SUB REDACTIA

DACIANA ELENA BRANISTEANU

'

DINAMICA
INTERDISCIPLINARITATII
'
iN DERMATOLOGIE iN PAN DEM IA CU
·coV10-19

Editura "Gr.T. Popa" U.M.F. la~i

2020
Descnerea
. CIP a Bibliotecii Nationale a Romaniei
Dinamica interdisciplinaritatii in dermatologie in pandemia cu
COVID-l 9 / Editor: Daciana Elena Brani~teanu. -
J~i: Editura Gr.T. Popa, 2020
Contine bibliografie
ISBN 978-606-544-706-6

I. Brani~teanu, Daciana (ed.)

616

Referenti ~tiinfifici:

Prof. Dr. Magda BADESCU

Universitatea de Medicina ~i Farmacie ,,Grigore T. Popa" Ia~i
Prof. Dr. Eugen TARCOVEANU
Universitatea de Medicina ~i Farrnacie ,,Grigore T. Popa" Ia~i

Universitatea de Medicina ~i Fannacie Ja~i

Str. Universitatii nr. 16

Editura ,,Gr. T. Popa"este acreditatii de CNCSJS - Consiliul Nafional al

Cercetiirii $tiinfijice din fnviifiimlintul Superior

. ~oate drepturi/e asupra acestei lucriiri apar/in autorilor ~-i Editurii,, Gr. T. Popa" la$i.
O
Nici parte din acest volum nu poate fl copiatii sau transmisii prin nici un mij/oc,
electronic sau mecan,·c, me
· Ius1v· fiotocop1ere,
. . .
fora pern11s1unea . d"
scrisa 111 par1ea
ai,torilor
sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universitatii de Medicina ~i Farmacie "Gr. T. Popa" la~i

