CHESTIONAR PENTRU EVALUAREA RISCULUI DE ÎMBOLNĂVIRE CU COVID-19

LA NOTARII STAGIARI CARE SUSȚIN EXAMENUL DE DEFINITIVAT – SESIUNEA

OCTOMBRIE 2020

Subsemnata(ul) _______________________________________________________
cunoscând prevederile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, declar pe proprie
răspundere ca toate informațiile furnizate prin completarea prezentului chestionar sunt
complete, corecte și valabile la momentul semnării acestuia.

Nr. crt. Întrebare DA NU

Ați fost diagnosticat cu COVID -19?

*Dacă răspunsul este DA detaliați istoricul și situația medicală actuală:

1.

După cunoștința dvs., în ultimele 14 zile, ați intrat în contact cu o

2.
persoană confirmată cu COVID-19?

3.
Ați călătorit în zone afectate cu zone de COVID-19 în ultimele 14 zile?
Ați participat în ultimele 14 zile la conferințe/întruniri cu participare
4.
internațională sau alte activități recreative ce au presupus aglomerări
de persoane venite din zone afectate?
În ultimele 14 zile ați avut una sau mai multe din următoarele
simptome?
○ Febră

○ Tuse seacă persistentă

5.
○ Respirație greoaie/dificultăți în respirație

○ Dureri în gât

○ Pierderea gustului sau a mirosului

Astfel, cunoscând prevederile art. 352 din Codul Penal cu privire la zădărnicirea combaterii bolilor:
1) Nerespectarea măsurilor privitoare la prevenirea sau combaterea bolilor infecto-contagioase,
dacă a avut ca urmare răspândirea unei asemenea boli, se pedepsește cu închisoare de la 6
luni la 2 ani sau cu amendă.
2) Dacă fapta prevăzută în alin. (1) este săvârșită din culpă, pedeapsa este închisoarea de la o
lună la 6 luni sau amendă.
În momentul completării prezentului chestionar nu mă aflu sub incidența niciunei măsuri
restrictive impuse de autoritățile naționale pe teritoriul român și/sau al altor state în care am călătorit
precum: restricții de tip carantină, autoizolare, părăsirea domiciliului/statului.

Temperatura corporală măsurată la prezentarea la examenul de definitivat ___________

Semnătură candidat _____________________

Luigi Cazzavillan, nr.11, etaj 2, Sector 1, BUCUREȘTI-ROMÂNIA

Tel.: +(4031) 437.98.19; 437.98.21 Fax: +(031)437.98.20; E-mail: secretariat@institutulnotarial.ro;