Investigatia paraclinica a aparatului respirator II

Stefan Dumitrache-Rujinski

Pentru a prescrie un test este nevoie de efectuarea unei probabilitati pre-test. Daca este mica
probabilitatea pre-test pentru D-dimeri (de exemplu), nu mai fac investigatia. Daca este mare, tot nu
fac investigatia, pentru ca pacientul are aproape sigur hipercoagulabilitate.
Caz clinic: pacient cu picior umflat, care gafaie, cu radiografie cvasinormala, saturatie proasta,
tensiune mica. Mai este nevoie sa efectuam probabilitatea pre-test pentru D-dimeri? Rapunsul este
nu. Tromboflebita este aproape sigura! Ii dam anticoagulant.
! Trebuie sa ne gandim foarte bine ce investigatii alegem sa facem. Exista investigatii sensibile si
specifice. Sensibilitatea inseamna ca am aplicat o “sita” si am pus un test care este sensibil,
inseamna ca cine a ramas suspect de boala respectiva, dintre ei, unii au si altii nu. Cert este ca nu
am scapat niciun pacient care sa aiba boala. Dintre cei care au ramas suspecti in urma investigatiei
sensibile, trebuie sa stabilesc exact cine are boala folosind o investigatie specifica.

• S-a constatat ca CT-ul cu substanta de contrast diagnosticheaza 9/10 cazuri de TEP care merita
sa fie tratate, adica cele cu impact hemodinamic sau care au trombi pana in arterele
subsegmentare!
• Scintigrafia de ventilatie-perfuzie identifica unele tulburari de ventilatie-perfuzie chiar daca
exista trombi distal de arterele subsegmentare => este mai sensibila decat CT-ul cu substanta de
contrast, dar trebuie sa existe cineva priceput care sa citeasca scintigrafia.
• Cu alte cuvinte, nu exista o diferenta foarte mare intre centrele care folosesc CT-ul cu substanta
de contrast si cele care folosesc scintigrafia de ventilatie-perfuzie pentru diagnosticarea TEP.

Caz clinic: Pacient dispneic, hipoxemic, cu hemoptizii, care se prezinta la camera de garda, cu
grafie cvasinormala (adica o radiografie disproportionat de normala fata de cat de dispneic si
hipoxemic este pacientul). Este tanar, nu are comorbiditati. Ne gandim la un posibil TEP. Daca vine
si cu piciorul foarte umflat, diagnosticul este clar si nu mai este nevoie sa facem D-dimeri. Si daca
ar iesi D-dimerii negativi, tot i-am da anticoagulant. Asta arata cat de important este sa stim daca ne
ajuta o anumita investigatie in decizia pe care vrem sa o luam.

Examen de sputa

• Diagnostic bacteriologic – bK - cel mai important!

– Bacterii (“flora banala”)
– Fungi (aspergillus, candida!)
• Diagnostic citologic
– Sputa colectata in formol/citobloc (neoplasm)
- inseamna sa expectorezi in sputa, se centrifugheaza, se baga la parafina si peste 4 zile tai
cupe si daca sunt celule neoplazice, se confirma suspiciunea de cancer
- se facea cand bronhoscopia era mai greu accesibila; acum se considera ca mai bine faci
un aspirat bronsic dintr-o mucoasa bronsica sau o biopsie bronsica, daca este cazul
– Sputa indusa (eozinofile in astm)
- se face in special in scop de cercetare
- se instileaza niste solutie hipersalina, omul tuseste si acea sputa, care a iesit in urma
inducerii de catre solutia salina pe care pacientul a nebulizat-o, se centrifugheaza si se
numara niste eozinofile
 - Dai examen de sputa in pneumonie? - Da, poti da intr-o pneumonie pe care o internezi, ai
laborator la dispozitie si vezi rezultatul a doua zi. Nu poti da unui om care vine la camera de garda
si il tratezi acasa cu Augmentin (vine azi la ora 15:00, laboratorul e inchis; iei sputa si o lasi la
frigider pana luni? - NU).
- Iti ghidezi tratamentul dupa rezultatul examenului de sputa? (mai ales daca nu poti obtine
rezultatul la antibiograma in timp util) - NU, tratezi pacientul de pneumonie. Daca se intarzie
administrarea tratamentului in pneumonie, riscul de mortalitate creste de 21 de ori, deci oricum nu
stai sa astepti rezultatul de la antibiograma.

* Pneumonia poate sa fie nosocomiala sau comunitara (este data probabil de un germen cu un
spectru de sensibilitate mult mai bun decat daca acel germen este dobandit in spital, unde sub
presiunea antibiotica dezvolta rezistenta). Tratamentul initial (ab initio) in pneumonie este
empiric si atunci ne ghidam dupa cauza (locul de unde vine) si severitate. Daca este o pneumonie
care necesita internare, trebuie sa tratezi doi germeni: Pneumococul (da cea mai frecventa
pneumonie comunitara) si Legionella pneumophila (al doilea germen dupa Pneumococ care da
pneumonii severe ce baga pacientul in terapie intensiva cu insuficienta respiratorie). Deci daca ai
un pacient care vine de acasa cu pneumonie severa ce necestia internare in terapie intensiva, esti
obligat sa tratezi Pneumococul si Legionella (altfel poate face septicemie, insuficienta multipla
de organ si sa moara in 12 ore). Ii dai o beta-lactamina si un macrolid sau o quinolona de
generatie noua (care le acopera pe amandoua).
* Legionella este un germen atipic, alaturi de Mycoplasma chlamydia. Mycoplasma da
pneumonii la pacienti tineri, fiind de obicei pneumonii usoare. Legionella da pneumonii la cei
care sunt mai in varsta, care folosesc aer conditionat, imunodeprimati => insuficienta respiratorie
=> terapie intensiva!
* Pana ai un examen bacteriologic, trebuie sa ii administrezi pacientului un tratament empiric! La
cei care sunt in terapie intensiva, esti obligat sa iei si examen bacteriologic din sputa (daca
poate), aspirat bronsic, aspirat traheal (daca este intubat) sau hemocultura, chiar daca nu face
febra, acesta fiind PROTOCOLUL! De ce? - Pentru ca daca evolutia pacientului este una
proasta, poate razultatul la investigatii ne poate ghida tratamentul in continuare.

Examen sputa pentru bK

– Sputa expectorata spontan
– 3 produse in trei zile/momente diferite
– Ex microscopic: Ziehl-Neelsen sau auramina- rodamina
– Cultura: mediu Lowenstein / medii lichide
– Antibiograma
– Metode genice: PCR

Examen bacteriologic al sputei (“flora banala”)

– Sputa expectorata spontan, matinal (dimineata, pentru ca secretiile sunt mai condensate
dimineata)
– Prelucrare in max 2 ore de la colectare! (sa ajunga in laborator in 2h)
– Tehnica de “spalare” pentru decontaminare orala! (sputa trebuie sa fie decontaminata, pacientul se
spala pe dinti inainte, face gargara cu solutiii antiseptice pentru a elimina din flora comensala care
exista in cavitatea bucala)
 – Ex. microscopic (trebuie sa nu fie saliva):
• Criterii de validitate a produsului (<25% celule orale; >25 PMN si < 5 celule epiteliale camp
microscopic marire X100)
• Coloratie Gram, criteriu de patogenitate (criteriul de patogenitate este reprezentat de fagocitarea
germenilor de catre celule componente, adica trebuie sa avem germeni si extra- ca sa gasim
intracelular; daca gasim germeni doar extracelular, este flora comensala)

– Cultura: identificare germene patogen

• Punem sputa in cultura, asteptam sa identificam colonia de germene, iar apoi o pui in legatura
cu antibioticul pentru a face antibiograma
• Germenele izolat sa fie concordant cu germenele dominant de pe frotiul Gram (frotiul Gram se
pune in cultura pe diferite medii)
• Crestere pana in cadranul III/IV(~107CFU/ml) - important sa stii cat de multi germeni au fost;
CFU = unitati formatoare de colonii
• Daca coloniile vor creste pana in cadranele I - II, inseamna ca au fost putine in sputa; daca vor
creste pana in cadranele III - IV, inseamna ca au fost multe; de aceea in laboratoarele clasice nu
se fac colonii formatoare de unitati (CFU), ci pana in ce cadran au crescut ( I/II/III/IV), astfel
ca buletinul de bacteriologie care vine la laboratoarele din majoritatea spitalelor spun: “
Examen citobacteriologic al sputei … PMN = 60%, sputa > 50%, germeni …, crestere pana in
cadranul III”.
• Atipicii nu se cultiva pe mediile obisnuite (germenii atipici sunt intre virusuri si bacterii;
diferenta intre virusuri si bacterii o face lipsa membranei, la virusuri nu exista; germenii atipici
pot avea sau nu membrana, de aceea spunem ca sunt intre cele doua)
• Anaerobii nu cresc pe mediile aerobe
• De obicei, in 24-48 h ai cultura pozitiva si antibiograma dureaza inca 24 h => in 3 zile, la un
examen de sputa, te-ai lamurit daca ai gasit sau nu germenele

