Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cr CONDITIONS Ye No
t s
1 Fits, blackouts, epilepsy, fainting attacks, head injuries, severe frequent or prolonged headaches
or migraines? / Crize, întreruperi, epilepsie, atacuri de leșin, răni la cap, dureri de cap severe,
frecvente sau prelungite sau migrene?
2 Chest problems including asthma, bronchitis, emphysema, pleurisy, unexplained breathlessness,
tuberculosis, persistent cough or hay fever? / Probleme toracice, inclusiv astm, bronșită, emfizem,
pleurezie, dispnee inexplicabilă, tuberculoză, tuse persistentă sau febră a fânului?
3 Heart disease, angina or high blood pressure? /Boli de inima, angină sau hipertensiune arterială?
4 Eye disease or defect of vision including color? / Boală oculară sau defect de vedere inclusiv
culoare?
5 Ear conditions, e. discharge, infections, hearing difficulties, deafness or loss of balance?/ Condiții
ale urechii, de ex. scurgeri, infecții, dificultăți de auz, surditate sau pierderea echilibrului?
6 Back pain, neck joint pain, or restrictions of movement?/ Dureri de spate, dureri ale articulațiilor
gâtului sau restricții de mișcare?
7 Arthritis, rheumatoid arthritis, slipped discs, arthralgia? /Artrita, artrita reumatoida, discurile
alunecate, artralgie?
8 Liver, kidney or bladder disease, including jaundice? / Boală hepatică, renală sau vezică urinară,
inclusiv icter?
9 Skin conditions including eczema, dermatitis, psoriasis? (do not include acne)/ Afecțiuni ale pielii,
inclusiv eczeme, dermatită, psoriazis? (nu include acneea)
10 Allergies to any substances including medication or vaccinations/ immunizations? / Alergii la orice
substanță, inclusiv medicamente sau vaccinări/ imunizări?
11 Gastric or duodenal ulcers, frequent or prolonged indigestion, persistent diarrhea, salmonella
gastroenteritis, typhoid dysentery? / Ulcere gastrice sau duodenale, indigestie frecventă sau
prelungită, diaree persistentă, gastroenterită cu salmonella, dizenterie tifoidă?
12 Operations? / Operatii?
13 Diabetes? If yes age of oneself and treatment?/ Diabet? Dacă da vârsta de sine și tratament?
14 Any illness or injury requiring treatment or investigation by a doctor, hospital or other therapist? /
Orice boală sau rănire care necesită tratament sau investigație de către un medic, spital sau alt
terapeut?
15 Are you currently under the care of a doctor or therapist or receiving treatment, medication or
counseling at present? / Orice boală sau rănire care necesită un tratament sau investigație de
către medic, spital sau alt terapeut?
16 Do you have any disability that may require adjustment to your working environment?/ Aveți vreo
dizabilitate care ar putea necesita adaptare la mediul dvs. de lucru
17 Have you ever been retired from work on the grounds of ill health? / Ați fost vreodată pensionat
de la muncă din cauza stării de sănătate?
18 Do you have any smoking related illness? /Aveți vreo boală legată de fumat?
19 Do you have any alcohol or drug related illness or dependency? / Aveți vreo boală sau dependență
legată de alcool sau droguri?