Direcția Generală Dezvoltare Regională și Infrastructură Tel: +40-372 114 599

Ministerul Lucrărilor Publice,

Direcția Tehnică Fax: +40-372 114 533
Dezvoltării și Administrației
Biroul Atestări, Autorizări, Programe Formare Continuă
Bulevardul Libertății, Numărul 16, Latura Nord
www.mdrap.gov.ro
dgdri@mdrap.ro
Sectorul 5, 050706, Municipiul București

DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

întocmită și completată în vederea împiedicării răspândirii virusului SARS-CoV-2 cu ocazia participării

la examenul de atestare tehnico-profesională a specialiștilor cu activitate în construcții organizat de
Ministerul Lucrărilor Publice, Dezvoltării și Administrației
în data de 23 SEPTEMBRIE 2020
Subsemnatul,

NUME: CHICULIȚĂ

PRENUME: MĂRIOARA - CĂTĂLINA

DATA NAȘTERII: 15 IULIE 1972

completez, pe propria răspundere, următorul

CHESTIONAR MEDICAL

1. Ați călătorit în ultimele 14 zile într-una din zonele de risc prevăzute în lista cu țările, teritoriile și
zonele geografice cu risc de Covid-19;

DA □ NU □
a . Daca DA, unde ? Menționați țara / țările tranzitate................................................
b. Daca DA, data intrării în România .......................................

2. Potrivit informațiilor de care dispuneți, ați interacționat în ultimele 2 săptămâni cu persoane

infectate cu virusul SARS-Cov-2 sau care au prezentat simptomatologia specifică unui astfel de virus?

DA □ NU □

3. Ați avut în ultimele 2 săptămâni una sau mai multe dintre următoarele simptome?
◊febră ◊tuse persistentă ◊dificultăți în respirație

DA □ NU □

4. Ați interacționat în ultimele 14 zile cu persoane care au stat în izolare/carantina impusa de

autorități?

DA □ NU □

5. V-a fost impusă în ultimele 14 zile izolarea sau carantina la domiciliu de către autorități?
DA □ NU □

Cunoscând și înțelegând prevederile art. 326 din Codul Penal, potrivit cărora ,,Declararea
necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevăzute în art. 175 sau unei
unități în care aceasta își desfășoară activitatea în vederea producerii unei consecințe juridice,
pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declarația făcută servește
la producerea acelei consecințe, se pedepsește cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă”, ca
si prevederile art. 352 Codul penal potrivit căruia “Nerespectarea masurilor privitoare la prevenirea
sau combaterea bolilor infectocontagioase, daca a avut ca urmare răspândirea unei asemenea boli, se
pedepsește cu închisoare de la 6 luni la 2 ani sau cu amenda”, dau prezenta declarație.

Mă oblig ca, pe toată durata desfășurării examenului, să aduc la cunoștința Secretarului comisiei
orice modificare survenită față de cele declarate anterior.

Nu insist sa fiu primit în cadrul examenului, dacă prezint simptome asociate simptomatologiei COVID-
19.

În situația în care, după participarea la examen, voi fi declarat suspect sau diagnosticat cu COVID-19,
mă oblig prin prezenta sa anunț de îndată Ministerul Lucrărilor Publice, Dezvoltării și Administrației

Informațiile solicitate sunt prelucrate în conformitate cu prevederile Regulamentului nr. 679/2016

privind protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație
a acestor date, cu respectarea strict a principiilor legate de drepturile fundamentale. Persoanele ale
căror date personale sunt prelucrate beneficiază de dreptul de a-și exercita drepturile de modificare,
intervenție și opoziție, printr-o cerere semnată, datată și scrisă adresată angajatorului.

Data: 23 SEPTEMBRIE 2020

Date de contact (nr. de telefon, adresa de e-mail): 0766 366 755, catalina_chiculita@yahoo.com
Semnătura: