Fisa de evaluare

1.Ocupatie si loc de munca:

2.Timp liber/posibilitate de a pregăti mâncarea acasă?

3.Unde serviți de obicei: mic dejun -prânz -cina?

4. Care este masa cea mai importanta din zi?

5.Fumatoare?

6.Consumati cafea?

7.Din ce motive?

8. Alte băuturi preferate?

9. Care este mâncarea preferata?

10.Beti sau ai băut alcool? Folosești sau ai folosit droguri recreaționale?

11.Iei regulat medicamente?

13.Ai alergii?

14.Dar intolerante alimentare?

15. Exista un buget lunar alocat alimentației?

16. Exista un plan săptămânal pentru alimentație, pregătit dinainte?

17.In familia ta au existat cazuri de moarte subita sub 50 de ani?

18.Ai fost supus intervențiilor chirurgicale/accidentelor in ultimii 5 ani?

19.Consideratii legate de persoana ta .

20.Iti place de tine fizic?

21.Care consideri ca este cea mai mare problema a ta care împiedica sau încetinește atingerea
obiectivului propus?

20.Care a fost greutatea maxima la care ai ajuns?

23.Cu cat timp in urma si cat ai stat la acea greutate?

24.Care a fost greutatea minima la care ai ajuns?

25.Cu cat timp in urma si cat ai menținut aceasta greutate?

26.Care este diferența in greutate fata de acum un an si acum 5 ani?

27.Factori importanți care ar fi putut afecta modificările in greutate?

28.Exista schimbări recente in greutate?

29.Ti s-au schimbat gusturile in materie de mâncare?

30. De obicei, cum gătiți alimentele?

31. De unde procurați alimentele?

32. Care este ora la care va treziți?

33. Care este ora la care adormiți?

34.Ati observat prezenta stărilor de slăbiciune, oboseala, febra, frisoane sau transpirație
abundenta in timpul nopții?

35. Cum va simțiți dimineața, imediat după trezire?

36.Ati folosit vreodată suplimente pentru a adormi sau a dormi mai profund?

37. Luați alte suplimente, vitamine sau minerale?

38. V-ați făcut recent analize de sânge? Daca da, cum sunt rezultatele?

39. Aveți probleme cu tensiunea?

40. Aveți, in prezent, vreo alta problema de sănătate?

41. Vârsta primei menstruații?

42. Cat de regulat este ciclul menstrual?

43.Ati luat vreodată anticoncepționale?

44.Ati luat anticoncepționale in urma unui consult medical?

45.Atii observat anumite reacții adverse in timpul administrării anticoncepționalelor?

46. Care este numărul sarcinilor avute?

47.Cate kilograme ai acumulat in timpul sarcinii?

48.In cat timp le-ați pierdut?

49.S-au produs schimbări in alimentație după naștere?

48. Ați alăptat? Daca da, cat timp?

49. Care a fost greutatea la care s-a instalat sarcina?

50. Cate kilograme au rămas imediat după naștere (la maxim 1 luna de la naștere)?

51. Ai născut natural sau prin cezariana?

52.Au existat probleme de sănătate in timpul sarcinii?

53. Care au fost masurile luate pentru revenirea la greutatea dinainte?

54.Va antrenați într-o sala de fitness?

55. Ce timp de antrenament faceți si cat de des?

56. Folosiți anumite suplimente in zilele cu antrenament? Daca da, cine vi le-a recomandat?

57.Va alimentați diferit in zilele cu antrenament?

58. Cum va alimentați in zilele de odihna?

59. Alte activități fizice cotidiene?

60. Va face plăcere sa faceți sport?

61. Care este scopul dumneavoastră?

62. Sunteți vegetarian/vegan?

63. De cat timp sunteți vegetariana? Si ce anume v-a determinat sa luați aceasta decizie?

64. Care este partea cea mai grea in a urma un tip de alimentație vegetarian/vegan?
65. Preferințe in materie de alimente si la ce anume nu ați putea sau nu ați vrea sa renunțați?

66. Câtă apa beți zilnic? Beți apa in momentul când va treziți?

67. Suferiți de constipație sau alte afecțiuni ale sistemului digestiv?

68. Care este nivelul de energie in timpul zilei?

69.Daca ar fi sa schimbați ceva in legătura cu stilul dvs de viată, care ar fi acel lucru?

70. Consumați zilnic fructe si legume in stare cruda?

71. Care sunt fructele dvs. preferate? Legumele preferate ?

72.Sariti vreodată peste mesele principale ale zilei?

73. Aveți întotdeauna un interval orar de 2-3 ore intre mese?;

74. Ce anume va împiedica sa va atingeți telul?

75.Ati ținut vreodată vreo dieta?

Chestionar privind inventarul sănătății personale

• Stare generala. Cum va simțiți? Este probabil cea mai importanta întrebare pe care trebuie sa
vi-o puneți. Poate ca astăzi va simțiți extraordinar, dar cum a fost ieri?

• Va este greu sa va sculați din pat dimineața?

• Nivel de energie. Cum ați clasifica nivelul dumneavoastră de energie pe o scara de la 1 la 10?
S-a schimbat in ultimul an?

• Program. Cat de regulat este programul dumneavoastră de alimentație, exerciții fizice si somn?
Aveți in fiecare zi același program sau e mereu altfel?

• Toleranta la efort fizic. Cat efort fizic puteți face fără sa simțiți disconfort? Cum este nivelul de
efort fizic in comparație cu cel de anul trecut? Va doare ceva când va mișcați sau când faceți
exerciții?

• Mers. Mergeți la fel ca întotdeauna? Va este greu sa mergeți cu spatele drept?

• Articulații. Va dor? Aveți dureri mai curând dimineața la trezire sau după o zi obositoare? In ce
condiții durerile se micșorează?

• Pofta de mâncare. Este la fel ca pe vremuri? Mai accentuata? Sau s-a diminuat? Aveti pofte
alimentare exagerate? In caz ca da, la ce poftiți ?
• Dureri de cap. Aveți dureri de cap in mod regulat? Aveți migrene? Știți ce anume declanșează
durerile?

• Răceală si gripa. Va îmbolnăviți des? De cate ori ați făcut febra in ultimul an?

• Starea de spirit. Cat de stabila este starea dumneavoastră de spirit? Aveți simptome de
depresie?

• Nivelul general de satisfacție. Daca ar fi sa evaluați cum va simțiți in general, pe o scara de la 1

la 10, ce nota ați da?

NUME :
PRENUME:
DATA:

SEMNATURA: