SOCIETATEA………………

FIȘĂ PENTRU EVALUAREA RISCULUI DE ÎMBOLNĂVIRE/ INFECȚIE CU COVID-19

LA ANGAJAȚI
DATA: ……………...
NUME ȘI PRENUME:…………………………….
Direcție/Serviciu/Birou/Compartiment: ……………………………

Notă: Se bifează răspunsul corespunzător sau se completează numărul de zile

1. Ați călătorit în ultimele 14 zile țări/regiuni/localități din Europa, Asia, Africa, America de
Nord, America de Sud?
DA☐NU ☐ (precizați numărul de zile de la sosire până la data semnării prezentei:………zile; precizați
țara/țările/regiunile/localitățiile în care ați călătorit……………………………….)
2. Ați avut contact în ultimele 14 zile cu persoane care sunt rezidenți sau au călătorit în Europa,
Asia, Africa, America de Nord, America de Sud?
DA☐NU ☐ (precizați numărul de zile de la contact până la data semnării prezentei:……….. zile, )
3. Ați participat în ultimele 14 zile la Conferințe/întruniri cu participare internațională sau alte
activități inclusiv recreative ce au presupus aglomerări de persoane venite din zone afectate?
DA ☐NU☐
4. Ați intrat în contact în ultimele 14 zile cu pacienți diagnosticați cu COVID-19 sau cu
suspiciune de infecție COVID-19?
DA☐ NU☐
5. Ați prezentat unul dintre simptomele de mai jos în primele 14 zile de la plecarea din țară/zona
afectată sau de la participarea la Conferințe/Întruniri internaționale sau alte activități inclusiv recreative
ce au presupus aglomerări de personal:
TUSE DA ☐ NU☐ NU ȘTIU☐
FEBRĂ DA ☐ NU☐ NU ȘTIU☐
DURERI DE GÂT DA ☐ NU☐ NU ȘTIU☐
DIFICULTĂȚI RESPIRATORII (SCURTAREA DA ☐ NU☐ NU ȘTIU☐
RESPIRAȚIEI)

Subsemnatul (a)________________________________________________declar ca am luat

cunoștință de prevederile art. 352 Zădărnicirea combaterii bolilor din Legea nr. 286/2009 - Codul penal
potrivit cărora „Nerespectarea măsurilor privitoare la prevenirea sau combaterea bolilor infectocontagioase,
dacă a avut ca urmare răspândirea unei asemenea boli, se pedepseşte cu închisoare de la 6 luni la 2 ani sau cu
amendă”, precum și ale art. 34 lit. m din H.G. nr. 857/2011 privind stabilirea si sanctionarea contraventiilor
la normele din domeniul sănătătii publice, cu modificările si completările ulterioare, potrivit cărora
„constituie contravenţie şi se sancţionează cu amendă de la 10.000 lei la 20.000 lei pentru persoanele fizice
nerespectarea de către persoane fizice, suspecţi şi convalescenţi de boli transmisibile, contacţi şi purtători
sănătoşi de germeni patogeni, precum şi de către persoane juridice a măsurilor prevăzute de normele în
vigoare, în scopul prevenirii şi combaterii bolilor transmisibile, declar pe proprie răspundere că
informațiile furnizate pentru completarea chestionarului corespund realității.
De asemenea declar că orice modificare survenită în cadrul acestei fișe în perioada următoare, va
fi imediat notificată conducerii instituției.
Semnătura:

NOTA: În cazul în care răspunsul este DA la cel puțin una dintre cele 5 întrebări de evaluare a
riscului unui ANGAJAT de a fi posibil expus la infecția cu COVID-19 (chestionar completat de către
angajat), se va contacta Direcția de Sănătate Publică Alba - telefon: 0 800 800 358