CHESTIONAR de EVALUARE OBICEIURI ALIMENATARE si STIL DE VIATA in vederea determinarii TIPULUI DE METABOLISM

I. Informatii generale
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Data completarii chestionarului Numele si Prenumele Telefon Adresa de email Localitate Sexul (M/F) Data Nasterii Inaltime (exprimata in cm) Greutate (exprimata in Kg)

II. Mentionati ultimul nivel de studii absolvit

10 11 12 Medii Univesitare Postuniversitare

III. Tip de Activitate

13 14 15 16 17 Sedentar Foarte usoara Moderata Intensa Foarte intensa

IV. Obiceiuri alimentare

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Consumi carne si/sau mezeluri de mai mult de 5 ori pe saptamana? Consumi produse conservate sau congelate de mai mult de 2 ori pe saptamana? Consumi 2 sau mai mult de 2 produse lactate pe zi: lapte, iaurt, branza? Consumi peste gras sau semi-gras (somon, ton, stavrid, sardine) de cel putin 2 ori pe saptamana? Consumi suplimente alimentare pe baza de omega 3 sau de uleiuri de peste? Asezonezi salata cu ulei de masline virgin, presat la rece? Asezonezi cu alte uleiuri presate la rece, de exemplu de floarea-soarelui? Consumi suplimente alimentare pe baza de uleiuri vegetale? Consumi cu regularitate sau de mai mult de 2 ori pe saptamana mancaruri gatite? Serviti masa la fast-food-uri, baruri sau restaurante de mai mult de 3 ori pe saptamana? Consumi mai mult de 2 produse pe zi, cu continut ridicat de zahar ? Consumi cel putin o data pe zi legume crude sau fructe? Consumi cel putin o farfurie de legume de sezon (in stare naturala sau fierte) pe zi? Consumi produse integrale, biologice sau din gradina? Obisnuiesti sa cinezi abundent? Obisnuiesti sa mananci calm, la ore regulate?

34 35 36

Obisnuiesti sa sari peste una din cel 3 mese principale cel putin 1 data pe saptamana? Urmezi vreo dieta hipocalorica cu restrictii alimentare? Bei mai mult de litru de apa pe zi in afara meselor principale?

V. Aspectul tau
37 38 39 40 41 42 43 Ai probleme de piele (uscata, cu aspect de acnee)? Ai sesizat caderea parului in cantitate mare? Fumezi mai mult de 10 tigari pe zi/ sau beti regulat alcool (mai mult de 2 pahare de vin)? Ai mai mult de 3 amestecuri dentare sau metalice in gura (care nu sunt de rasina)? Locuiesti in centrul unui oras cu trafic intens sau intr-o zona industriala? Nivelul colesterolul tau e crescut? Obosesti repede cand urci scarile? Ai fost sub tratament pentru tulburari cardiovasculare sau hipertensiune?

VI. Digestia
44 45 46 Ai dureri de cap dupa o masa abundenta? Ai, de obicei, limba albicioasa? Iti miroase gura? Ai o digestie lenta sau dificila (somnolenta dupa masa)?

VII. Care crezi, din punctul tau de vedere, ca este cea mai mare problema a ta in ceea ce priveste alimentatia?
47 48 49 50 Pofta de mancare ridicata? Nevoia de dulciuri Preferinta pentru mancarurile grase? Problemele de tranzit intestinal? (diaree, constipatie, umflaturi)

VIII. Daca ai si alte probleme, in ceea ce priveste sanatatea, care nu sunt mentionate in chestionar, mentioneaza mai jos!
51 52 53 54 55 56 57 Menopauza Tratament medicamentos in prezent Boala cronica (enumera) Incercari repetate de a slabi Administrare capsule de slabit (in trecut si in prezent). Daca DA, mentionati ce pastile ai luat! Altele Altele
Stimate client, Iti multumim prentru timpul pe care ni l-ai acordat completand acest chestionar! In cel mai scurt timp vei primi pe email, raspunsul personalizat in functie de metabolismul tau. Deoarece dorim sa ne imbunatatim serviciile catre toti clientii nostri, avem rugamintea sa ne oferi on feedback al acestui chestionar, completand campurile de mai jos!

* Cum ti se pare continutul acestui chestionar?

Incomplet Complet Foarte Complet Greu de completat

Usor de completat Foarte usor de completat

** Daca consideri ca acest chestionar ar trebui sa mai contina si alte intrebari, te rugam sa completezi mai jos parerea ta!

*** Unde ai auzit de produsul Slim Duo Forte Original Formula?

SURSA ONLINE Internet: GOOGLE Internet: FACEBOOK Internet: FORUMURI Internet: ARTICOLE Internet: NEWSLETTER Internet: SITE-URI REDUCERI SURSA: MEDIA TV RADIO REVISTE SCRISE SURSA: EVENIMENTE DE PROFIL TARGURI EXPOZITII ALTE EVENIMENTE (CARE?) SURSA: RECOMANDARI MEDIC PRIETENI/ CUNOSTINTE
Semnatarul de mai sus isi da consimtamantul pentru ca datele personale colectate sa fie incluse si transformate intr-un fisier automatizat proprietate a companiei SC ORIGINAL SALES SRL (responsabil al fisierului), al carui scop este determinarei metabolismului Dvs, informandu-va in legatura cu produsele si ofertele comaniei. Prin completarea si trimiterea acestui chestionar sunteti de acord ca informatiile Dvs personale si rezultatele in vederea recomandarilor noastre sa fie atribuite consultantilor nostri! Va informam ca va puteti exercita drepturile Dvs de acces, rectificare, anulare sau opozitie, trimitand o cerere semnata prin email, insotita de o copie a CI, la urmatoarea adresa: office@slimduoforte.ro

De completat
28.06.2013 ALINA CALDARARU 721563358 PANTELIMON F 10.01.1985 162 75

ACALDARARU@YAHOO.COM

Raspuns DA/NU
DA

Raspuns DA/NU
DA

Raspuns DA/NU
NU NU NU DA NU DA NU NU DA NU NU DA NU DA DA NU

DA NU DA

Raspuns DA/NU
NU DA DA NU NU NU DA

Raspuns DA/NU
NU NU DA

Raspuns DA/NU
DA DA NU DA

De completat
NU NU NU DA NU

Raspuns DA/NU
DA

De completat

Raspuns DA/NU

matizat proprietate a n legatura cu produsele si

darilor noastre sa fie and o cerere semnata prin e-