Declarația pe proprie răspundere pentru prevenirea si

combaterea infectiilor cu CORONAVIRUS (COVID-19)

Subsemnata/ul _____________________________________________, domiciliat(ă) în localitatea

____________________, str. _____________________________________nr. ____ bl. ____, sc. ____,
ap. ____, judeţul_________________ legitimat(ă) cu ____, seria _____ nr. _____, CNP
_____________________________________________, în calitate de candidat la concursul de
Admitere 2020 în ciclul licen
ță organizat de către Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu
Haţieganu” Cluj-Napoca, declar pe proprie răspundere următoarele:

1. am avut contact cu persoane suspecte/diagnosticate cu COVID 19:

DA NU
2. părinții au avut contact cu persoane suspecte/diagnosticate cu COVID 19:
DA NU
3. ați călătorit in zone afectate de Coronavirus Covid-19 sau ați intrat in contact cu persoane
care au călătorit in afara țării?
DA NU
4. ați stat in autoizolare la domiciliu, in carantina sau ați fost diagnosticat cu Coronavirus
Covid-19
DA NU
5. prezint simptome specifice COVID 19 (tuse, febră, pierderea mirosului și/sau a gustului ,
dificultăți de respirație sau de înghițire.):
DA NU
6. părinții prezintă simptome specifice COVID 19 (tuse, febră, durere de cap, pierderea
mirosului și/sau a gustului dificultăți de respirație sau de înghițire, tuse sau strănut repetat,
dureri musculare):
DA NU
7. voi respecta regulile de igienă și de organizare internă, comunicate de către universitate în
ziua susținerii examenului de admitere;

8. sunt de acord ca la intrarea în sala de examen să mi se verifice temperatura care nu trebuie

să depășească 37,3ºC pentru a mi se putea putea permite accesul în sală .

9. voi anunța imediat conducerea universității, în cazul în care eu, o persoană din familie sau
o persoană cu care am interacționat recent a fost confirmată COVID 19.

Întocmită într-un exemplar, pe propria răspundere, cunoscând că falsul în declaraț ii este pedepsit
conform legii.

Data________________ Semnătura_______________