Metodologia de supraveghere a difteriei

Denumirea și încadrarea bolii (Cod CIM )

A36 = Difteria

Fundamentare

Difteria este o boală cuprinsă în HG nr. 657/2022, cu raportare telefonică imediat după depistare a cazurilor suspecte și ulterior, în termen de maximum 5 zile de

la data depistării cazului suspect/probabil/confirmat, pe Fișa Unică de Raportare. De asemenea, difteria este raportabilă la UE/ECDC (sistemul TESSy).

Difteria este o boală infecțioasă transmisibilă, severă, prevenibilă prin vaccinare produsă de speciile de Corynebacterium producătoare de toxină difterică, cel mai

frecvent de Corynebacterium diphteriae, rareori de Corynebacterium ulcerans și Corynebacterium pseudotuberculosis. Perioada de incubație este de 2-10 zile.

În regiunea europeană se raportează cazuri tot mai puține de difterie (29 în 2018, 52 în 2019), majoritatea cazurilor raportate în 2019 la care se cunoaște vârsta

înregistrându-se la persoane cu vârsta peste 30 de ani.

În România, ultimele 5 cazuri de difterie au fost raportate în anul 1989, iar după 1995 se constată o scădere a numărului de tulpini non-toxigene de

Corynebacterium Diphteriae. În anul 2002 a fost declarată eliminarea tulpinilor toxigene de Corynebacterium Diphteriae, întrunindu-se astfel condițiile pentru

declararea eliminării cazurilor autohtone de difterie.

În contexul scăderii acoperirii vaccinale anti-difterice (AV cu 3 doze de vaccin cu componentă difterică = 86,3% la vârsta de 18 luni în 2021), a scăderii nivelului

de protecție post-vaccinală în timp (studiu de seroprevalență în 2014: 20-29 ani: 56,9% cu anticorpi protectori; 30-39 ani: 31,7% cu anticorpi protectori) și a

migrației crescute, riscul de re-emergență a difteriei există.

Scop

Menținerea eliminării difteriei.

Obiective

1. Depistarea imediată a oricărui caz posibil de difterie.

2. Confirmarea cu laboratorul a cazului posibil de difterie și instituirea cât mai precoce a tratamentului.

3. Identificarea de urgență a contacților și instituirea precoce a măsurilor de limitare a răspândirii infecției, în vederea prevenirii apariției cazurilor secundare.

Definiții de caz

Criterii clinice

Orice persoană care prezintă cel puțin una dintre următoarele:

⮚ O infecție a tractului respirator superior (nas, faringe, amigdale, laringe) care evoluează cu febră și cu membrane/pseudomembrane aderente
SAU

⮚ O infecție cu altă localizare (tegument, plagă, conjunctivă, ureche) acoperită cu membrane/pseudomembrane aderente

Prag de alertă- 1 caz suspect/confirmat

Criterii de laborator

⮚ Izolarea Corynebacterium diphteriae/ Corynebacterium ulcerans/ Corynebacterium pseudotuberculosis în cultură de la nivelul oricărei localizări a infecției

ȘI

⮚ Confirmarea capacității de a produce toxină difterică prin test Elek

Criterii epidemiologice

⮚ Contact cu un caz confirmat cu laboratorul în cele 14 zile anterioare debutului simptomatologiei sau contact cu un animal bolnav/purtător

Clasificarea cazurilor

A. Caz posibil: Orice persoană care îndeplinește criteriile clinice

B. Caz probabil: Orice persoană care îndeplinește criteriile clinice și care are o legătură epidemiologică;

C. Caz confirmat: Orice persoană care îndeplinește criteriile clinice și de laborator.

Tipul de supraveghere, perioada supravegherii și populația țintă

Tipul supravegherii: pasivă, de rutină, a întregii populații de pe teritoriul României

Perioada supravegherii: permanent

Populația țintă: populația rezidentă în România

Raportarea cazurilor

Toți furnizorii de servicii medicale, din sistem public sau privat, indiferent de apartenenţa la reţeaua sanitară: a Ministerului Sănătății, a altor ministere sau

instituţii cu reţea sanitară proprie, de la spitalele sau unitățile de asistență socială în care sunt furnizate și servicii medicale, aflate în subordinea unităţilor

administrativ-teritoriale şi indiferent de tipul şi forma de organizare vor raporta imediat telefoniccazul posibil/probabil la DSP județeană/a municipiului

București. Raportarea va cuprinde următoarele date despre bolnav: nume, prenume, adresa de domiciliu, vârstă, sex, ocupație, loc de muncă, data debutului, data

depistării, antecedente vaccinale, contact cu un caz confirmat/un animal bolnav sau purtător, dacă cazul a fost sau nu internat și unde a fost internat.
În cazul în care pacientul suspect/confirmat este transferat la un alt spital, spitalul care primește pacientul este obligat în maxim 24 de ore să raporteze cazul

suspect/confirmat către DSP-ul județean/ DSP-MB.

DSP-urile raportează imediat telefonic, cazul posibil/probabil la CRSP și la CNSCBT. Datele vor fi trimise apoi pe e-mail către CRSP și CNSCBT pe macheta de

la anexa 3. Spitalul va completa și trimite către DSP, Fișa unică de raportare (conform HG nr. 657/2022), care va urma circuitul prevăzut în legislația în

vigoare. În momentul confirmării cazului posibil/probabil, CNSCBT va informa imediat MS-DGAMMUSP, urmând ca ulterior acesta să fie raportat la ECDC și

OMS.

Laboratorul din cadrul INCDMM Cantacuzino are obligația de a comunica telefonic imediat rezultatul diagnosticul de laborator unității sanitare care a trimis

Managementul cazurilor și contacților

A. Atitudine față de cazuri

- Izolare cu respectarea precauțiilor specifice bolilor cu transmitere prin picături/transmitere prin contact în cazul difteriei cutanate, până când vor fi obținute

două rezultate negative, prima probă fiind recoltată la 24 de ore de la încheierea antibioterapiei;

Recoltare de exsudat nazal și faringian/secreții de la nivelul plăgii, cât mai rapid după emiterea suspiciunii de difterie. Se vor recolta 2 probe, conform

protocolului din anexa 2. Una dintre probe va fi trimisă către Centrul de Referință Național din cadrul INCDMM Cantacuzino pentru identificarea în cultură a

speciilor de Corynebacterium și pentru confirmarea capacității de toxigeneză.

o Instituirea tratamentului, imediat după recoltarea probelor biologice:

o Ser antidifteric, cât mai rapid, după testarea sensibilității și desensibilizare, intravenos sau intramuscular. Doza este dependentă de localizare, extindere, data

debutului și severitatea infecției. Riscul de complicații fatale crește dacă se întârzie administrarea serului antidifteric mai mult de trei zile.

o Antibioterapie cu Penicilină și Eritromicină timp de 14 zile.

o Continuarea schemei de vaccinare specifică vârstei și în funcție de antecedentele vaccinale, în perioada de convalescență.

În cazul persoanelor nevaccinate, cu antecedente vaccinale necunoscute sau cu schema primară de vaccinare incompletă este recomandată efectuarea unei scheme

complete de vaccinare (3 doze). Nu este recomandată vaccinarea în cazul persoanelor care au efectuat schema completă de vaccinare în ultimii 5 ani sau au primit

o doza de rapel în ultimii 5 ani.

o Demararea anchetei epidemiologice cu identificarea contacților apropiați*, în primele 48 de ore de la notificare.

* membrii familiei, persoane care locuiesc în aceeași gospodărie, parteneri sexuali, prieteni apropiați, personal medical expus picăturilor

respiratorii/secrețiilor/plăgilor unei persoane infectate.

B. Atitudine față de contacți

- Monitorizare timp de 10 zile

- Excluderea din colectivitate

- Recoltare de probe biologice (exsudat nazal/faringian/secreții de la nivelul plăgilor, dacă acestea există)
- Antibioterapie timp de 7 zile (se poate încheia dacă rezultatul testului este negativ)

- Evaluarea statusului vaccinal

o Nevaccinat/cu antecedente vaccinale necunoscute: schemă completă de vaccinare

o Vaccinat incomplet: continuarea schemei de vaccinare

Anexa 1

Unitatea sanitară……………………………

Str……………………

Nr……

Localitatea ……………..

Judetul…………………..

Tel./Fax……………………

BULETIN DE INSOȚIRE A PROBELOR BIOLOGICE PENTRU DIAGNOSTICUL DIFTERIEI RESPIRATORII/CUTANATE

Către,

INCDMM “Cantacuzino”

Va rugăm să efectuați detecția C. diphtheriae/ C.ulcerans/ C. psudotuberculosis din proba biologică................ recoltată în data de....................

Data nașterii.............................. Sex...................

Codul*:................................

Diagnostic clinic.........................................................

caz sporadic contact

Data debutului clinic……………………………

Numar doze vaccin:..........................................

Data administrării ultimei doze: ________/_______/________

Călătorie recentă în străinătate: Da/Nu

Daca da, țara....................... perioada: ..............

Tratament antibiotic: Da/Nu

Daca da, perioada: ..............

Data trimiterii _______/_______/________

Semnatura și parafa medicului

* Codul de criotub este același cu codul înscris pe fișa unica de raportare și pe fișa de

Anexa 2

PRELEVAREA, PROCESAREA ȘI TRANSPORTUL PROBELOR CLINICE PENTRU DETECȚIA/IZOLAREA C. DIPHTHERIAE/C.

