NUME:DRAGOMIR

PRENUME:IOANA-CATALINA
TEMA

CHESTIONAR TRIAJ VACCINARE ADULTI

NUME: ……………………. DATA : ……/………/…….

PRENUME: …………………………..

Pentru pacienți: În vederea triajului pentru vaccinare vă rugăm să bifați răspunsurile la întrebările de mai jos.

1. Aveți vreo problemă de sănătate în momentul de față? DA NU NU STIU

2. Ați avut vreun episod febril, asemănător cu gripa, în ultimele 14 zile?
3. Vă știți cu alergii la alimente sau medicamente?
4. Ați avut vreodată vreo reacție gravă după ce ați fost vaccinat/ă?
5. Aveți probleme cronice de sănătate cum ar fi boli de inimă, boli de plămâni, boli de rinichi, diabet,
anemie sau alte boli de sânge?
Daca ați răspuns ”DA” la întrebarea anterioară, ce boală / boli aveți?
6. Aveți cancer, leucemie, HIV / SIDA sau orice altă problemă a sistemului imunitar?
7. Vă știți cu epilepsie sau alte boli neurologice?
8. În ultimele 3 luni, ați luat medicamente care vă slăbesc sistemul imunitar, cum ar fi cortizon,
prednison sau alți steroizi, medicamente anticanceroase sau ați avut tratamente cu radiatii?
9 În ultimul an, ați primit transfuzie de sânge sau produse din sânge, vi s-a administrat
imunoglobulină sau un medicament antiviral?
10 Pentru femei: Sunteți gravidă sau există șansa să rămâneți gravidă în cursul lunii următoare?
. Alăptați în prezent?
11 Ați mai făcut vreun vaccin în ultimele 4 săptămâni?
.
Daca „DA”, precizați care.....
12 Ati avut contact fizic direct cu un caz de COVID-19 (ex.strangere de mana neurmata de igiena
. mainilor) in ultimele 14 zile?
13 Ati avut contact direct neprotejat cu secretii infectioase ale unui caz de COVID-19 (ex.in timpul
. tusei, atingerea unor batiste cu mana neprotejata de manusa) in ultimele 14 zile?
14 Ati avut contact fata in fata cu un caz de COVID-19 la o distanta mai mica de 2 m si pe o durata de
. peste 15 minute in ultimele 14 zile?
15 Ați fost infectat cu virusul SARS-CoV-2 înainte de vaccinare?
.
16 Daca „DA”, perioada de la data externării/ieșirii din izolare este de peste 28 de zile?
.

COMPLETAT DE: …………………………………………………………………….

DATA:……./……/………../
 INTERVIU TRIAJ VACCINARE ADULTI

Numele meu este Dragomir Ioana-Catalina si sunt eleva la scoala Postliceala Sanitara din Slobozia. Am
de intocmit un chestionar pe baza triajului de vaccinare anti-COVID19 si as dori sa va intreb daca sunteti
de acord sa imi raspundeti la cateva intrebari.
Va asiguram ca informatiile dumneavostra personale vor ramane confidentiale.
Va rugam,sa alegeti varianta care descrie cel mai bine situatia in care sunteti dumnevoastra .Daca
sunteti de acord cu acest chestionar as dori sa incepem.

NUME: ……………. DATA: …./……/……..

PRENUME: ………………….

1.Ați călătorit în ultimele 14 de zile în țări/zone cu transmitere comunitară extinsă a COVID-19?

DA

NU

2. Ați participat în ultimele 14 zile la Conferințe/Întruniri cu participare internațională sau alte activităţi
inclusiv recreative ce au presupus aglomerări de persoane venite din zone afectate?

DA

NU

3. Ați intrat în contact în ultimele 14 zile cu pacienți diagnosticați cu COVID-19 sau cu suspiciune de
infecție cu COVID-19?

DA(precizaţi numărul de zile scurse de la contact până la momentul prezentării:

……………………..zile)

NU

4. Ați intrat în contact în ultimele 14 zile cu fluide biologice (Ex: sânge, materii fecale, urină, salivă,
spermă etc.) provenite de la un pacient diagnosticat cu COVID-19 sau cu suspiciune de infecție cu
COVID-19?
 DA(precizaţi numărul de zile scurse de la contact până la momentul prezentării: ……………………..zile)
NU

6. Ați prezentat unul din simptomele de mai jos în primele 14 zile de la plecarea din țara/zona afectată
sau de la participarea la Conferințe/Întruniri Internaționale sau alte activităţi inclusiv recreative ce au
presupus aglomerări de persoane venite din zone afectate ?

TUSE DA NU NU STIU
FEBRA
DURERI IN GAT NU STIU
DIFICULTATI RESPIRATORII DA NU NU STIU

7. Ati fost diagnosticat cu COVID 19 in ultimele doua saptamani?

DA

NU

8.V-a fost impusa in ultimele 14 zile izolarea sau carantina la domicilui de catre autoritati?
DA
NU