FISA EVALUARE PREOPERATORIE

NUME SI
PRENUME…………………………………………………….
CNP…………………………………………………..
…………………….
DOMICILIU:……………………………………………………………
GREUTATE…………, INALTIME………
MEDIC CURANT:
OPERATIA PROPUSA:

Suferiti/ ati suferit de DA NU

1 Alergii de orice natura, INCLUSIV
MEDICAMENTOASE. Daca da, enumerati

2. Probleme cardiace
Cardiopatie ischemica/ angina pectorala? (durere in piept?)
Infarct miocardic acut. Daca DA, in ce an?
Hipertensiune arteriala? Daca DA, care a fost cea mai mare
valoare?
Stenoza/ insuficienta mitrala/aortica; boala valvulara?
Oboseala la urcarea a 1-2 etaje?
Insuficienta cardiaca?
Palpitatii?
Fibrilatie atriala?
Varice nivelul picioarelor?
Aveti montate
 stenturi?
 pacemaker, stimulator?
 Deribilator cardiac?
Sunteti operat pe cord?
Luati tratament anticoagulant?
Daca DA, enumarati medicamentele pe care le luati pentru
probleme cardiace sau circulatorii:

3. Diabet zaharat?
Daca DA, urmati tratament cu:
Tablete?
Insulina?

Page 1 of 3
Suferiti/ ati suferit de DA NU
Ce valori ale glicemiilor aveti in medie?
Cand si ce valoare a avut ultima hemoglobina glicozilata?

Daca urmati tratament ptr diabet, va rugam enumerati

medicamentul si dozele:

4. Probleme respiratorii?
Astm bronsic?
BPOC/ Emfizem pulmonar/ Tuse cronica/ Bronsita cronica?
Embolie pulmonara?
TBC?
Sforaiti? Aveti sindrom de apnee de somn?
Daca DA, enumerati medicamentele:

5. Probleme renale?
Insuficienta renala?
Infectii urinare / Litiaza?
Daca DA, enumerati medicamentele:

6. Probleme hepatice / gastrice ?

Gastrita? Ulcer? Hernie hiatala?
Hepatita B,C,D? Ciroza hepatica?
Daca DA, enumerati medicamentele:

7. Probleme neurologie?
Accident vascular cerebral
Epilepsie/ convulsii
Boli neuromusculare (ex. Miastenia gravis, B Duchenne)
Pareze, paralizii
Boli psihice
Daca DA, enumerati medicamentele

8. Boli hematologice?
Anemie? Talasemie? Leucemie? Trombofilie?

Suferiti/ ati suferit de DA NU

9. Boli infectioase?

Page 2 of 3
 Ati avut in ultimul an o cultura pozitiva (infectie), sau vreo
infectie dentara?
SIDA/ HIV?

10. Va cunoasteti cu alte boli cronice, care nu au fost

mentionate, pentru care luati tratament zilnic?

11. Ati mai suferit o interventie chirurgicala/

anestezie pana acum? Daca DA, enumerati:

12. In afara tratamentului cronic, ati mai urmat

vreun tratamet in ultima luna, inclusiv antibiotic?
Daca DA, enumerati:

13. Fumati?
Daca DA, cat?
14. Consulmati alcool? Droguri?

15. Daca sunteti femeie:

Exista vreo posibilitate de a fi insarcinata?
Sunteti sub tratament cu anticonceptionale?

16. Aveti la nivelul corpului vreo leziune, plaga,

eruptie?

DATA:

SEMNATURA:

Page 3 of 3