ULCERANS/C. PSEUDOTUBERCULOSIS

După colectare, probele trebuie trimise în cel mai scurt timp la laborator pentru că prelucrarea şi însămânţarea rapidă pe medii de cultură speciale este foarte

importantă. Se recoltează două probe biologice, una pentru excluderea infecției cu alți agenți patogeni și una pentru diagnosticul difteriei.

În acelaşi timp, clinicianul trebuie să informeze laboratorul cu privire la orice diagnostic prezumtiv de difterie.

Materiale necesare:

- sursă de lumină pentru iluminarea oro-faringelui

- tampoane sterile de vată în tub steril

- apăsător steril de limbă

Colectarea probelor:

1. Exsudate faringiene:

· se recoltează preferabil dimineaţa înainte ca pacientul să mănânce şi fără să se fi spălat pe dinţi, fără să fi utilizat gargarisme cu diferite soluţii (iar dacă aceste

condiţii nu au fost

respectate, recoltarea se va face după minim 4 ore)

· pacientul stă pe scaun, cu faţa spre sursa de lumină şi gâtul în uşoară extensie

· ne aşezăm puţin lateral faţă de pacient pentru a evita contaminarea cu picături eliminate în cursul unui eventual acces de tuse; personalul va purta echipamentul

de protecție adecvat.

· deprimăm baza limbii cu ajutorul unui apăsător de limbă steril şi în condiţii de iluminare adecvată examinăm faringele posterior, pilierii, amigdalele pentru a

sesiza care sunt zonele inflamate (roşii, cu depozite, ulceraţii etc) şi eventualele depozite purulente

· utilizăm tampoane cu vată obişnuite

· solicităm pacientului să pronunţe vocala “A” şi printr-o mişcare de ştergere, circulară,

fermă, recoltăm secreţia de la nivel faringian, amigdalian insistând în zonele unde există

ulceraţii, depozite (în cazul în care se remarcă prezenţa unei false membrane o detaşăm cu grijă înspre periferie şi recoltăm secreţia care există sub această

structură)

· trebuie să evităm atingerea bazei limbii sau a palatului moale

· este de preferat utilizarea imediat a produsului patologic, sau în cel mult 1-3 ore; în cazul în care acest lucru nu este posibil, tamponul va fi trimis către laborator

în mediu de transport

2. Prelevate nazo-faringiene:

Se utilizează tampoane cu vată obişnuite uşor umezite cu soluţie salină fiziologică sterilă, ceva mai mici decât în cazul recoltării exsudatului faringian. Tamponul

trebuie încărcat cât mai bine cu produs patologic (îl rotim relativ ferm pe suprafeţele unde este prezent acesta).

Manevra nu trebuie efectuată cu forţa pentru a nu produce obstrucţie.

3. Exsudat de la nivelul leziunii cutanate:

Se utilizează tampoane cu vată obişnuite uşor umezite cu soluţie salină fiziologică sterilă. Se îndepărtează membranele și se încarcă tamponul cât mai bine cu

produs patologic (îl rotim relativ ferm pe suprafeţele unde este prezent). Se introduce tamponul într-un mediu de transport semi-solid.

Materiale necesare pentru transport

Dacă probele nu pot fi trimise imediat la laborator pentru a fi procesate în maxim 2 ore de la recoltare, se utilizează un mediu de transport (recomandabil mediul

Amies). Dacă timpul de transport depăşeşte 24 de ore se utilizează un mediu de transport cu silicagel.

Transportul se va efectua la temperatura camerei.

Nu se recomandă păstrarea probelor la temperatura frigiderului

Anexa 3. Macheta raportare cazuri de difterie

Referințe bibliografice:

1. Muscat Mark, Gebrie Belete, Efstratiou Androulla, Datta Siddhartha S, Daniels Danni. Diphtheria in the WHO European Region, 2010 to 2019. Euro Surveill.

2022;27(8):pii=2100058.

https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2022.27.8.2100058

2. Dragomirescu CC, Coldea IL, Ilie A, Stănescu A, Ungureanu V, Popa MI. Seroprevalence study of anti diphtheria antibodies in two age-groups of Romanian

adults. Roum Arch Microbiol Immunol. 2014 Jan-Jun;73(1-2):18-24. PMID: 25518566.

3. WHO laboratory manual for the diagnosis of diphtheria and other related infections, 2021

Metodologia de supraveghere a difteriei

 I.Denumirea și încadrarea bolii (Cod CIM )

A36 = Difteria

II.Fundamentare

Difteria este o boală cuprinsă în HG nr. 657/2022, cu raportare telefonică imediat după depistare a cazurilor suspecte și ulterior, în termen de maximum 5 zile de

la data depistării cazului suspect/probabil/confirmat, pe Fișa Unică de Raportare. De asemenea, difteria este raportabilă la UE/ECDC (sistemul TESSy).