* Daca gasesc coci Gram pozitivi pe frotiul Gram, intra- si extracelular, din sputa si in cultura imi
ies plin de Gram negativi (Escherichia coli - germene digestiv si urinar) => s-a produs o
contaminare undeva! (cand a luat din cultura si am pus pe alt mediu de cultura, in contact cu
antibiograma, nu s-a spalat pe maini) => trebuie sa existe o concordanta intre ce ai gasit pe flora
majoritara din frotiul Gram cu ce ti-a crescut tie in cultura. Daca am flora majoritara Gram + si
imi iese pe cultura ceva Gram - => ce obtinem nu este germenele care a produs infectia
respectiva sau este o eroare. Escherichia coli este germen respirator doar in situatii exceptionale
(doar pacientii la pacienti imunodeprimati, transplant, etc), el fiind un germen digestiv si urinar.
* Ca sa fie sputa, trebuie sa aiba multe PMN-uri, sa gasesti germeni pe acel frotiu (daca este
vorba despre o infectie). Acei germeni sa fie extra- si intracelulari, lucru care arata ca exista
imunitate. Ai o flora dominanta pe frotiul gram, care este flora pe care ar trebui sa o identifici in
cultura.

• Interpretare precauta:
– culturi polimicrobiene → probabil nevalide;
– germeni intestinali → nu au ce cauta in sputa (contaminare);
– sunt germeni de colonizare si nu patogeni (vezi mai sus exemplu Escherichia)
– Antibiograma: spectru sensibilitate
– In practica curenta doar in ~ 30% din cazuri se reuseste sa se gaseasca germenul care a dat
pneumonia izolarea germenului implicat patogenic (pneumonie)! => de aceea in practica clinica
curenta nu te ajuta atat de mult si nu prea se da;
– Tratament empiric, functie de prezentarea clinica, radiologica, comorbiditati, gravitate !
– Decat un examen bacteriologic de proasta calitate, mai bine un tratament empiric bine judecat!

! Pneumonia se trateaza empiric, in functie de severitate, de locul de unde vine si dupa tipul ei
(tipica/atipica). Daca crezi ca e tipica, e pneumococica. Daca crezi ca e atipica, ai criterii
radiologice si clinice care sa te indrume. In pneumonia atipica nu faci febra atat de mare, nu tusesti
cu atat de mult puroi, durere nas & gat, diaree (seamana cu virusurile, de asta este atipica), sunt
contagioase (ex —> pneumonia cu Mycoplasma). Ne mai putem orienta dupa contextul
epidemiologic, daca incep sa apara multe pneumonii tipice, dupa un episod de gripa, nu trebuie sa
omiti a trata Stafilococul! Cele mai frecvente pneumonii care apar dupa epidemiile de gripa, sunt
cele stafilococice.

Explorarea functionala respiratorie

• CV= VC+VIR+VER
• CPT= CV+VR

Explorarea functionala respiratorie

• Spirometria
– determinarea: CV, VEMS, PEF, Indice Tiffeneau
• Pletismografia
– Complianta pulmonara
– Rezistenta la flux in caile aeriene
– CPT, VR (indirect si prin metoda cu heliu)
Datele obtinute permit caracterizarea DVO, DVR, DVM.
Pletismografia

Daca nu se dispune de pletismograf, se poate face o metoda surogat prin care sa aflii CPT facand o
spirometrie cu un aparat care foloseste o metoda de dilutie cu He. Pacientul respira din niste butelii
in care este o concentratie definita de He, acesta se distribuie la nivelul plamanilor, pacientul isi tine
respiratia, He difuzeaza peste tot, iar apoi pacientul expira. Diferenta intre cat He a fost procentual
in butelie si cat He a expirat in punga respectiva este in plamani. Deci ai putea obtine o CPT, care
include si VR, prin aceasta metoda, dar care este buna doar pana la un anumit punct. Daca avem un
pacient cu BPOC cu bule de emfizem, poate He nu intra in zona aia. Daca are un BPOC in care
sunt anumite zone care nu ventieaza prea bine (principalul mecanism de insuficienta respiratorie
in BPOC este tulburarea de ventilatie - perfuzie), He nu se va distribui omogen. Intotdeauna CPT
aflata prin metoda cu He va fi mai mica decat cea aflata prin pletismografie (pentru ca poti avea
zone in care nu intra He din diverse motive si atunci CPT obtinuta este fals mai mica). Daca
pacientul este sanatos, atunci CPT obtinuta prin metoda cu He este egala cu CPT obtinuta prin
pletismografie.

