Chestionar Pre-Anestezie

Va rugam sa completati formularul urmator si sa il trimiteti scanat pe adresa office@clinica-vasculara.ro inainte de

efectuarea controlului pre-anestezic. Informatiile furnizate de dumneavoastra sunt importante pentru adoptarea
procedurii de anestezie. Va rugam sa completati acest chestionar cat mai exact si detaliat cu putinta.

Data __________________

Numele Pacientului ____________________________________________________________________________

Varsta _______________________ Greutatea _______________________ Inaltimea________________________

CNP

Alergii
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Infectii inclusiv la nivelul leziunilor trofice (rana la picior daca este cazul)

_____________________________________________________________________________________________

Medicatie curenta – Ce medicamente luati in prezent - (cu reteta si fara reteta)

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Daca luati anticoagulante – care este motivul pentru care vi s-au recomandat

_____________________________________________________________________________________________

Medicatie/Tratamente alternative sau complementare

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Interventii chirurgicale precedente

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Se va discuta utilizarea diferitelor substante: alcool, droguri, fumat. Aceste informatii vor ramane absolut
confidentiale. Este necesar ca aceste lucruri sa fie discutate in prealabil pentru a putea crea un plan de anestezie
adecvat si sigur.

ATENTIE !!!!
In ultimele 6 h inainte de interventie nu aveti voie sa mai consumati alimente solide, lapte si cafea
In ultimele 4 h inaintea interventiei nu aveti voie sa mai beti nici un lichid si nu aveti voie sa fumati !!!!!!
1

Clinica VenArt
tel.: +40 364 140 261 / +40 731 837 520
email: office@clinica-vasculara.ro, web: www.clinica-vasculara.ro
Va rugam sa raspundeti la urmatoarele intrebari. Raspunsul ne va ajuta sa cream un plan de anestezie care vi se
potriveste cel mai bine.

Da Nu Intrebare

Aparat respirator

☐ ☐ Ati fost racit sau gripat recent?

☐ ☐ Ati suferit/suferiti de astm bronsic ? Daca da, ce medicatie luati ?

☐ ☐ Faceti frecvent bronsita ? Raciti frecvent ?

☐ ☐ Ati suferit/suferiti de TBC ? Alte probleme pulmonare ?

Daca da, care ?

☐ ☐ Aveti apnee (oprirea respiratiei) in timpul somnului? Sforaiti ?

☐ ☐ Fumati sau ati fumat? Cate tigari pe zi ____?

Alergii

☐ ☐ Sunteti alergic la produse din latex (guma)?

☐ ☐ Aveti vreo alergie de care stiti ?

Daca da, la ce substante/medicamente/alimente sunteti alergic?

☐ ☐ Aveti dumneavoastra sau vreo ruda de sange alergie la anestetice?

Aparat Cardio-vascular
☐ ☐ Ati avut vreodata durere in piept?

☐ ☐ Aveti vreo boala cardiaca?

Daca da, va rugam sa ne furnizati diagnosticul medical

___________________________________________________________________

☐ ☐ Aveti pacemaker? Daca da, va rog sa prezentati un raport recent de la cardiolog.

☐ ☐ Aveti hipertensiune? Cu ce o tratati ?

☐ ☐ Ati avut vreodata dificultati de respiratie?

☐ ☐ Suferiti de aritmii= batai neregulate ale inimii ?

☐ ☐ Ati prezentat vreodata pierderi de cunostinta ?

2

Clinica VenArt
tel.: +40 364 140 261 / +40 731 837 520
email: office@clinica-vasculara.ro, web: www.clinica-vasculara.ro
Da Nu Intrebare

Aparat digestiv

☐ ☐ Aveti hernie hiatala?

☐ ☐ Ati avut hepatita, icter sau alte boli ale ficatului?

☐ ☐ Sunteti purtator de vreun virus de care sa stiti?

De ex virus B, virus C, citomegalovirus, etc

☐ ☐ Suferiti/ati suferit de ulcer/gastrita ?

Sistem nervos
☐ ☐ Aveti maini sau picioare amortite, slabiciune sau paralizie ale membrelor?

☐ ☐ Aveti vreo boala musculara sau nervoasa?

☐ ☐ Aveti epilepsie sau convulsii?

☐ ☐ Aveti dureri de spate sau gat?

☐ ☐ Aveti/ati avut paralizie, accident vascular cerebral ?

Alte aparate si sisteme

☐ ☐ Aveti diabet?

Daca da ce tip de diabet __________________ Medicatie__________________

☐ ☐ Ati avut sau aveti afectiuni renale?

☐ ☐ Aveti afectiuni tiroidiene?

☐ ☐ Aveti afectiuni la nivelul altor glande ?

☐ ☐ Ati suferit/suferiti de cancer ?

☐ ☐ Aveti lipsa de calciu (spasmofilie)?

☐ ☐ Aveti dinti slabiti, sau lucrari dentare?

☐ ☐ Purtati lentile de contact?

☐ ☐ Ati primit vreodata o transfuzie de sange?

☐ ☐ (Femei) Sunteti insarcinata sau credeti ca sunteti insarcinata? Data estimativa a nasterii _________

Clinica VenArt
tel.: +40 364 140 261 / +40 731 837 520
email: office@clinica-vasculara.ro, web: www.clinica-vasculara.ro
Da Nu Intrebare

☐ ☐ Ati facut vreodata chimioterapie?

☐ ☐ Ati luat cortizon sau alti steroizi in ultimele 6 luni?

☐ ☐ Luati anticonceptionale?

☐ ☐ Suferiti de boli de sange (hemofilie, trombofilie, sau alte boli de coagulare, etc)?

Daca da, care sunt acestea? ________________________________________

☐ ☐ Suferiti de alte boli decat cele enumerate in acest chestionar ?

Daca da care sunt acestea __________________________________________

Obiceiuri alimentare/de viata

☐ ☐ Beti bauturi alcoolice? De cate ori pe saptamâna _____?

☐ ☐ Ati folosit sau folositi substante/droguri recreationale (ex. amfetamine, bauturi energizante

etnobotanice)? Daca da, cand a fost ultima data cand le-ati folosit ___________________?

☐ ☐ Folositi extracte din plante? (de ex ginseng, extract de salvie, ceaiuri, suplimente alimentare, etc

☐ ☐ Regim alimentar Daca da ce tip de regim urmati___________________________

Exemplu: ptr diabet, hiposodat – fara sare, hipolipidic – fara grasimi, vegetarian, etc

Declar pe proprie raspundere ca informatiile furnizate mai sus sunt corecte si complete

Semnatura pacient___________________________________

Nume prenume si nr de telefon insotitor (persoana care va va insoti la plecarea din clinica dupa interventie)

____________________________________________________________________

Clinica VenArt
tel.: +40 364 140 261 / +40 731 837 520
email: office@clinica-vasculara.ro, web: www.clinica-vasculara.ro