Chestionar pentru screeningul epidemiologic și clinic

Nume ........................................... Prenume ................................. Vârsta ...................

Date epidemiologice Da Nu
1. Dumneavoastră sau cei apropiați dumneavoastră ați fost cu suspiciune de infecție cu COVID-19
sau diagnosticat cu COVID-19?
2. Sunteți în carantină?
3. Persoane care trăiesc in același spatiu/gospodărie cu dumneavoastră sunt în carantină?
4. Dumneavoastră sau cei apropiați dumneavoastră ați fost testați pentru COVID-19?
5. Daca răspunsul la întrebarea de mai sus a fost DA, testul a fost pozitiv?
6. Dumneavoastră sau cei apropiați dumneavoastră ați călătorit în afara tării în țări/zone cu
transmitere comunitară extinsă în ultimele 2 săptămâni?
7. Dumneavoastră sau cei apropiați dumneavoastră ați călătorit în ultimele 2 săptămâni în zonele
aflate în carantină din țară?
8. Ați participat în ultimele 14 zile la conferințe/întruniri cu un număr mare de participanți sau alte
activități, inclusiv recreative. ce au presupus aglomerări de persoane venite din zone afectate?
9. Ați avut contact față în față cu un caz de COVID-19 la o distanță mai mică de 2 m și pe o durată de
peste 15 minute în ultimele 14 zile?
10. Dumneavoastră sau cei apropiați dumneavoastră ați fost expuși sau ați intrat în contact în
ultimele 40 de zile cu cineva cu suspiciune de infecție cu COVID-19 sau diagnosticat cu COVID-19?
11. Dumneavoastră sau cei apropiați dumneavoastră ați fost expuși sau ați intrat în contact în
ultimele 30 de zile cu cineva cu următoarele:
a. Gripă / răceală?
b. Scurtarea respirației, creșterea frecvenței respiratorii, alte afecțiuni respiratorii?
c. Diaree sau alte probleme digestive?
d. Ați fost în ultimele 14 zile într-un spital?
12. Lucrați într-un loc unde nu se respectă regulile de distanțare socială?
13. Sunteți o persoană din rândul personalului medico-sanitar sau altă persoană care acordă îngrijire
directă unui pacient cu COVID-19 sau o persoană din rândul personalului de laborator care
manipulează probe recoltate de la un pacient cu COVID-19, fără portul corect al echipamentului de
protecție în ultimele 14 zile?
Date anamnestice (pentru ultimele 14 zile?)
1. Vă simțiți bolnav?
2. Dumneavoastră sau persoanele din jurul dumneavoastră ați avut următoarele simptome?
a. Febră
b. Tuse, strănut
c. Nas înfundat sau care curge
d. Dificultăți de respirație
e. Greață, vărsături sau diaree
f. Dureri musculare
g. Dureri in gat
h. Dureri de cap
i. Pierderea gustului sau mirosului
3. Suferiți de o patologie cronică sau o afecțiune care reduce imunitatea (de exemplu, hipertensiune
arterială, diabet zaharat, boli cardiace-pulmonare cronice, imunodeficiență, cancer sau insuficiență
renală sau hepatică)?
 Este obligatoriu ca dumneavoastră să completați acest chestionar cu informațiile solicitate și să îl trimiteți
către Clinică cu 24 de ore înainte de a veni la Clinică pentru consultație, control sau operație. Se recomandă
transmiterea chestionarului în formă semnată. În măsura în care nu este posibilă semnarea chestionarului anterior
deplasării la Clinica, semnarea se va putea realiza la Clinica.

Vă informăm că pentru a reduce la minim riscurile de infectare pentru toți pacienții și tot personalul Clinicii,
nicio persoană nu va avea acces în Clinică fără să furnizeze acest chestionar de triaj completat și trimis în prealabil
la Clinică.

Am luat act și sunt conștient/ă de toate informațiile furnizate în prezentul chestionar. Îmi asum
responsabilitatea că toate informațiile furnizate sunt adevărate și declar că toate răspunsurile furnizate la
întrebările de mai sus corespund în totalitate situației mele actuale şi îmi exprim acordul informat pentru efectuarea
actului medical.

Înțeleg că fără completarea tuturor căsuțelor de mai sus, nu se va putea efectua programarea pentru niciun
serviciu medical în Clinica Zetta și sunt conștient/ă că refuzul de a completa chestionarul poate determina refuzul
efectuării programării pentru oricare serviciu medical în Clinica Zetta, în scopul eliminării eventualelor amenințări
la adresa sănătății publice.

Înțeleg că furnizarea de informații incorecte mă poate pune în pericol atât pe mine, cât și pe pacienții,
personalul medical și non-medical al Clinicii Zetta și poate atrage consecințe penale.

Nume și prenume ................................

Data ................................ Semnătura ...............................................