FISA EVALUARE CLIENT

DATA:

INFORMATII GENERALE

NUME : paun ana cristina

TELEFON: 0761247191 - E-MAIL: -pauncristina45@gmail,com

DATA NASTERII/ 15.05.2000 VARSTA 23 ani:

Sex: F

Adresa: (NU ESTE NEVOIE)

(a se completa tot ce este scris cu rosu in tabelul de mai jos)

Evaluare antropometrica:
Greutate: ……………………………………………………
Inaltime: ……………………………………………………
Masa musculara: …………………………………………...
Masa grasa: ………………………………………………....
Grasime viscerala: ………………………………………….
Rata metabolica: ……………………………………............
Varsta metabolica: …………………………………….........
IMC: ………………………………………………………..
Bust:…………………………………………………………
Talie:…………………………………………………………
Circumferinta fesier:…………………………………………
Circumferinta coapsa DR: …………….. coapsa STG………
Circumferinta biceps DR: ……………....biceps STG……….
Ocupatie si loc de munca: studenta

Timp petrecut la munca/scoala (ore):

Ai spune ca esti stresat? nu

Familie (membrii, locuiesti cu acestia?) da

Religie

Care este obiectivul tau? Telul pe care vrei sa il atingi?

Vreau sa mi cresc fesierii si sa ma tonifiez

ISTORIC MEDICAL:
Numeste afectiunile de care suferiti: (ex Hipertensiune, colesterol marit, diabet etc )
Nervi 
Esti in terapie pentru vreo boala? nu

Iei regulat medicamente? nu

Istoric boli importante:

Tonus mental:

Bei sau ai baut alcool? nu

Folosesti sau ai folosit droguri recreationale? nu

Fumator: NU
In familia ta au existat cazuri de moarte subita sub 50 de ani?
nu
Ai fost supus intervenţiilor chirurgicale/accidentelor? Daca da, acum cat timp?
nu

Va rog sa bifati daca aveti una din urmatoarele probleme digestive:

Constipatie Diaree Dureri de stomac Balonare
Greata Varsaturi
Altele: balonare atat

Ai alergii/ Intolerante alimentare?

nu

Restrictii in privinta sportului:

nu

Ai observat prezenta starilor de slabiciune, oboseala, febra, frisoane sau transpiratie abundenta in
timpul noptii?
nu

Exista schimbari recente in obiceiurile legate de somn si orele obisnuite de odihna?

Ma trezesc la 9/10 si ma culc la maxim 12

Ore somn:

ACTIVITATI FIZICE:
Te antrenezi intr-o sala de fitness? da
Daca da de cand, cat de des si ce tip de antrenament?
4 ori pe sapt

In ce interval orar te antrenezi?

Alte activitati zilnice? Nivelul efortului fizic zilnic:
Activitate sedentara:
Activitate fizica usoara:
Activitate fizica medie:
Activitate fizica intensa: da
Activitate fizica foarte intensa:

Folosesti suplimente specifice pentru sportivi /substante anabolizante? Daca da, mentioneaza de care
Creatina,proteina

ISTORIC NUTRITIONAL

Consideraţii legate de persoana ta

Am fost mereu: gras/a normal/a slab/a foarte slab/a
Îţi place de tine fizic:

Care consideri că este cea mai mare problemă a ta:

celulita

Care a fost greutatea maximă la care ai ajuns ? 58 kg

Cu cât timp în urmă? 3 ani

Care a fost greutatea minima la care ai ajuns? 45 kg

Cu cât timp în urmă? 2 ani

Factori importanti care ar fi putut afecta modificarile in greutate?

O despartire 
Exista schimbari recente in greutate? Daca da, care este perioada de schimbare?
3 kg in plus din ianuarie

Cate mese principale si gustari servesti zilnic? 3 mese 2 gustari

In ce interval orar consumi aceste mese? 9 -20

Care este bugetul alocat cumparaturilor alimentare lunare?

Mancarea pe care o consumi zilnic este deja preparata sau obisnuiesti sa iti gatesti acasa?
Deja preparata

Cat timp ai la dispozitie in vederea prepararii mancarii? (ore/saptamana)

2-3 ore pe zi

Mentioneaza mancarea/mancarurile/alimentul/e preferata/e:

Mentioneaza un aliment/e pe care nu doresti sa il regasesti in plan (fructe, legume, carne etc)
vita

Mentioneaza un aliment/mancare la care nu esti dispus sa renunti

Nu am unul anume

Cate lichide consumi pe zi si ce fel de lichide?

Apa si cafea uneori

Doresti sa incerci alimente noi (de ex tapioca, quinoa, seminte chia etc), sau preferi mancarea
traditionala?
da

De cate ori pe saptamana consumi alimente de tip fast food? 1 data maxim 2

Ai urmat o anumita dieta in ultima perioada? Daca da, acum cat timp? Care a fost rezultatul?
Ti s-au schimbat gusturile in materie de mancare? Daca da, cand si cum?

Exista schimbari in raport cu apetitul sau toleranta la anumite alimente?

Consumi suplimente nutritive, vitamine sau minerale? Daca da, ce anume?

nu

Esti o persoana usor influentabila in momentul cand vine vorba de alegerile alimentare?
da

REZERVAT FEMEILOR: (intrebari aditionale)

La ce varsta a aparut menarha (prima menstruatie)?
Ciclul menstrual este regulat? DA
Iei anticonceptionale? DA
Daca da de cat timp si de care?
yazz

Ai observat schimbari fizice de cand iei anticonceptionale?

nu

Intentionezi sa ramai insarcinata in perioada urmatoare? nu

Care este numarul sarcinilor avute?
In prezent alaptezi? NU
Cate kg ati luat in sarcina si cate ati reusit sa pierdeti?

REZERVAT COPIILOR:
Copilul a fost nascut: la termen prematur:
Mancarea consumata de copil este pregatita acasa sau si-o procura de la cantina scolii/gradinitei?

Cate mese consuma la scoala/gradinita si cate mese consuma acasa?

Are la dispozitie zilnic bani de buzunar, astfel incat sa isi cumpere de la magazine mancare?