Un mecanism compensator in BPOC este cresterea volumului capacitatii toracice (pacientul are
hiperinflatie). In BPOC, CV (capacitatea vitala) este normala sau crescuta.

• DVO (disfunctii ventilatorii obstructive)

– CV~ N/crescuta
– VEMS↓
– IT ↓ ( < 70%) = VEMS/CV
• DVR (d.v. restrictive)
– CV ↓
– VEMS ↓
– IT N ( > 70%)
• DVM (d.v. mixte)
– CV ↓
– VEMS ↓
– IT ↓ ( < 70%)

Explorarea functionala pulmonara

Schimburile gazoase

1. Factorul de transfer gazos

• capacitatea de difuzie CO prin mb. alveolocapilara: DLCO (TLCO) diferit de TLC (Total
Lung Capacity)
• este scazut cand nu am membrana alveolo-capilara, adica in BPOC (cand dispare), in fibroza
pulmonara (cand membrana este foarte groasa) => TLCO scade in BPOC & fibroza
pulmonara

2. Constanta de transfer = raportul dintre TLCO si volumul alveolar

Ex: Accident de circulatie in care pacientului trebuie sa i se extirpe complet un plaman deoarece
este zdrobit total, se va infecta. Trebuie scos de urgenta pentru a-i salva viata pacientului. In acest
caz, TLCO va scadea la jumatate si asta va reprezenta normalul pentru pacientul respectiv. Nu avem
cum sa introducem ca “data” in aparat, lipsa unui plaman si atunci vom considera 50% ca fiind
normalitate. Constanta de transfer gazos va ramane normala (lucru care arata ca plamanul ramas
este sanatos), pentru ca vom avea un TLCO scazut la 50% impartit la un volum alveolar care va fi
jumatate => constanta de transfer ne ajuta foarte mult sa diferentiem, de exemplu, intr-o obezitate
morbida, in care din cauza “burtii” mari vom avea pe spirometrie un sd. restrictiv ( burta mare =>
intra si iese putin aer, parenchimul este normal, dar aparatul zice ca VEMS si CV scad proportional,
deci este disfuntie ventilatorie restrictiva; TLCO scade si el) deoarece ramane normala si ne arata ca
este normal.
La un BPOC, constanta de tranfer este cea mai scazuta posibil, pentru ca pacientul nu mai are
membrana alveolo-capilara, are TLCO mic si volumul alveolar este mare (are hiperinflatie).

3. Gazometria (arteriala)
• pH, PaO2, PaCO2, SaO2, HCO3
• P(A-a) O2 (gradientul alveolo-arterial al O2)
PaO2 = presiunea partiala a O2 dizolvat liber in plasma
SaO2 - arata cat de incarcata este hemoglobina cu plasma, dar nu este O2 util, ca e legat de
hemoglobina, nu e liber in plasma; O2 care se duce la mitocondrie, trecand mb. celulara este cel
liber in plasma.
• 98% din O2 este legat de hemoglobina, 2% este liber in plasma => standardul de aur pentru a
defini insuficienta respiratorie este PaO2
• SaO2 se masoara foarte usor, folosind pulsoximetrul; PaO2 este mai greu de determinat

Cateterism artera pulmonara (dg. HTP)

- pres. AP < 25mmHg
- pres.CP=8 mmHg
- se baga un cateter pe o vena (femurala/brahiala), acesta ajunge in VCS (aici masoara presiunea),
intra apoi in Ad (masoara presiunea), trece prin tricuspida in Vd (masoara presiunea) =>
realizeaza gradientul dintre Ad si Vd (pentru a vedea daca exista sau nu insuficienta pe partea
asta a inimii; cateterul merge mai departe in artera pulmonara (masoara presiunea) si continua sa
mearga, pana cand se infunda intr-un capilar (aici masoara presiunea capilara blocata = wedge
pressure - aici vede presiunea din As; in As exista o presiune care se transmite retrograd in
venele pulmonare pana la nivelul capilarelor, unde cateterul s-a blocat - cand diametrul
cateterului este mai mic decat cel al capilarului - deci vede presiunea din As)
- determina presiunile din VCS, Ad, Vd, artera pulmonara si din As; aceste presiuni sunt foarte
importante pentru ca ne ajuta sa stim daca acel pacient are un grad de hipertensiune pulmonara
de cauza dreapta (de cord pulmonar cronic) sau e data de boala de cord stang.
ex: daca ai infarct de miocard, stenoza mitrala, tulburare diastolica, insuficienta cardiaca cu fractie
de ejectie pastrata, sangele nu se va mai evacua cum trebuie din Vs => va stagna in As unde va fi o
presiune mai mare pe care o sa o resimta in presiunea capilara blocata ( >15mmHg => acea boala
este secundara unei boli de cord stang, adica HTP este staza retrograda data de un blocaj, oricare ar
fi el, in cordul stang, fie ca e valvular, fie ca e un blocaj al sangelui ca nu se poate incorda
miocardul (deci are o insuficienta cardiaca), samd.

Evaluarea globala a functiei cardiopulmonare

- Testul de Mers de 6 Minute (TM6M)
- Testarea Cardio-Pulmonara de Efort (TCPE)
Test de mers 6 min
• masuram distanta parcursa (m) - culoar de 50m
• masuram SaO2 initial, final
• exploreaza functia cardio-pulmonara
• ma ajuta sa vad daca un medicament pe care i l-am dat este eficient (a
mers mai mult si a desaturat mai putin, a mers mai mult si e mai putin
dispneic)
• ma ajuta sa diferentiez daca toleranta alterata la efort, dispneea, este
data de o boala cardiaca sau de o boala pulmonara
- la o boala pulmonara (BPOC) - o sa arate ca de obicei a reusit sa
mearga intreaga distanta, dar a desaturat la efort, pentru ca in BPOC dispneea se instaleaza
progresiv; un pacient care a ajuns la SaO2 de 70%, dar a mers toata distanta, e pulmonar;
- intr-o insuficienta cardiaca (IC) - gafaie la efort, are dispnee, nu va putea sa mearga 6 min, dar
nu ii va scadea saturatia;
• Indice dispnee pe scala BORG (1-10/10)
• TA, AV initial, final
• Usor de efectuat
• Util in monitorizare evolutie, tratament

Testarea de efort cardio-pulmonara

• Evaluarea capacitatii de efort fizic

• Dispnee de cauza necunoscuta
- cardiaca / respiratorie /mixta
• Evaluarea preoperatorie
- rezectii pulmonare
- transplant pulmonar sau cord-pulmon
• Evaluarea in cadrul reabilitarii pulmonare

Toracocenteza, biopsia pleurala

• Toracocenteza se practica pentru:

– Diagnosticul oricarei colectii lichidiene pleurale (revarsat lichidian pleural)
– Evacuare lichid pleural (pleurezii recidivante, empiem)

• Diagnostic lichid pleural

– Aspectul macroscopic (limpede, sange, puroi), miros (fetid/anaerobi) al lichidului
– Analize
• Biochimie: proteine, LDH (exudat/transudat), glucoza, pH,
ADA: Adenozin-dezaminaza (TB)
• Citologie: hematii, neutrofile, limfocite, mezotelii, cel. neoplazice (grupate in placarde)
- sunt 3 situatii: cu celule neoplazice, foarte multe limfocite
(limfom sau tuberculoza), foarte multe neutrofile
(parapneumonic)
• Bacteriologie: bK (direct, cultura, PCR), bacterii, fungi
• Altele: FR, complement, celule lupice
Biopsie pleurala (oarba/ prin toracoscopie)

- Recolteaza pe ac mic fragmente de pleura parietala; daca iei din foita viscerala, faci pneumotorax
iatrogen
- Trebuie sa ai suficient lichid, altfel intepi plamanul
- Ecografia ajuta foarte mult
- Se pune intotdeauna la marginea superioara a coastei inferioare pentru a nu atinge pediculul
vasculo-nervos
- Indicatii (pleurezii la care exista suspiciunea de):
1. pleurezie tuberculoasa (80% +) evidentiaza leziunea granulomatoasa cu necroza de cazeificare
2. pleurezie neoplazica (afectarea pleurala secundara)
3. mezoteliom pleural (afectare pleurala primara)