st
r. Universitatii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
~ . . _,~4..
lo.)i,.,.....· ~ - - -
~ ~"'"N/1 1W' W'AC:mm-
Dinamica illterdiscip_linaritiifii Ill dermatologie Ill p_andemia cu COVID-19 Dinamica interdiscip_linaritiifii 1n dermatologie fn p_andemia cu CO VJD-19
Human Trafficking and the Sexually Transmitted Infections ................... 139 PSORIAZISUL INDUS MEDICAMENTOS - CERTITUDINI
Cristina FURNICA, Diana BULGARU-JLJESCU, Lacramioara PERJANU, ~I NECUNOSCUTE
1
Raluca Ozana CHISTOL Robert ANCUCEANU\ Mihaela DINU
Pansamente ~i agenfi topici in tratamentul plagilor complexe .................. 148
Claudia Diana GHERMAN, Razvan-Alexandru CIOCAN
Psoriazisul este o afectiune dermatologica frecventa, de natura
Actualitiifi privind reacfiile adverse rare sau severe ale antibioticelor .... 158
inflamatorie, care se prezintii cu leziuni eritematoase bine definite, cu aspect
Mihaela Catalina LUCA, Joana Alina HARJA ALEXA, Joana Maria HUNEA
solzos ~i o mare varietate de forme de prezentare, de la placi mici izolate la
Heterogenicitatea evolutivii a lupusului eritematos sistemic ..................... 171
eritroderm raspandit pe zone mari de piele66 • Psoriazisul se asociaza cu o povara
Georgiana MARIN, Alina Elena PALIE, Andreea Lorena TUCALIUC,
Georgiana CIOBANU, George Julian BRANl$TEANU, Daniel Constantin considerabila pentru pacient, atat in privinta dimensiunii somatice, cat ~i a celei
BRANI$TEANU, Daciana Elena BRANl$TEANU psihologice a acestuia. De exemplu, un studiu a concluzionat ca dintr-o lista de
Abordiri contemporane in managementul serviciilor de afectiuni cronice, numai depresia ~i boala pulmonara cronica afecteaza calitatea
medicinii esteticii ............................................................................................ 184 vietii din punct de vedere psihologic mai mult decat psoriazisul, iar dizabilitatea
Boris NEDELCIUC 12 81
cauzatii de psoriazis este similara celei altor afectiuni medicate majore • .
Manifestari cutanate in imunodeficienfele primare ................................... 206 Rezolutia WHA 67.9 a OMS, adoptata la 24 mai 2014, include recunoa~terea de
Irena NEDELEA, Cannen-Teodora DOBRICAN, Adriana MUNTEAN,
catre toate statele membre ale organizatiei a poverii psoriazisului ~i exprima
Diana DELEANU
angajamentul acestora de a cre~te eforturile pentru a lupta impotriva stigmatizarii
Analiza imunohistochimicii a produsului de peroxidare lipidica 109
~i excluderii inutile a persoanelor cu psoriazis . Totodata, acela~i raport
in leziuni melanocitare ................................................................................... 216
Antonia RADU, Cornelia BEJENARU, I. TOLEA, Daciana Elena BRANI$TEANU recunoa~te ca un numar excesiv de persoane sufera la nivel mondial in mod inutil
de psoriazis, din cauza unui diagnostic incorect sau tardiv, a unor opfiuni
I inadecvate de tratament sau a accesului insuficient la asistenta medicala
( necesara 109 .
Prevalenta mondiala a psoriazisului a fost estimata la 2%, insa cu variatii
\
regionale considerabile, mai reduse in populatiile africane sau asiatice ~i mai
82
ridicate (pana la 11 %) in populatiile caucaziene ~i nordice . Majoritatea studiilor
de prevalenta tind sa indice faptul ca psoriazisul este u~or mai raspandit printre
iprof. univ. dr., UMF ,,Carol Davila", Facultatea de Farmacie, Bucure~ti
Pag IS
Pag 14
~ ~--
Dinamica interdisciplinaritiifii fn dermato/ogie fn pandemia cu CO VID-19
------
_ b . d "t • tre '"-eme
V 1·67 • Se poate manifesta la orice varstii, insii pare s·a
prezinte o distributie bimodalii in privinta varstei, cu maxime pentru intervaleie
cuprinse intre 15 ~i 20 de ani ~i, respectiv 55 ~i 60 de aniI4_
Date epidemiologice substantiale au demonstrat in mod repetat ca
psoriazisul are O importantii componentii geneticii, locusul PSORS 1 (care contine
complexul major de histocompatibilitate, MHC) fiind considerat deterrninantul
genetic major, care poate explica panii la 1/3-1/2 din cauzele ge?etice ale acestei
afectiuni 21 ,34• De~i componenta geneticii a psoriazisului este incontestabilii, nu
este mai putin cert cii un numiir de factori de mediu pot exacerba un psoriazis
preexistent, pot induce leziuni psoriatice la pacienti la care altrninteri nu existii 0
implicare clinicii a pielii sau pot precipita aparitia bolii la persoane predispuse ori
rarii antecedente familiale de psoriazis32 . Printre ace~ti factori, medicamentele
care se adreseazii unei varietiiti de comorbiditiiti pot juca un rol important, iar
introducerea de noi medicamente in terapie a condus, printre altele ~i la aparitia
de noi cazuri de psoriazis iatrogen.
fn literatura de specialitate, s-a afirmat existenta a douii i .rme (variante)
distincte de psoriazis asociat cu administrarea medicamentelor: psoriazis indus
medicamentos (drug-induced psoriasis), in care intreruperea tratamentului
opre~te progresia bolii ~i psoriazis declan~at medicamentos (drug-triggered
psoriasis), in care boala progreseazii in ciuda intreruperii tratamentului cu
medicamentul respectiv 100 • in privinta gradului de certitudine despre asocierea
dintre utilizarea anumitor medicamente ~i inducerea sau exacerbarea
psoriazisului se <listing medicamente pentru care asocierea este necontestatii,
medicamente pentru care existii dovezi ,,considerabile, dar insuficiente" ~i
medicamente care au fost raportate ocazional a se asocia cu inducerea sau
