CHESTIONAR SI DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE

În scopul prevenirii și limitării îmbolnăvirii cu Coronavirus SARS-CoV-2, pentru protejarea

tuturor participantilor la Aqua Challenge 2021, Constanța 21.08.2021, subsemnatul
________________________________, CNP ___________________, completez, pe propria
răspundere, prezentul chestionar:

1. V-ați deplasat în străinătate în ultimele 14 zile? Dacă ați făcut o astfel de deplasare, precizați
în ce zonă.

DA* ❑ NU ❑ *______________________________________ (zona/țara în care ați

efectuat deplasarea)

2. Ați interacționat în ultimele 14 zile cu persoane infectate cu Coronavirus SARS-CoV-2

(infecție COVID-19) sau care au prezentat simptomatologia specifică unui astfel de virus?

DA ❑ NU ❑

3. Ați avut în ultimele 14 zile unul sau mai multe dintre următoarele simptome:

Febră DA ❑ NU ❑

Dificultatea de a înghiți DA ❑ NU ❑

Dificultatea de a respira DA ❑ NU ❑

Dureri musculare DA ❑ NU ❑

Tuse intensă DA ❑ NU ❑

Am luat cunoștință de faptul că nerespectarea măsurilor privitoare la prevenirea sau

combaterea bolilor infecto-contagioase se sancționează conform art. 352 din Codul Penal și a art.
34 lit. m) din H.G. nr. 857/2011 privind stabilirea și sancționarea contravențiilor la normele din
domeniul sănătății publice, cu modificările și completările ulterioare.
 Declar pe propria raspundere ca sunt constient de riscurile privind posibila infectare cu
Coronavirus SARS-CoV-2, pe care le presupune participarea mea la Aqua Challenge 2021,
Constanța 21.08.2021 si nu voi solicita daune in caz de infectare nici administratorului locatiei si
nici organizatorului Atena Sport Club.

Data nașterii: ___/___/_______

Nume și prenume: ____________________________

Data completării: ___/___/_______

____________________________
(semnătură)

NOTĂ: Conform Ordinului Comun MTS si MS nr. 310/708-20.05.2021 și a Deciziei

Comitetului Organizatoric, vă precizăm următoarele:

Nu se va permite accesul la eveniment și se va recomanda izolarea la domiciliu în cazul

în care persoana prezintă simptomatologie de infecție respiratorie (tuse, strănut, rinoree, febră,
stare generală alterată).

Nu se va permite accesul la eveniment și se va recomanda izolarea la domiciliu în cazul

în care persoana a venit în contact cu un caz suspect sau confirmat de infecție cu virusul SARS-
CoV-2.

In cazul in care un membru al unui colectiv (grupa) a fost depistat pozitiv cu Covid 19,
toate persoanele componente ale acestui colectiv (sportivi, antrenori, oficiali, alti specialisti), nu
vor avea acces la competitiile organizate de catre Atena Sport Club, pentru o perioada de 14 zile
de la ultimul contact cu persoana infectata, indiferent de rezultatul unui test Covid efectuat in
perioada de 14 zile.

In cazul in care unul dintre membrii colectivului, in care a fost depistat un caz pozitiv,
face parte/preda si in alt colectiv (grupa), si participarea la competitiile Atena Sport Club ale
acestui colectiv va fi permisa dupa 14 zile de la ultimul contact cu persoana infectata.