Difteria este o boală infecțioasă transmisibilă, severă, prevenibilă prin vaccinare produsă de speciile de Corynebacterium producătoare de toxină difterică, cel mai

frecvent de Corynebacterium diphtheriae, rareori de Corynebacterium ulcerans și Corynebacterium pseudotuberculosis. Tulpinile non-toxigene de

Corynebacterium produc forme de boala mai putin severe, respectiv faringite si rar, faringita membranoasa. Au fost descrise cazuri de bacteriemie si endocardita

produsa de tulpini non-toxigene de Corynebacterium diphtheriae. Cea mai frecventa forma de boala este cea respiratorie cu formare unei pseudomembrane la

nivelul tractului respirator superior si manifestari toxice sistemice (miocard, nervi periferici). Infectie mai poate fi localizata la nivel cutanat sau rar, la nivelul

altor mucoase decat cea respiratorie (conjunctivala, genitala).

Sursa infectiei cu C. diphtheriae este strict umana si transmiterea se face prin contact direct si prin picaturi respiratorii. Perioada de incubatie variaza intre 1-10

zile.

Infectiile cu C. ulcerans si C. pseudotuberculosis sunt zoonoze. Sursele de infectie sunt caini, pisici, cai, vaci, capre etc. iar transmiterea se realizeaza fie in mod

direct prin contact direct cu leziunile animalului sau prin ingestia de lapte nepasteurizat.

În regiunea europeană se raportează cazuri tot mai puține de difterie (29 în 2018, 52 în 2019), majoritatea cazurilor raportate în 2019 la care se cunoaște vârsta

înregistrându-se la persoane cu vârsta peste 30 de ani.

În România, ultimul caz de difterie a fost raportat în anul 1989, iar după 1995 se constată o scădere a numărului de tulpini non-toxigene de Corynebacterium

diphtheriae. În anul 2002 a fost declarată eliminarea tulpinilor toxigene de Corynebacterium diphtheriae, întrunindu-se astfel condițiile pentru declararea

eliminării cazurilor autohtone de difterie.

În contexul scăderii acoperirii vaccinale anti-difterice (AV cu 3 doze de vaccin cu componentă difterică = 86,3% la vârsta de 18 luni în 2021), a scăderii nivelului

de protecție post-vaccinală în timp (studiu de seroprevalență în 2014: 20-29 ani: 56,9% cu anticorpi protectori; 30-39 ani: 31,7% cu anticorpi protectori) și a

migrației crescute, riscul de re-emergență a difteriei există. În acest context supravegherea acestei boli este o activitate deosebit de importantă.

III.Scop
Menținerea eliminării difteriei.

IV.Obiective
1. Depistarea imediată a oricărui caz posibil de difterie.

2. Confirmarea cu laboratorul a tuturor cazurilor posibile de difterie și instituirea cât mai precoce a tratamentului.

3. Aplicarea măsurilor de prevenire și control și monitorizarea aplicării lor corecte.

V.Definiții de caz

Criterii clinice
Orice persoană care prezintă cel puțin una dintre următoarele:

⮚ O infecție a tractului respirator superior (faringită, nazo-faringită, amigdalită, laringită) cu membrane/pseudomembrane aderente

SAU

⮚ O infecție cu altă localizare (tegument, plagă, conjunctivă, ureche, localizare

Criterii clinice

Difterie respiratorie clasică

Orice persoană care prezintă febră, odinofagie, disfagie, secreții nazale serosanguinolente sau purulente, disfonie, dispnee (dacă este afectat laringele)

ȘI

Prezența unei pseudomembrane alb-gri la nivelul faringelui, amigdalelor, laringelui sau vestibulului nazal, aderentă, care cauzează o sângerare difuză la

încercarea îndepărtării.

Difterie respiratorie moderată

Orice persoană care prezintă febră, odinofagie, disfagie, secreții nazale serosanguinolente sau purulente, disfonie, dispnee (dacă este afectat laringele)

ȘI

Absența unei pseudomembrane alb-gri aderentă la nivelul faringelui, amigdalelor, laringelui sau vestibulului nazal.

Difteria cu alte localizări

Leziuni ulcerative trenante cutanate, conjunctivale sau mucoase, cu margini clar demarcate, acoperite de o membrană de culoare gri.

