Sunteți pe pagina 1din 3

1

CHESTIONAR
Dorim s aflm ce informaii ai n legtur cu sntatea i ngrijirea dinilor i gingiilor tale.
Te rugm s alegi, la fiecare ntrebare, un singur rspuns care i se potrivete sau s completezi
spaiile libere. i mulumim!
1. Cnd ai fost ultima dat la medicul dentist?

n ultimul an n ultimii 2 ani n ultimii 5 ani mai mult de 5 ani niciodat


nu tiu/nu sunt sigur()
2. De cte ori ai fost la medicul dentist n ultimele 12 luni?
. (numrul)
3. Care a fost motivul ultimei vizite la medicul dentist?

control tratament de specialitate urgen nu tiu/nu sunt sigur()


4. Dac n ultimii ani nu ai mai fost la medicul dentist, care a fost motivul?
.
5. n cazul n care ai fost la cabinet pentru un tratament, de ce tip de tratament ai beneficiat?
.
6. De cte ori te speli pe dini ntr-o zi?
. (numrul)
7. Ce produse pentru curarea dinilor foloseti?
.
8. Crezi c ai putea avea o problem gingival?

da

nu

nu tiu

9. n general, cum apreciezi sntatea dinilor i gingiilor tale?

excelent

foarte bun

bun

satisfctoare

slab

foarte slab

10. Ai beneficiat vreodat de tratamente pentru problemele gingivale, cum ar fi detartrajul sau
chiuretajul rdcinii dentare?

da

nu

nu tiu

11. Ai beneficiat de tratament de albire chimic a dinilor pn n prezent?

da

nu

nu tiu

12. Ai pierdut vreodat un dinte de la sine, fr s aib carii sau traumatisme i fr s fie
extras?

da

nu

nu tiu

13. i-a spus vreodat un medic dentist c osul din jurul unui dinte s-a resorbit?

da

nu

nu tiu

14. Ct de frecvent ai avut durere la nivelul gingiilor?

niciodat destul de rar ocazional destul de des foarte des nu tiu/nu


sunt sigur()
15. n ultimele trei luni, ai observat c unul sau mai muli dini s-au modificat ca aspect?

da

nu

nu tiu

16. n afar de periajul dentar cu o periu de dini, n ultimele 7 zile, de cte ori ai folosit aa
dentar sau alte modaliti de curare a spaiilor dintre dini?
. (numrul)
17. n afar de periajul dentar cu o periu de dini, n ultimele 7 zile, de cte ori ai folosit ap de
gur sau alte produse pentru cltirea cavitii orale?
. (numrul)
18. Ci dini lips (extrai) ai?
. (numrul)
19. Fumezi igarete?

n fiecare zi

ocazional

deloc

21. Consumi tutun sub alte forme dect igrile?

n fiecare zi

ocazional

deloc

22. ntrebare pentru fete: folosii contraceptive orale?

da

nu

23. Exist n familie cazuri de boal parodontal?

da

nu

nu tiu

24. Ct de des ai fost tensionat() din cauza problemelor la nivelul cavitii bucale/dinilor?

niciodat destul de rar ocazional destul de des foarte des nu tiu/nu


sunt sigur()
25. Ai primit de la medicul dentist informaii i instruciuni pentru igienizarea oro-dentar
corect?

niciodat destul de rar ocazional destul de des foarte des nu tiu/nu


sunt sigur()
26. Care sunt sursele de informaii despre sntatea oral pe care le folosii?
.

n vederea realizrii studiului, te rugm s ne oferi cteva informaii despre tine. Datele personale un
vor fi publicate i vor fi utilizate doar n scopuri tiinifice.
Vrsta (n ani mplinii) _______
Sexul: _____________________________
Facultatea: _____________________________
Anul de studii: _______
Profesia tatlui: _____________________________
Profesia mamei: _____________________________