CHESTIONAR

DE NUTRIȚIE
Nume:

Vârsta:

Data nașterii:

Adresa:

Telefon:

E-mail:

Ocupația:

Numărul de ore petrecut la serviciu pe zi:

Înălțime: m Masă: kg

Grupa sangvină (selectați):

1
 Calculator IMC:

Raport IMC:

ISTORIC MEDICAL

Antecedente personale și familiale patologice

Vă rog sa stabiliți DA/NU dacă dvs. sau membri familiei dvs. au în istoric una din următoarele afecțiuni:

EU FAMILIE

Anemie
Boli de rinichi
Boli de sânge
Obezitate
Diabet
Boli de inimă
Hipertensiune
Afecțiuni ale tiroidei
Colesterol crescut
Apnee în somn
Tulburări de comportament alimentar
Afecțiuni digestive (ulcer gastric/duodenal)
Cancer

2
Vă rog sa stabiliți DA/NU dacă aveți una din următoarele probleme:

Constipație

Diaree

Dureri de stomac

Greață

Vărsături

Scădere în greutate

Altele

Care considerați că este masa dumneavoastră „normală”?

Care este masa pe care doriți să o aveți?

Vă rog să precizați orice problemă de sănătate aveți:

3
Vă rog să notați toate medicamentele / vitaminele / mineralele / suplimentele alimentare
pe care le luați în mod curent:

MEDICAMENT DOZĂ FRECVENȚĂ PRESCRIS DE

ISTORIC NUTRIȚIONAL

Număr de mese servite pe zi (1,2,3,...,n):

Vă rog sa stabiliți DA/NU dacă urmați vreo dietă specială:

4
Restricție de carbohidrați

Restricție de lipide

Vegetarian

„Cură de slăbire”

Restricție de sare

Altele:

Dacă urmați o dietă specială, cine a recomandat-o și de ce?

Dacă aveți alergii alimentare (DA/NU) și care sunt acestea:

IMPORTANT:

Enumerați cei mai importanți 3 factori care au contribuit la creșterea ponderală în cazul dumneavoastră:

5
De câte ori pe săptămână mâncaţi următoarele mese?

Notaţi numărul de zile :

A. Micul dejun pe săptămână, la ora

Gustare de dimineață pe săptămână, la ora

B. Prânzul pe săptămână, la ora

Gustare de amiază pe săptămână, la ora

C. Cina pe săptămână, la ora

Gustare de seară pe săptămână, la ora

Enumeraţi primele 5 alimente favorite:

ISTORIC LEGAT DE FUMAT SI CONSUM DE ALCOOL

Fumați ? (DA/NU)

6
Care din următoarele situații descriu cel mai bine consumul dumneavoastră de alcool (DA/NU):

Nu consum alcool

Consum alcool ocazional (<1 dată pe săptămână)

Consum alcool de 2-3 ori pe săptămână

Consum alcool de 4-5 ori pe săptămână

Consum alcool mai mult de 5 zile pe săptămână

ACTIVITATEA FIZICĂ

Cât de mult vă place activitatea fizica? Alegeţi DA/NU

Deloc Puțin

Moderat Mult

Aveţi probleme ce vă împiedică să practicaţi activitatea fizică ?

Dacă DA, descrieţi-le:

Selectați DA/NU activităţile sportive pe care le-aţi practicat în ultimul an:

7
mersul pe jos plimbat (inclusiv covor rulant)

alergat mers pe bicicletă

bicicletă medicală ore de aerobic

tenis înot dans

sport de echipă fitness

altele

Mai există și alte informații adiționale pe care considerați că este necesar să le cunoaștem?

Certific faptul că toate informațiile din chestionar sunt complete și reale.

NUMELE

DATA Semnătura

8
 ONAR
TRIȚIE

9
ologice

din următoarele afecțiuni:

OBSERVAȚII

10
kg

kg

11
limentele alimentare

PRESCRIS DE

12
cestea:

derală în cazul dumneavoastră:

13
DE ALCOOL

14
 ră de alcool (DA/NU):

mul an:

15
te necesar să le cunoaștem?

și reale.

16
17
18