(COMMISSION IMPLEMENTING DECISION (EU) 2018/945 of 22 June 2018 on the communicable diseases and related special health issues to be covered by epidemiological surveillance as well as relevant case

definitions)

Criterii de laborator

⮚ Izolarea Corynebacterium diphteriae în cultură de la nivelul oricărei localizări a infecției

SAU

⮚ Identificarea prin PCR/MALDI-TOF a Corynebacterium diphteriae

ȘI

⮚ Confirmarea capacității de a produce toxină difterică prin test Elek

Criterii de laborator

1. Izolarea Corynebacterium diphtheriae, Corynebacterium ulcerans sau Corynebacterium pseudotuberculosis prin cultură

2. Identificarea prin metode biochimice sau prin metode automate (MALDI-TOF MS, VITEK)

3. Demonstrarea producerii de toxină prin testul Elek.

Notă: Polymerase chain reaction (PCR) detectează gena tox atât din izolatele obținute prin cultură, cât și din probele clinice. Prezența genei tox nu confirmă

producerea toxinei, astfel încât un test PCR pozitiv ar trebui urmat de testul Elek.

(WHO laboratory manual for the diagnosis of diphtheria and other related infections)

În cazul unei epidemii ample de difterie, PCR poate fi utilizat drept singurul test de confirmare dacă prezența Corynebacterium spp. secretoare de toxină a fost

identificată în cel puțin 5 cazuri.

În plus, în cazul unei epidemii cu întindere pe o perioadă mare de timp, ar trebui testate prin cultură și testul Elek în fiecare lună cel puțin 5 probe clinice recoltate

de la cazuri care nu au legătură epidemiologică cu un caz confirmat prin PCR.

(Diphteria, WHO Vaccine-Preventable Diseases Surveillance Standards, pag.14)

Criterii epidemiologice

⮚ Legătură epidemiologică cu un caz de difterie umană confirmat cu laboratorul sau cu un caz de difterie la animal confirmat cu laboratorul.

*Link epidemiologic definitie

Contactele apropiate includ:

-orice persoana care a avut contact direct (la distanta mai mica de 1 m) pentru o perioada prelungita (peste 1 ora) cu 5 zile anterior

debutului simptomatologiei unui caz confirmat de boala

-toate persoanele care au dormit in aceeasi locuinta in ultimele 5 nopti, anterior debutului bolii
-personalul medical expus secretiilor orofaringiene ale unui pacient confirmat.

Orice contact apropiat trebuie evaluat pentru semne si simptome sugestive difteriei si tinut sub supraveghere medical timp de 7 zile de la

ultimul contact cu cazul confirmat.

(https://www3.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=diphtheria-%098968&alias=44497-16-april-2018-diphtheria-

epidemiological-update-497&Itemid=270&lang=en pag 5)

Se considera contact direct persoana care a avut contact fizic apropiat cu un caz confirmat de laborator, cu 14 zile anterior aparitiei

simptomatologiei.

In aceasta categorie se afla persoanele care locuiesc in aceeasi casa, rude, ingrijitori, colegi si prieteni care au vizitat regulat casa sau

persoane cu care au avut relatii intime. De asemenea, personalul medical expus secretiilor orofaringiene ale unui caz confirmat, necesita

monitorizare. (WHO-Diphtheria-2018, pg.12)

Persoanele care au fost in contact cu un caz confirmat cu 10 zile anterior debutului simptomatologiei si care:

-locuiesc in aceeasi casa

-au avut contact intim cu cazul confirmat

-au avut contaminare directa cu secretiile nazo-faringiene ale cazului index (prin sarut, impartind aceeasi tigara, sticla, tacamuri, etc)

-personal medical expus secretiilor orofaringiene fara a respecta masurile de preventie si protectie personala

-vizitatori precum rude, menajera, etc

(Canada-Alberta Public Health Disease Management Guidelines-pag 9)

Identificare contacti:

Pentru forma respiratorie se considera la risc contactul cu un caz in intervalul 7 zile anterior debutului simptomatologiei si primele 48 de

ore dupa inceperea antibioterapiei.

-Persoane care au petrecut mai mult de 4 ore in acelasi spatiu inchis (mijloace de transport/locuinta)

- persoane care au avut contact intim cu cazul index (sarut, relatii sexuale)

-personal medical expus secretiilor orofaringiene sau care a efectuat manevre invazive (intubare, resuscitare) fara protectie
 -colectivul cazului index.

Pentru forma cutanata, la risc sunt persoanele care au avut contact cu ranile cazului index cat si cele care au fost in contact cu sursa

animala suspectata (numai in cazul |C. ulcerans). (Belgia-Sciensano)

Clasificarea cazurilor

A. Caz posibil: Orice persoană care îndeplinește criteriile clinice

B. Caz probabil: Orice persoană care îndeplinește criteriile clinice și care are o legătură epidemiologică cu un caz confirmat cu difterie;

C. Caz confirmat: Orice persoană care îndeplinește criteriile clinice și de laborator.

Caz posibil

Orice persoană care întrunește criteriile clinice pentru difteria respiratorie clasică.

Caz probabil

Orice persoană care întrunește criteriile clinice (difteria respiratorie clasică, difteria respiratorie moderată, difteria cu alte localizări) și criteriul epidemiologic

pentru difterie.

