FOAIE DE OBSERVATIE

Nume i prenume pacient:

CNP:
Vârst:
Sex: M F
Adres:
Ocupaie:
Telefon:

MOTIVELE PREZENTRIl:

a) Durere
b) Apariia unor tumefacii sau deformaii (abces vestibular, celulitä, supuraie.
tumori)
c) Extracie dentar
d) Mobilitate dentar
e) Disfuncie articulaie temporo-mandibular
f) Suprimare fire sutur
g) Hemoragie
h) Tentativa de extractie
i) Altele

ISTORICUL BOLII:

a) Antecedente heredocolaterale :

b) Antecedente personale fiziologice i patologice:

Sunteileste posibil s fii gravid'? D

da nu
Dacá suntei gravid, precizai ce vârst are sarcina (în sptàmåni )
Suntei în perioada ciclului menstrual'? Oda O nu

Suferiti de alergiisau intolerante medicamentoase sau nemedicamentoase?

Oda nu

Dac rspunsul este afirmativ, precizai la ce anume:

Urmai un anumit tratament (medicamentos, homneopatic, fitoterapic etc. )?
Oda D nu

Dac rspunsul este afirmativ, precizai medicamentul/produsul i doza

administrat:

Ai urmat tratament cu antibiotice in ultimele dou sptmâni? Oda D nu

Dac rspunsul este
afirmativ, precizai medicamentul _i doza:

Urmai tratament cu anticoagulante? da O nu

Dac rspunsul este afirmativ, precizai:
a) medicamentul i doza administrat:
b) valoarea INR:

Urmai tratament cu: Fosamax, Fosavance, Actonel, Bonviva, Zometa,

Aclasta (bifosfonati), terapie imunologica? da nu
Dac rspunsul este afirmativ, precizai:
a) medicamentul _i doza administrat:
b) calea de administrare: intravenoas; D oral.
c) de c¥t timp urmai acest tratament (luni/ani)
d) valoarea ß cross-laps:

Suferiti sauati suferit de vreo boal acut sau cronic? da nu

Dac rspunsul este afirmativ, precizai ce boal (i):
- bolicongenitale:

-boli profesionale:O
bolide inim: D angin pectoral; infarct miocardic (precizai când):
Oaritmii (fibrilaie etc.) blocuri insuficien cardiac (precizai clasa NYHA
)
O valvulopatii(precizai care)
Dendocardit infecioas;
intervenii chirurgicale cardiace
O
altele:

- bolivasculare: Darteriopatie obliterant, Otromboflebitä; hipotensiune

arterial
u hipertensiune arterial (precizai cea maimare valoare tensional avut)
accident vascular cercbral(precizai când: ):
 Oaltele:
- boli ale aparatului respirator: O astm bron_ic O emlizem; bron_it cr.;0 TBC
(precizai dac ai urmat tratament ): altele:

- bolidigestive: D gastriteulcer gastro-duodenal: O altele:

- boli hepatice: D steatoz hepatic; O hepatit cronic, Ociroz, Oaltele:
-boli renale: D insuficien renal (precizai dac urmai hemodializá)
diabet: tratanent cu insulin; O tratamentcu antidiabctice orale
boli endocrine: Ohipotiroidie; hipertiroidie; altele:
-boli reumatismale: poliartrit reumatoid; Dcolagenoze; altele:
- bolischeletale: O osteoporoz; altele:

- boli neurologice: O epilepsie: D altele:

- boli psihice: depresie; schizofrenie; O altele:
- manifestri neuro-vegetative: atacuri de panic

- boli hematologice: D anemie; Q thalasemie; D leucemie acut; O leucemie

cronic;
hemofilie; trombocitopenie: boala von Willebrand: O altele:

- boli infecioase: Ohepatit viral OB, C, O D; O HIV; Oaltele:

-neoplasme:
- alte boli:

Ai mai fost supus() unor intervenii chirurgicale? D da D nu

Dac rspunsul esteafirmativ, precizai ce intervenie (i):

Dac rspunsul este afirmativ, precizai tipulde anestezie: O loco-regionalà;

Dsedare; general; D altul:

Dac rspunsul este alirmativ, precizai dac în timpul sau dup intervenia
chirurgical au aprut incidente nu da (precizai ce anume):

Ai primit transfuzii de sânge/derivate: O da Onu

 Vi s-au maiefectuat tratamente stomatologice? Oda D nu
- mi s-au realizat tratamente stomatologice fär anestezie, cu anestezie local,
Dcu anestezie local si sedare inhalatorie, Dcu anestezie local i sedare
intravenoas, D cuanestezie general.

La tratamentele stomatologice anterioare au aprut accidente/incidente sau

complicaii la utilizarea anestezicelor? O da J nu
-au aprut: le_in, Ogrea, O alergii, D altele

Sunteti/ai fost consumator de:

- tutun?:D nu O da (precizai ce cantitate i c¥t timp ai fumat/fumai):

- alcool?: Dnu; da (precizai ce cantitate i c¥t timp ai consumat/consumai

alcool):
ai avut problema atunci când nu ati mai consumat alcool?

- droguri?: O nu da (precizai ce drog/droguri utilizai):

EXAMEN CLINIC EXTRAORAL

Inspectie

Palpare (superficiala si profunda):

1) Parti moi

2)) Contururi osoase

3) Sistem limfo-ganglionar
4) ATM
5) Puncte de emergenta trigeminala

6) Sensibilitatea fetei
 Vis-au maicfectuat tratamente Oda O nu
stomatologice?
- mis-au realizat tratamente stomatologice far anestezie, cu anestezie local,
Ucuanestezie localà sisedare inhalatorie, Ocuanestezie local i sedare
intravenoas, Dcu anestezie general.
La tratamentele stomatologice anterioare au apárut
complicaii la ntilizareaanestezicelor? D da Onu accidente/incidente sau
- au apàrut: Dle_in, D grea, alergii, D altele

Suntei/ai fost consumator de:

- tutun?: Onu D da (precizai ce cantitate i cât timp ai
fumat/fumai):
- alcool?: D nu: Dda (precizai ce cantitate i cât timp ai
alcool): consumat/consumai
Uai avut problema atuncicând nu ai mai consumat alcool?

- droguri?: D nu O da (precizai ce drog/droguriutilizai):

EXAMEN CLINICEXTRAORAL
Inspectie

Palpare (superficiala si profunda):

1) Parti moi

2) Contururi osoase

3) Sistemn limfo-ganglionar
4) ATM
5) Puncte de emergenta rigeminala
6) Sensibilitatea fetei