CHESTIONAR PENTRU TRIAJUL EPIDEMIOLOGIC

REALIZAT LA ACCESUL IN SEDIUL CLINICII ELIADE

NR.CR INTREBARE DA NU
T
1. Aţi intrat în contact în ultimele 14 zile cu persoane diagnosticate cu
virusul SARS-CoV-2 (COVID-19)?
2. Aţi interacţionat în ultimele 14 zile cu persoane care au prezentat
simptome asociate infecţiei cu virusul SARS-CoV-2 (COVID-19)?
3. Aţi interacţionat în ultimele 14 zile cu persoane care au stat în
izolare/carantină impusă de autorităţi?
4. V-a fost impusă în ultimele 14 zile izolarea sau carantina la domiciliu de
către autorităţi?
5. Aţi avut în ultimele 14 zile unul dintre simptomele de mai jos?
- febră
- tuse
- respiraţie greoaie/dificultăţi în respiraţie
- frisoane
- dureri musculare
- dureri de cap
- dureri de gat
- greaţă, diaree, vărsături
- pierdere de gust sau miros
6. Care sunt bolile de care suferiţi?

Am luat cunoştinţă de faptul că nerespectarea măsurilor privitoare la prevenirea sau combaterea bolilor
infectocontagioase se sancţionează conform art. 352 din Codul penal şi art. 34 lit. m) din Hotărârea
Guvernului nr. 857/2011 privind stabilirea şi sancţionarea contravenţiilor la normele din domeniul
sănătăţii publice, cu modificările şi completările ulterioare.

Informare privind prelucrarea datelor cu caracter personal: CLINICA ELIADE SRL prelucreaza datele
colectate prin intermediul prezentului formular in contextul in care prelucrarea este necesara din motive
de interes public in domeniul sanatatii publice, cum ar fi protecţia împotriva ameninţărilor
transfrontaliere grave la adresa sănătăţii sau asigurarea de standarde ridicate de calitate şi siguranţă a
asistenţei medicale şi a medicamentelor sau a dispozitivelor medicale, în temeiul dreptului Uniunii sau al
dreptului intern, care prevede măsuri adecvate şi specifice pentru protejarea drepturilor şi libertăţilor
persoanei vizate, în special a secretului profesional; De asemenea, la baza prelucrarii de date se afla
interesul legitim al Operatorului, care presupune intreprinderea tuturor masurilor necesare în vederea
combaterii riscurilor asociate răspândirii Covid-19, utilizând formularul prevăzut de Ordinul Ministerului
Sănătății nr. 873/2020. Datele vor fi prelucrate si stocate respectand prevederile Regulamentului
General privind Protecția Datelor nr. 679/2016 (GDPR) și ale Legii nr. 190/2018 pentru aplicarea acestui
Regulament. CLINICA ELIADE va asigura despre faptul ca personalul sau care prelucreaza datele este
CLINICA ELIADE
MEDICINĂ INTEGRATIVĂ
Bd. Mircea Eliade 36, sect.1, Bucuresti
Tel. +40/374.48.88.88
Mobil 0748.01.11.11
instruit în mod corespunzator în acest domeniu, astfel ca datele dumneavoastra personale vor fi
păstrate în evidențele Operatorului pentru o perioadă ce nu va depăși 30 de zile de la momentul
colectării. Datele nu vor face obiectul transferului și vor fi puse la dispoziția organelor abilitate numai la
cerere și doar cu respectarea cerințelor legale și a bunelor practici în materie de protecție a datelor cu
caracter personal.
In cazul in care exista intrebari legate de continutul prezentului formular sau cu privire la datele
personale prelucrate prin intermediul acestuia, pacientul este rugat sa transmita o solicitare scrisa la
adresa de e-mail: dpo.eliade@cristim.ro sau prin posta la urmatoarea adresa: Mun. Bucuresti, Sector 1,
Bld-ul Mircea Eliade nr. 36, S+P+3E+M. Persoanele care transmit astfel de solicitari catre Operator sunt
rugate sa mentioneze in subiectul e-mailului sau pe plic informatii precum “protectia datelor”, in acest
mod existand garantia ca solicitarile vor fi tratate cu prioritate.
Pacientul/ vizitatorul Clinicii va primi un raspuns in termen de maximum 30 de zile de la comunicarea
solicitarii catre Operator, o extindere a acestui termen putand opera numai in situatii exceptionale. In
aceste cazuri, vizitatorul/ pacientul va fi informat in mod corespunzator cu privire la acest termen.

Nume/Prenume : Data:

Semnatura: Temperatura:

CLINICA ELIADE
MEDICINĂ INTEGRATIVĂ
Bd. Mircea Eliade 36, sect.1, Bucuresti
Tel. +40/374.48.88.88
Mobil 0748.01.11.11