: 10%
Q4: Ce elemente patologice identificați
la examenul fizic?
Q4: Ce elemente patologice identificați
la examenul fizic?
• Edeme gambiere
• Hiperhidratare
• Suprapondere
• PA: 170/80 mmHg
Q5: Care sunt, în opinia dvs, cauzele
principale ale acestor anomalii ?
 Q5: Care sunt, în opinia dvs, cauzele
principale ale acestor anomalii ?
• Reducerea eRFG
• Complianța deficitară la dietă: sare, hidrați de carbon, calorii
• Absența/inadaptarea tratamentului diuretic
Q6: Ce anomalii paraclinice
identificați?
 Tabloul biologic la prima prezentare
(2007)
• Examen fizic:
• Edeme gambiere: - + 7 L (BCM evaluation)
• IMC 27.1 kg/m2 (for the dry BW)
• PA: 170/80 mmHg
• AV 76/min, ritm sinusal
• Biochimie și hematologie:
• Hidro-electrolitic: Kaliemie 5.9 mEq/L
• Acido-bazic: Bicarbonat seric 15 mEq/L
• Mineral:
• Calcemie totală: 8 mEq/L
• Fosfatemie: 5.9 mg/dL
• Hematologic: Hb 8.8 g/dL
• Echilibrul fierului:
• Feritinemie: 23 ng/mL
• Saturarea transferinei: 10%
 Q6: Ce anomalii paraclinice
identificați?
• Hiperkaliemie
• Acidoză metabolică decompensată
• Hipocalcemie
• Hiperfosfatemie
• Anemie moderată
• Deficit absolut de fier
 Elemente cheie la prima internare
• Nivel foarte mic al RFG, antrenând consecințe:
• Anomalii metabolice multiple
• Anemie moderată în pofida tratamentului cu ASE, deficit
absolut de fier
• DZ deficitar controlat
• HTA deficitar controlată, hiperhidratare
• Dietă neurmărită, absența cunoștințelor despre
dietă și rolul ei
 Q7: Care ar fi fost abordarea dvs
terapeutică?
• Inițierea HD pe cateter venos central
• Inițierea DP
• Corectarea anomaliilor biologice și crearea unei noi fistule
AV
• Corectarea anomaliilor biologice și discutarea dietei și a
tratamentului
• Efectuarea PBR
 Noua abordare terapeutică
• Dietă:
• Educare: baze, rolul restricțiilor, jurnalul alimentar
• Recomandări:
• Restricție de carbohidrați (200g/zi)
• Restricție de sare
• Restricție de proteine (0.6 g/kg greutate uscată pe zi, predominant
vegetarian)
• Tratament diuretic:
• Adaptat nivelului funcției renale
• Suplimentarea cu fier:
• Fară necesar de ASE
 Evoluție 2007-2016: Privire generală
• Complianță foarte bună la dietă
• Cunoștințe din ce în ce mai bune despre boală, dietă
și rolul acesteia
• DZ optim controlat (HbA1c <7%)
• Stare de hidratare optimă (cu excepția Paști 2013)
• PA bine controlată (cu excepția Paști 2013)
 Starea biologică prezentă (Dec 2016)

• Examen fizic:
- Stare de hidratare normală (evaluare BCM)
- IMC 26 kg/m2
- PA: 130/70 mmHg
• Biochimie și hematologie:
- Hidro-electrolitic: Kaliemie 4.6 mEq/L
- Acido-bazic: Bicarbonat seric 23 mEq/L
- Mineral:
• Calcemie totală: 9.2 mEq/L
• Fosfatemie: 4.1 mg/dL
- Hematologic: Hb 11.3 g/dL
- Echilibrul fierului:
• Feritinemie: 238 ng/mL
• Saturarea transferinei: 35%
Q8: Ce elemente patologice identificați
la examenul fizic ?
Q8: Ce elemente patologice identificați
la examenul fizic ?
• Niciunul/ ușoară supraponderalitate
Q9: Ce anomalii paraclinice identificați?
 Starea biologică prezentă (Dec 2016)

• Examen fizic:
- Stare de hidratare normală (evaluare BCM)
- BMI 26 kg/m2
- PA: 130/70 mmHg
• Biochimie și hematologie:
- Hidro-electrolitic: Kaliemie 4.6 mEq/L
- Acido-bazic: Bicarbonat seric 23 mEq/L
- Mineral:
• Calcemie totală: 9.2 mEq/L
• Fosfatemie: 4.1 mg/dL
- Hematologic: Hb 11.3 g/dL
- Echilibrul fierului:
• Feritinemie: 238 ng/mL
• Saturarea transferinei: 35%
 Q9: Ce anomalii paraclinice identificați?

• Anemie moderată, optim tratată

Q10: Care au fost, în opinia dvs, principalele modificări
de abordare care explică evoluția?
Q10: Care au fost, în opinia dvs, principalele modificări
de abordare care explică evoluția?

• La prima prezentare:
• Corectarea anomaliilor metabolice
• Educarea bolnavilor
• Apoi:
• Restricții dietetice: sare, carbohidrați, proteine, calorii
• Monitorizare și interacțiune apropiată
• Adaptarea tratamentului diuretic la nivelul funcției renale
• Corectarea echilibrului fierului
Evoluție: Rata Filtrării Glomerulare

43

35
27 Multifactorial intervention
19
14 14 14 15 14
13
11
8

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Referred for
haemodialysis
MĂRTURIA BOLNAVEI
(OCT 2015, 95 ANI)

“Nu știam despre rolul regimului alimentar, Am urmat toate indicațiile, luam
medicamentele, credeam că este suficient. Nu știam că restricția de proteine este
crucială.
...Trăiesc o altă viață, nu știam că ceea ce mănânc este atât de important.
Nu a fost greu.
Mai încalc regimul din când în când, dar știu că trebuie să fie excepție. Pentru orice
eventualitate, fiul meu a pus lacăt pe frigider...
...Nu mă mai gândesc la dializă. Creatinina mea e stabila. RFG este în jur de 13-14 în
ultimii 8 ani, diabetul este OK, mă simt foate bine....”
Q11: Was it a late referral? Why ?
 Q11: Ce înseamnă trimitere tardivă?
A fost cazul? De ce?
• Da
• Nivel mic al RFG
• Complicații multiple ale BCR
• La un bolnav diabetic și vârstnic
• Este totuși o provocare….
• Dacă am fi început imediat dializa:
• Prognosticul e rezervat în contextul clinic.
• Nu trebuie neglijată opțiunea bolnavului, după informare adecvată.
• Calitatea vieții bolnavului este fundamentală.