Caz confirmat

Orice persoană care întrunește cel puțin unul dintre criteriile clinice pentru difterie și criteriile de laborator.

(COMMISSION IMPLEMENTING DECISION (EU) 2018/945 of 22 June 2018 on the communicable diseases and related special health issues to be covered by epidemiological surveillance as well as relevant case

definitions)

VI.Tipul de supraveghere, perioada supravegherii și populația țintă

Tipul supravegherii: pasivă, de rutină, a întregii populații de pe teritoriul României

Perioada supravegherii: permanent

Populația țintă: populația rezidentă în România

 VII. Raportarea cazurilor

Toți furnizorii de servicii medicale, din sistem public sau privat, indiferent de apartenenţa la reţeaua sanitară: a Ministerului Sănătății, a altor ministere sau

instituţii cu reţea sanitară proprie, de la spitalele sau unitățile de asistență socială în care sunt furnizate și servicii medicale, aflate în subordinea unităţilor

administrativ-teritoriale şi indiferent de tipul şi forma de organizare vor raporta imediat telefonic cazul posibil/probabil la DSP județeană/a municipiului

București. Raportarea va cuprinde următoarele date despre bolnav: nume, prenume, adresa de domiciliu, vârstă, sex, ocupație, loc de muncă, data debutului, data

depistării, antecedente vaccinale, contact cu un caz confirmat, dacă cazul a fost sau nu internat și unde a fost internat.

DSP-urile raportează imediat telefonic, cazul posibil/probabil la CRSP și la CNSCBT. Datele vor fi trimise apoi pe e-mail către CRSP și CNSCBT pe macheta de

la anexa 2. Spitalul va completa și trimite către DSP Fișa unică de raportare (conform HG nr. 657/2022), care va urma circuitul prevăzut în legislația în

vigoare. În momentul confirmării cazului posibil/probabil, CNSCBT va informa imediat MS-DGAMMUSP, urmând ca ulterior acesta să fie raportat la ECDC și

OMS.

VII.Managementul cazurilor și contacților

A. Atitudinea față de cazuri:

1. Izolare cu respectarea precauțiilor specifice bolilor cu transmitere prin picături in cazul formelor ORL si/sau protectie mecanica in cazul plagilor

cutanate. Aplicarea masurilor de precautie inceteaza dupa obtinerea a două rezultate negative, recoltate la distanta de 24h, dupa terminarea antibioterapiei;

2. Recoltare de exudat nazal și faringian in cazul formelor ORL; In cazul leziunilor cutanate se recolteaza frotiu secreții de la nivelul plăgii si exudat

nazal si faringian pentru excluderea portajului. Probele se recolteaza cât mai rapid după emiterea suspiciunii de difterie si inaintea inceperii antibioterapiei;

3. Instituirea tratamentului, imediat după recoltarea probelor biologice:

o Serul antidifteric se administreaza cât mai rapid, după testarea sensibilității și a desensbilizarii in caz de nevoie. In cazul unei suspiciuni clinice

puternice, nu este nevoie de confirmarea laboratorului pentru initierea tratamentului. Riscul de deces si de complicații cardiace si neurologice crește dacă se

întârzie administrarea serului antidifteric mai mult de trei zile. Serul antidifteric se adminstreaza intramuscular sau intravenos. Doza este dependentă de

localizare, extindere, data debutului și severitatea infecției. https://www.cdc.gov/diphtheria/dat.html

o Antibioterapie cu penicilină sau eritromicină timp de 14 zile. Tratamentul se administreaza parenteral pana cand pacientul poate inghiti cu usurinta.

Tratamentul antibiotic are rolul de a elimina bacteria si producerea de toxine side asemenea reduce perioada de contagiozitate si transmiterea bolii. RATA

PORTAJ = and limit carriage that can persist even after clinical recovery.

o Deoarece difteria este o boala putin imunizanta si care nu ofera imunitate de lunga durata, este recomandata administrarea unei doze de vaccin in

perioada de convalescenta. In cazul persoanelor nevaccinate, cu antecedente vaccinale necunoscute sau cu schema primara de vaccinare incompleta este

recomandata efectuarea unei scheme complete de vaccinare (3 doze). Nu este recomandata vaccinarea in cazul persoanelor care au efectuat schema completa de

vaccinare < 5 ani sau au primit o doza de rapel < 5 ani

4. Demararea anchetei epidemiologice cu identificarea sursei si a contacților la risc, în primele 48 de ore de la notificare.

B. Identificarea contactilor:
In cazul infectiilor ORL sunt considerati contacti la risc persoanele care au fost expuse cazului index cu 10 zile anterior aparitiei simptomelor si in primele 48h de

la debutul antibioterapiei.

