*CHESTIONAR DE SANATATE*

Acest chestionar de sănătate este opțiunea dumneavoastră .Dacă doriți să-l completați, pe marginea lui
o să discutăm la telefon sau online. Nu este nevoie ca sa mi-l trimiteți și chiar va rog să-l stergeți după ce l-am
discutat. Vă garantez că discuția pe baza acestui chestionar este confidențiala pentru că deține informații cu
caracter personal și sensibil.

1. Nume și Prenume:

2. Țara în care locuiești:

Județ:
Localitate:

3. Vârsta: ani

4. Ce grupă de sânge aveți:

Observații privind grupa de sânge:

5. Care este cantitatea de apă ( nu de lichide ) consumată în 24 de ore:

Observații privind cantitatea de apa :

6. Faceți hipertensiune arterială ? Da sau Nu.

Observații privind hipertensiunea arterială :

7. Ce marcă de apă consumați ?

Observații privind marca de apă :

8. Care este înălțimea d-voastră în centimetrii ?

Observații privind înălțimea sau greutatea țintă:

9. Care este greutatea d-voastra în kilograme ?

Observații privind greutatea:

10. Va ustură stomacul ?

Observații usturime stomac:

11. Aveți ficatul gras sau suferiți de hepatită ?

Observații ficat gras / hepatită

12. Valoarea colesterolului :

Faceți ușor pete cafenii pe mâini sau față ?

Observatii pete cafeni pe maini sau fata:

13. Aveți infecții urinare frecvente?

Observații privind infecțiile urinare frecvente:

14. Aveți probleme ginecologice ?

Observații privind problemele ginecologice:

Suferiți de prostatita ?
Observații prostatita:
15. Mestecați bine mâncarea ?
Observații privind mestecarea mâncării:

16. Aveți probleme cu dantura ?

Observații privind problemele cu dantura:

17. Aveți constipație ?

Aveți diaree ?
Observații privind constipația și/sau diareea:

18. Ați suferit vreodată o intervenție chirurgicală ?

Observații privind intervenția chirurgicală:

19. Luați medicație chimică? Pentru ce ?

Observații cu privire la medicația chimică:

20. Consumați suplimente alimentare?

Observații privind suplimentele alimentare:

21. Aveți dureri de oase ?

În ce zonă a corpului aveți dureri de oase:
Observații dureri de oase

22. Aveți dezechilibre ale sistemul endocrin ?

Observații privind dezechilibrele sistemului endocrin:

23. Aveți atacuri de panică sau de anxietate ?

Observații atacuri de panică sau de anxietate :

24. Sunteți alergic ?

La ce sunteți alergic?
Observații cu privire la alergii:

25. Aveți boli de piele ?

Observații privind bolile de piele:

26. Aveți la plămâni tuberculoză sau pneumonie ?

Observații privind tuberculoza sau pneumonia:

27. Care sunt principalele probleme legate de sănătatea dvs: