GRADINITA CU PP MICUL PRINT NR.

22
Anexa Nr.1 la planul de masuri Covid-19

CHESTIONAR PENTRU SALARIATI PRIVIND CORONAVIRUS (COVID – 19)

Nume si Prenume: Ștefancu Ioana

Institutie: Gr. cu P.P "Micul Prinț", Brașov

CNP: 2610227100045

Telefon: 0723356542

Adresa de domiciliu: Str. Neptun, nr. 13, sc. C, ap. 18, Brașov

Inaltime: 1,67 m Greutate: 69 kg Ochelari? Da Nu ​Daca DA​: distanta citit (incercuiti)

1, V ati deplasat in strainatate in ultimele 14 zile? Daca da, precizati in ce zona.( Incercuiti raspunsul corect

DA​ (si unde)…………………………. ​NU

2. Ati interactionat in ultimele 14 zile cu persoane infectate sau suspecte a fi infectate cu Coronavirus?​(incercuti
raspunsul corect)

✔ Da ​(si unde)………………………………

✔ Nu

3. Am fost spitalizat in ultimele 3 saptamani? ​(incercuiti raspunsul corect)

✔ Da​ (si unde)………………………………..

✔ Nu

4. Am avut una sau mai multe din urmatoarele simptome?​(incercuti raspunsul corect)

✔ Febra Da ​Nu

✔ Dureri musculare Da ​Nu

✔ Dificultatea de a inghiti Da ​Nu

✔ Dificultatea de a respira Da ​Nu

✔ Tuse intensă Da ​Nu

5.Suferiti de af cronice pt care urmati tratament? Hipertensiune, Diabet, etc…………………………………………………

NU SUFĂR DE AFECȚIUNI CRONICE

GRADINITA CU PP MICUL PRINT NR.22
Anexa Nr.1 la planul de masuri Covid-19
Am luat la cunostinta de faptul ca nerespectarea masurilor privitoare la prevenirea si combaterea bolilor
infecto-contagioase se sanctioneaza conform art. 352 din Codul Penal si a art. 34 lit. m din HG nr 857/ 2011 privind
stabilirea si sanctionarea contraventiilor la normele din domeniul sanatatii publice .

● Data: 2​5​.09.2020 Semnatura: