Consiliul Local al Municipiului Oradea

Direcţia de Asistență Socială Oradea

Serviciul Programe Sociale
Creșe - Oradea

Datele dumneavoastră personale sunt prelucrate de Direcția de Asistență Socială Oradea, potrivit Regulamentului 679/2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce
privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date (GDPR) în scopul îndeplinirii atribuţiilor legale de protecţie şi asistenţă socială.
Datele pot fi dezvăluite unor terți în baza unui temei legal justificat. Vă puteți exercita dreptul de acces, intervenție și de opoziție în condițiile Regulamentului 679/2016, printr-o
cerere scrisă, semnată şi datată, depusă la sediul instituţiei

1/2 www.daso-oradea.ro
 DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Prezenta declaraţie va însoţi avizul epidemiologic eliberat de către medicul de familie, după o
absență de 3 zile a copilului din colectivitate

Numele şi prenumele copilului _________________________________________________________

creşa frecventată ________________________________ grupa_______________________________
perioada absenţei __________________________________
Numele şi prenumele mamei/reprezentant legal ___________________________________________
CNP _________________________ tel.______________________________
Numele și prenume tatălui/reprezentant legal______________________________________________
CNP _________________________ tel.______________________________

Motivul absenţei
Declar că:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
În perioada mai sus menționată m-am/ne-am deplasat în ţara_____________, județul _____________,
localitatea________________________ cu mijloc de transport ___________________.
- în perioada absenţei copilul  a prezentat  nu a prezentat simptome clinice de boală acută sau
infecto-contagioasă,  a fost  nu a fost sub tratament. În prezent nu se află sub tratament
medicamentos;
- în perioada absenţei  am intrat  nu am intrat în contact cu persoane suspecte/diagnosticate cu
Covid-19;
- soțul/soția în perioada absenţei  a intrat  nu a intrat în contact cu persoane
suspecte/diagnosticate cu Covid-19.
- în perioada absenţei  am prezentat  nu am prezentat simptome specifice Covid-19 (tuse,
febră, pierderea mirosului și/sau a gustului etc);
- soțul/soția în perioada absenţei  a prezentat  nu a prezentat simptome specifice Covid-19
(tuse, febră, pierderea mirosului și/sau a gustului etc);
- voi anunța imediat instituția în cazul în care eu, o persoană din familie sau orice altă persoană cu care
am interacționat recent a fost confirmată cu COVID-19.
Dau prezenta declarație cunoscând prevederile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în
declaraţii şi art. 352 din Codul Penal cu privire la zădărnicirea combaterii bolilor.

DATA, NUME, PRENUME __________________________

____________ SEMNĂTURA ____________________

Datele dumneavoastră personale sunt prelucrate de Direcția de Asistență Socială Oradea, potrivit Regulamentului 679/2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește
prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date (GDPR) în scopul îndeplinirii atribuţiilor legale de protecţie şi asistenţă socială.
Datele pot fi dezvăluite unor terți în baza unui temei legal justificat. Vă puteți exercita dreptul de acces, intervenție și de opoziție în condițiile Regulamentului 679/2016, printr-o cerere
scrisă, semnată şi datată, depusă la sediul instituţiei

2/2 www.daso-oradea.ro