- Persoanele care locuiesc in aceeasi gospodarie sau care s-au aflat in aceeasi incapere ≥ 4 ore, inclusiv in

mijloace de transport in comun

- Persoanele care au avut contact intim cu cazul index (sarut, relatii sexuale)

- Personalul medical expus secrețiilor nazo-faringiene sau care au realizat manevre generatoare de aerosoli (resuscitare, intubatie, aspirare) fara

echipament de protectie

*In cazul membrilor unei colectivități, evaluarea riscului se va face individual.

În cazul infectiilor cutanate sunt considerati contacti la risc persoanele care au fost expuse dupa aparitia leziunilor cutanate ale cazului index:

- Persoanele care locuiesc in aceeasi gospodarie

- Persoanele care au avut contact intim cu cazul index (sarut, relatii sexuale)

- Personalul medical care a ingrijit plaga cutanata fara echipament de protectie

*In cazul membrilor unei colectivități, evaluarea riscului se va face individual

C. Identificarea sursei:

- Identificare sursa infectie Corynebacterium diphtheriae

○ contact cu o persoana ce provine din zona endemica

○ contact cu o persoana nevaccinata sau vaccinata incomplet

○ contact cu o persoana cu leziuni cutanate cronice

- Identificare sursa infectie Corynebacterium ulcerans

○ contact cu animale infectate (domestice, salbatice)

○ consum de lapte nepasteurizat si produse derivate

D. Atitudine față de contacți:

- Monitorizare timp de 10 zile de la data ultimului contact cu un caz posibil/probabil sau confirmat.

- Recoltare de exsudat nazal si faringian cât mai rapid după identificarea contactilor si inaintea inceperii antibioterapiei;

- Tratament antibiotic profilactic cu penicilina sau eritromicina pana la obtinerea rezultatului. In cazul unui rezultat pozitiv pentru Corynebacterium

toxigen se continua schema de antibiotice pana la 2 saptamani si se realizeaza o noua ancheta pornind de la noul caz.

- Evaluarea statusului vaccinal

o Nevaccinat sau cu antecedente vaccinale necunoscute: schemă completă de vaccinare

o Vaccinat incomplet: continuarea schemei de vaccinare

o Nu este recomandata vaccinare in cazul persoanelor care au efectuat schema completa de vaccinare < 5 ani sau au primit o doza de rapel < 5 ani
Even though disease is usually not contagious 48 hours after antibiotic treatment begins, maintain droplet precautions until the diphtheria patient has completed the

antibiotic course and is culture-negative. Document elimination of the organism by obtaining two consecutive negative cultures 24 hours apart, once antibiotic therapy is

completed.

CDC

Anexa 1

Buletinul de însoțire probă de Corynebacterium diphtheriae

Cod caz: ...............................

Nume și prenume ................

Sex:  masculin  feminin

Domiciliu: ..............................................................................................................

Data nașterii: ....../....../............ Vârsta (luni/ani impliniți): .........................

Data debutului simptomatologiei: ....../....../............

Data recoltării probei: ....../....../............

Data primirii probei în laborator: ....../....../............

Tip testare:

Izolare Corynebacterium diphteriae în cultură

Identificare Corynebacterium diphteriae prin PCR

Identificare Corynebacterium diphteriae prin MALDI-TOF

Identificare toxigenitate prin test Elek

Diagnostic clinic:......................................................................
□ Caz sporadic □ investigație epidemiologică (Focar)

Data trimiterii _______/_______/________ Semnatura și parafa medicului

Anexa 3

Procedura de recoltare, stocare și transport a probelor recoltate pentru diagnosticul unui caz de difterie

Domeniul de aplicare

Considerații de biosecuritate:

Reguli generale:

Descrierea procedurii

I. Prelevarea probelor

Probele se recolteaza cat mai aproape de debutul bolii, inainte de inceperea tratamentului antibiotic si de administrarea antitoxinei difterice.

Recoltarea se face de la nivelul tractului respirator superior (orofaringe, nasofaringe), dimineata, inainte de efectuarea toaletei locale. Daca acest lucru nu este

posibil, recoltarea se efectueaza la 4 ore dupa ultima masa sau periaj dentar.

Recoltarea din orofaringe se realizeaza din zonele cu ulceratii si depozite, iar daca exista membrana falsa, se indeparteaza si se recolteaza secretia de sub aceasta.

Recoltarea din nazofaringe se face prin miscari de rotire ferme, pentru ca tamponul sa fie incarcat bine cu produs patologic.

Pentru suspiciunea de difterie cutanata, recoltarea se face si de de la nivelul leziunilor pielii.

De la contactii unui caz suspect de difterie se recolteaza exudat faringian si nazal.

Se utilizeaza tampoane din bumbac sau tampoane de dacron (pentru recuperarea mai crescuta a bacilului difteric). Se folosesc cate doua tampoane pentru fiecare

situs de recoltare.

