Chestionar de evaluare a stării generale

I. Detalii pacient
a. Pacient (ă) prezentat (ă)
b. Reprezentant
Reprezentant legal al _____________________________________________ în vârstă de ____________
prezentat (ă) __________________________________________
c. Aparținător
Aparținător (soț/soție, frate/soră, ____________________________) al pacientului (ei) prezentat (ă)
_____________________________________________, dec
II. Evaluarea stării generale
a . Sunteți/este posibil să fiți gravidă?

Dacă sunteți gravidă, precizați ce vârstă are sarcina (în săptămâni) ________
Vor completa doar persoanele de sex feminin aflate la vârsta fertilă (14-55 de ani).
b . Sunteți în perioada ciclului menstrual?
Vor completa doar persoanele de sex feminin aflate la vârsta fertilă
(14-55 de ani ).
c . Suferiți de alergii sau intoleranțe medicamentoase
sau nemedicamentoase?

Dacă răspunsul este afirmativ, precizați la ce anume:

d . Urmați un anumit tratament (medicamentos,
homeopatic, fitoterapic etc.)?

Dacă răspunsul este afirmativ, precizați medicamentul/produsul și doza administrată:

e . Ați urmat tratament cu antibiotice în ultimele două
săptămâni?

Dacă răspunsul este afirmativ, precizați medicamentul și doza:

f. Urmați tratament cu anticoagulante?

Dacă răspunsul este afirmativ, precizați:

a) medicamentul și doza administrată:
b) valoarea INR:
g . Urmați tratament cu: Fosamax, Fosavance,
Actonel, Bonviva, Zometa, Aclasta (bifosfonați)?

Dacă răspunsul este afirmativ, precizați:

a) medicamentul și doza administrată:
b) calea de administrare:  intravenoasă;  orală.
c) de cât timp ur
1 . Boli acute sau cronice
a. Suferiți sau ați suferit de vreo boală acută sau
cronică?
1.1 . Boli congenitale
a. Diferite boli congenitale
 1.2 . Boli profesionale
a. Diferite boli profesionale

1.3 . Boli de inimă

a. Angină pectorală
b. Infarct miocardic

Precizați când:
c. Aritmii (fibrilație etc.)
d. Blocuri
e. Insuficiență cardiacă

Precizați clasa NYHA:

f. Valvulopatii

Precizați care:
g. Endocardită infecțioasă
h. Intervenții chirurgicale cardiace

Precizați:
i. Altele

Precizați:
1.4 . Boli vasculare
a. Arteriopatie obliterantă
b. Tromboflebită
c. Hipotensiune arterială
d. Hipertensiune arterială

Cea mai mare valoare tensională avută ___________ mmHg.

e. Accident vascular cerebral

Precizați când:
f. Altele

Precizati:
1.5 . Boli ale aparatului respirator
a. Astm bronșic
b. Emfizem
c. Bronșită cr.
d. TBC

Precizați dacă ați urmat tratament:

e. Altele

Precizati:
1.6 . Boli digestive
a. Gastrite/ulcer gastro-duodenal
b. Altele

Precizati:
 1.7 . Boli hepatice
a. Hepatită cronică
b. Steatoză hepatică
c. Ciroză
d. Altele Precizati:
1.8 . Boli renale
a. Insuficiență renală

Precizați dacă urmați hemodializă:

1.9 . Diabet
a. Tratament cu insulină
b. Tratament cu antidiabetice orale
1.10 . Boli endocrine
a. Altele

Precizati:
b. Hipotiroidie
c. Hipertiroidie
1.11 . Boli reumatismale
a. Altele

Precizati:
b. Poliartrită reumatoidă
c. Colagenoze
1.12 . Boli scheletale
a. Altele

Precizati:
b. Osteoporoză
1.13 . Boli neurologice
a. Altele

Precizati:
b. Epilepsie
1.14 . Boli psihice
a. Depresie
b. Schizofrenie
c. Altele

Precizati:
1.15 . Manifestări neuro-vegetative
a. Atacuri de panică
1.16 . Boli hematologice
a. Boala von Willebrand
b. Hemofilie
c. Thalasemie
d. Anemie
e. Leucemie acută
f. Leucemie cronică
g. Trombocitopenie
h. Altele
Pr ecizati:
1.17 . Boli infecțioase
a. Hepatită virală
b. B
c. C
d. D
e. HIV
f. Altele

Precizati:
1.18 . Neoplasme
a. Diferite neoplasme
1.19 . Alte boli
a . Diferite alte boli
2. Intervenții chirurgicale
a . Ați mai fost supus(ă) unor intervenții chirurgicale?
b. Dacă răspunsul este afirmativ, precizați ce
intervenție (i)
c. Dacă răspunsul este afirmativ, precizați tipul de
anestezie

d. Dacă răspunsul este afirmativ, precizați dacă în

timpul sau după intervenția chirurgicală au apărut
incidente
Precizați ce anume:
e. Ați primit transfuzii de sânge/derivate
3 . Tratamente stomatologice
a . Vi s-au mai efectuat tratamente stomatologice?
b . Mi s-au realizat tratamente stomatologice
c. La tratamentele stomatologice anterioare au
apărut accidente/incidente sau complicații la
utilizarea anestezicelor?
d. Au apărut

Precizati:
4 . Toxice
a. Sunteți/ați fost consumator de tutun?

Precizați ce cantitate și cât timp ați fumat/fumați:

b. Sunteți/ați fost consumator de alcool?

Precizați ce cantitate și cât timp ați

consumat/consumați alcool:
c. Ați avut problema atunci când nu ați mai consumat
alcool?
d. Sunteți/ați fost consumator de droguri?

Precizați ce drog/droguri utilizați:

Data Semnătură și parafa

Certific că am citit și înțeles pe deplin cele de mai sus și declar că datele furnizate de mine în acest chestionar sunt reale și complete. Îmi
asum întreaga responsabilitate pentru incidente sau complicații ce pot să apară în eventualitatea că aceste date sunt false sau
incomplete.
În cazul reprezentantului legal/aparținătorului se va completa numele și prenumele în clar, precum și calitatea față de pacient.