Chestionar nou triaj epidemiologic

1. Prezentati sau ati prezentat în ultimele 14 zile unul din simptomele de mai jos care au
debutat brusc?

1.1 Tuse DA □ NU □ NU STIU □

1.2 Febra DA □ NU □ NU STIU □
1.3 Dificultați respiratorii (scurtarea respirației) DA □ NU □ NU STIU □
1.4 Astenie DA □ NU □ NU STIU □
1.5 Cefalee DA □ NU □ NU STIU □
1.6 Mialgii DA □ NU □ NU STIU □
1.7 Dureri în gât DA □ NU □ NU STIU □
1.8 Coriză (guturai) DA □ NU □ NU STIU □
1.9 Anorexie/grețuri/vărsături DA □ NU □ NU STIU □
1.10 Diaree DA □ NU □ NU STIU □
1.11 Alterarea statusului mintal DA □ NU □ NU STIU □

Atenție- copiii cu vârstă sub 16 ani care prezintă vărsături, diaree neasociate cu alimentația
pot fi considerați suspecți
În cazul in care raspunsul este DA la întrebările 1.1 și 1.2 sau oricare la oricare 3 din
întrebările de mai sus, pacientul este considerat suspect și va fi recoltat pentru testare
ASISTENTUL MEDICAL evaluator va anunta medicul curant/ medicul secției de urgență
(intre orele 8:00-14:00) sau medicul Șef de Garda (14:00 - 08:00) care va continua
evaluarea prin chestionar, la punctul de triaj pentru stabilirea expunerii la SARS-COV-2.

2. Ati intrat in contact in ultimele 14 zile cu pacienti diagnosticati cu SARS-

COV-2 sau cu suspiciune de infectie cuSARS-COV-2?
DA □ (precizati numarul de zile scurse de la contact pana la momentul
prezentării: ..........................zile)
NU □
Noto: se bifeaza raspunsul corespunzator sau se completeaza nr. de zile
3. Ati intrat in contact in ultimele 14 zile cu fluide biologice provenite de la un
pacient diagnosticat cu SARS-COV-2 sau cu suspiciune de infectie cu SARS-COV-2?

DA □ (precizati numarul de zile scurse de la contact pana la momentul

prezentarii:..........................zile)
NU □
Noto: se bifeaza raspunsul corespunzator sau se completeaza nr. de zile
4. Ati avut prezentari in unitati medicale (camere de primiri urgente, camera de garda)
sau internari in alte spitale in ultimele 14 zile/ Lucrați ca personal medical/auxiliar într-o
unitate sanitară?
o Da …..Nu
Noto: se bifeaza raspunsul corespunzator sau se completeaza nr. de zile

5. Ati calatorit in ultimele 14 de zile in zone cu transmitere comunitara extinsa a SARS-

COV-2, aceasta incluzând întoarcerea din orice călătorie internațională?
DA□ NU□
Notă: se bifeaza raspunsul corespunzator sau se completeaza nr. de zile
6. Ați fost în aceeași încăpere (sală de clasă/sală de ședințe/sală de așteptare din spital/dintr-
o clinică) cu un caz comfirmat, timp de mai mult de 15 minute și la o distanță mai mică de 2
m?
DA□ NU□
Notă: se bifeaza raspunsul corespunzator sau se completeaza nr. de zile

Data:

Nume prenume Semnătură

CNP:

Nume prenume persoană care efectuează triajul Semnătură