Materiale necesare pentru colectare:

- apasator steril de limba

- tampoane sterile de bumbac sau dacron

II. Stocare și transport

Transportul probelor la laborator se face in maxim doua ore de la prelevare. Daca intervalul acesta este depasit, se foloseste mediul de transport Amies, iar peste

24 de ore, mediul cu gel silica.

Diagnosticul de laborator

Cuprinde cultivarea, izolarea, identificarea si demonstrarea toxigenezei.

Tampoanele initiale cu produs patologic se vor insamanta pe medii de cultura si se vor folosi pentru efectuarea coloratiei Gram (pentru a vedea prezenta bacililor

Gram pozitiv cu aspect caracteristic de litere chinezesti) si coloratii speciale pentru evidentierea granulelor metacromatice.

Cultivarea produsului patologic se face pe mediul geloza-sange si medii selectiv diferentiale ce contin telurit (Hoyle, optional Tinsdale modificat). Coloniile

izolate sugestive pentru Corynebacterium (culoare gri-neagra pe mediul Hoyle) se repica pe geloza-sange, iar din cultura noua se efectueaza o coloratie Gram si

teste biochimice pentru identificarea prezumtiva: testul catalazei, testul cistinazei (acesta poate fi observat pe mediul Tinsdale prin aparitia unui halou brun),

testul reducerii nitratilor, testul ureazei, testarea fermentarii zaharurilor.

Testele suplimentare de identificare cuprind metode clasice (galeria de teste biochimice API-Coryne) si metode automate (VITEK, MALDI-TOF MS).

Demonstrarea toxigenezei la tulpinele identificate ca apartinand Corynebacterium diphteriae, Corynebacterium ulcerans, Corynebacterium pseudotuberculosis se

face in vitro prin testul de imunoprecipitare Elek.

Testele moleculare detecteaza prezenta genei tox , dar exprimarea fenotipica a acesteia trebuie de asemenea confirmata prin testul Elek.

Neconformități
Boli infectioase, Curs pentru studenti si medici rezidenti Vol. 1 Prof Dr. Adrian Streinu-Cercel, Prof. Dr. Victoria Arama

- rata de mortalitate la copii sub 5 ani peste 20%

- in Romania programul de eliminare al difteriei prin vaccianrea DTP a fost initiat in anul 1961 si nu au mai fost inregistrate cazuri de difterie in

ultimele doua decenii

Cazuri difterie in tarile din fosta URSS

Atlas ECDC cazuri raportate

Boala este mai frecventa in sezonul rece (iarna si primavara).

Difteria este o boala putin imunizanta, boala nu confera imunitate de lunga durata si de aceea pacientii cu difterie trebuie sa fie vaccinati, fiind necesara fie o

imunizare completa antidifterica, fie rapel/revaccinare in functie de statusul vaccinal anterior.

Durata protectie vaccin dtp? 10 ani

Titru protector de anticorpi anti-toxina difterica care previne forme severe de difterie este > 0,1 UI/ml.

Imunizarea poate conduce la scaderea ratei de portaj pentru tulpinile toxigene de Corynebacterium diphtheriae.

Pacientul suspect de difterie necesita spitalizare obligatorie si de urgenta, de preferat intr-un serviciu de ATI cu izolare (timp de 6 saptamani) si declarare

nominala.

Leziuni cutanate difteri => prelevare frotiu!

Definiție contact apropiat (1)

Se consideră a fi contacți apropiați:

- atât membrii familiei (household contacts),

- cât și persoanele cu un istoric de contact direct cu cazul (îngrijitori, rude, contacți sexuali, colegi și prieteni care vizitează în mod regulat locuința în care se afla

cazul de difterie).

- personalul medical expus la secrețiile nazofaringiene sau la rănile cutanate/mucoase ale cazului de difterie.

(Diphteria, WHO Vaccine-Preventable Diseases Surveillance Standards, pag.12)

Definiție contact apropiat (2)

Contacții apropiați sunt definiți astfel: indivizii care au venit în contact cu cazul de difterie în perioada de 7 zile anterioare debutului simptomatologiei și:

- sunt membrii ai aceleiași familii (household members),

- sunt prieteni, rude, îngrijitori care vizitează locuința în mod regulat,

- sunt contacți sexuali (kissing and/or sexual contacts)

- împart aceeași cameră la școală (sală de clasă), locul de muncă

- personal medical care a fost expus la secrețiile orofaringiene ale persoanei infectate. Personalul medical care a respectat măsurile de prevenție și control nu va fi

considerat contact.

(Canada - Public health management diphteria, pag. 6)

Link epidemiologic cu un caz confirmat cu laboratorul = contact în ultimele 2 saptămâni anterioare debutului simptomatologiei.

(Canada - Public health management diphteria, pag. 1)