Bronhoscopia

• Bronhoscop flexibil
- se introduce pana cand se blocheaza (cand
diametrul bronhoscopului devine mai mic decat
diametrul bronsiei) - ca la wedge pressure!(vezi
mai sus)
- nu pentru formatiuni periferice (in cazul lor, fie
intri transtoracic, fie cu ecograful, cu CT-ul, fie
sa faci o toracotomie si o biopsie)

Indicatii diagnostice:
- neoplasmul bronsic
- simptome respiratorii: hemoptizii; wheez.
localizat
- tuberculoza: fistula gangliobronsica
- bacteriologie: BK; pneumocystis

Indicatii terapeutice:
- secretii
- corpi straini
- carcinoame obstructive
- Plasare de stenturi
- Rezectii laser

• Bronhoscop rigid
Indicatii :
- corpi straini
- hemoptizii masive
- stenoze traheale
- chirurgie laser

Lavajul bronhoalveolar
• Aspiratul bronsic “simplu”
 • se blocheaza bronhoscopul in zona in care cred ca e modificarea radiologica
• se foloseste in special pentru bolile difuze sau localizate, care afecteaza alveolele
Lavajul bronhoalveolar “propriu-zis”
“Biopsie lichida” datorita concordantei cu celularitatea interstitiului. Se instileaza ~ 120 ml ser
fiziologic steril, se recupereaza min. 70ml
Normal :
- nr. celule /ml = 200.000 din care:
- Macrofage alveolare = 90%
- Limfocite = 13%
- Neutrofile = 1%
- Eozinofile = 1%
Aspecte caracteristice in:
- Sarcoidoza (limfocitoza, CD4/CD8>4)
- Pneumonita de hipersensibilitate (CD4/CD8<0.8)
- A.A.E. (limfocitoza, CD4/CD8<1)
Util in identificarea BAAR, pneumicystis, fungi, flora microbiana (brosa protejata), celule
maligne

Biopsia pulmonara
• Biopsia pe plaman deschis ( cu toracotomie)
– neoplasm, PID, etc
• Biopsia pulmonara transbronsica (bronhoscopie, ecobronhoscopia)
Indicatii :
– afectiuni pulm.difuze : sarcoidoza; carcinomatoza; fibroza pulmonara
– neoplasm pulmonar (tumori periferice)
– transplant pulmonar (rejet)
– infectii pe gazda compromisa
• Biopsia percutana transtoracica (ghidata CT sau echografic)
– nodulul pulmonar periferic
• Criobiopsia (PID)
• daca am un pacient relativ tanar, care are toate criteriile de rezecabilitate si la biopsie nu obtin
ca e cancer, dar noi credem ca este => facem toracotomie si daca e cancer, scoatem tot lobul;
daca e tuberculom, il scoatem

Toracoscopia / pleuroscopia,
mediastinoscopia / mediastinostomia

Toracoscopia / Pleuroscopia
Indicatii:
– pleurezii de etiologie neprecizata
– aderente pleurale - debridare
– pneumotorax spontan - pleurodeza
– fistule bronho-pleurale
– pleurodeze (talcaj)

- Rezectii noduli pulmonari periferici

 - Biopsie pulmonara

Mediastinoscopia
Indicatii:
– Biopsie adenopatii mediastinale
• Neoplazici (stadiu N)
• Sarcoidoza
• Limfoame

Mediastinotomia
– Biopsie formatiuni mediastinale anterioare

Diagnostic apnee in somn

Poligrafie cardio-respiratorie
– flux aerian nazal / oral (ochelari, termistor)
– miscari toraco-abdominale (piezoelectric)
– pulsoximetrie
– pozitie corpului
– sforait

– EEG / EMG / EOG : durata si stadiile de somn

– EKG
– pozitia /miscari member ± presiuni esofagiene

=
Polisomnografie (standard de aur)

Revarsat pleural

Toracocenteza
– Biochimie
– Citologie
– Bacteriologie

Biopsie pleurala oarba

Pleuroscopie ( biopsie tintita)

Tumora pulmonara

Centrohilara
– Bronhoscopie cu biopsie → dg de certitudine
– CT cu contrast pt stadializare TNM
Periferica
– CT cu contrast pt localizare / stadializare
– Bronhoscopie cu LBA → celule maligne?
– Biopsie transtoracica ghidata CT/ecografic
– Toracotomie cu biopsie / rezectie → dg de certitudine