agravarea psoriazisului 100 •
Pag I 6
Dinamica interdisciJJ_linaritiifii fn dermatologie fn pandemia cu CO VID-19_
In cadrul prezentei lucriiri ne-am propus o inventariere a medicamentelor
care pot cauza psoriazis sau exacerbarea acestuia, pe baza informatiilor
disponibile oficial in Rezumatul Caracteristicilor Produsului (RCP). RCP-ul
reprezintii un document care contine informatii oficiale aprobate de autoritiitile
competente care acordii autorizatiile de punere pe piatii pentru medicamente in
cadrul Uniunii Europene. El este destinat profesioni~tilor din domeniul siiniitatii,
permitandu-le acestora sii utilizeze in mod sigur ~i eficace un anumit
medicament3•
Materiale fi metode
S-au analizat toate rezumatele caracteristicilor produsului (RCP) din
"Electronic Medicines Compendium" (https://www.medicines.org.uk/emc/) care
contin termenul ,,psoriazis" ~i s-au identificat medicamentele pentru care existii
atentioniiri, precautii sau contraindicatii referitoare la posibila declan~are sau
agravare a afectiunii. S-a realizat ~i o interogare computerizatii Medline in acela~i
scop, utilizand cuvinte cheie adecvate: (,,drug" + ,,induced" + ,,psoriasis") OR
(,,drug"+ ,,triggered"+ ,,psoriasis") OR (,,drug"+ ,,exacerbated" + ,,psoriasis").
Rezu/tate 1i discufii
S-au identificat 48 de medicamente pentru care RCP-ul informeazii
asupra posibilitiitii de inducere sau agravare a psoriazisului. Cele mai mari clase
terapeutice sunt reprezentate de beta-blocante ( 15 molecule), inhibitorii enzimei
de conversie (6 molecule), interferoni (4 molecule) ~i un mic numiir de anticorpi
monoclonali (avelumab, nivolumab, cemiplimab). Deoarece stabilirea relatiei de
cauzalitate este mai dificilii in cazul asocierilor de medicamente, nu am inclus in
analizii ~i combinatiile in doze fixe de douii sau mai multe medicamente.
Beta-b/ocante
Un numiir de 15 medicamente din grupul larg al blocantilor beta-
adrenergici contin reactii adverse ~i/sau avertiziiri privind aparitia unor eruptii
Pag \ 7
 & :v,,,o.~~-.- ~-
Dinamica interdisciplinaritafii fn dermatologie fn p_andemia cu COVID-19
psoriaziforme sau exacerbarea ori agravarea psoriazisului2. Cu toate acestea,
limbajul utilizat variaza destul de mult de la moleculii la moleculii. fn cazuJ
atenolol sau propranolol, de exemplu, RCP-ul mentioneazii ,,reactii cutanate
psoriaziforme, exacerbarea psoriazisului" (''psoriasiform skin reactions,
exacerbation of psoriasis"). 1n cazul betaxolol, levobunolol $i timolol, se
menfioneaza ,,erupfie psoriaziformii sau exacerbarea psoriazisului"
(''psoriasiform rash or exacerbation of psoriasis"). Pentru metoprolol se
menfioneazii douii reactii adverse distincte, cu frecvente distincte: "eruptii
cutanate (sub forma urticariei psoriaziforme $i a leziunilor cutanate distrofice"
(ca reacfii mai pufin frecvente fn sistemul CIOMS de definire a frecventelor) §i
I!
,,psoriazis agravat" cu o frecventii foarte rarii. RCP-ul pentru bisoprolol confine
o afirrnatie generalii, de clasii: ,,beta-blocanfii pot provoca sau inrautati
psoriazisul ori pot induce erupfii similare psoriazis, alopecie" ("beta-blockers
I
may provoke or worsen psoriasis or induce psoriasis-like rash, alopecia").
Documentul oficial pentru esmolol include psoriazisul ca reacfie adversii, cu
wmatoarea notita explicativii: ,,Beta-blocantii ca $i clasii de medicamente pot
cauza psoriazis fn anumite situatii sau ii pot inrautati" ("Beta-blockers as a drug
class can cause psoriasis in some situations, or worsen ,,t_"). RCP-ul
carvedilolului include urmiitoarea reactie adversa Iegata de pso 1 n is: ,,leziuni
II
cutanate psoriatice $i similare lichen planus" (''psoriatic and /ich.,n planus like
skin lesions"). La celiprolol, formularea este de asemenea uni ca: ,,dermatitii
psoriazifonna, agravarea psoriazisului" ("dermatitis psoriasifonn, aggravation
I ofpsoriasis"). Pentru nebivoloI, labetalol $i oxprenoloI, secfiunea 4.8 din RCP
mentioneaza numai agravarea sau exacerbarea psoriazisuiui, fiecare in termeni
U§or diferiti (''psoriasis aggravated'' pentru nebivoloI, "exacerbation of
psoriasis" pentru labetalol $i "worsening ofpsoriasis" pentru oxprenoioI).
'Pentru a faci/ita parcurgerea textului, infonnapile bazate pe RCP-ul medicamentelor analizate nu sunt citate in text, dar
este inclusa adresa web pentru fiecare RCP-utilizat in cadrul tabelului care sinlelizeaza informafiile despre medicamentele
care au ca reacJie advers4 decl~a sau agravarea psoriazisului. fn text am citat numai lileratura ~liinfifica relevant!.
Pag / B
Dinamica interdiscipjinaritiiJii fn dermatologie inpandemia cu c;Q_VID-~2-_
Multe dintre RCP-urile medicamentelor beta-blocante (insii nu toate, de~i
motivele diferenfelor de abordare/redactare nu sunt clare) includ o atenfionare in
secfiunea 4.4. conform ciireia pacienfilor cu psoriazis sau antecedente de psorizis
ar trebui sa Ii se prescrie beta-blocante numai dupii o reflecfie atentii ("after
careful consideration"). 0 asemenea atenfionare este inclusii in RCP-urile pentru
atenolol, metoprolol, bisoprolol, esmolol, celiprolol, nebivolol, labetalol, dar nu
pentru propranolol sau levobunolol (de~i nu existii date clare care ar justifica o
abordare diferitii). La unele beta-blocante atentionarea este formulatii u~or diferit
(de exemplu se recomanda ,,precaufie,, ~i nu ,,reflecfie atenta"), dar in toate
cazurile se menfioneazii ca atenfionarea este una de clasii ~i nu bazatii pe date
specifice moleculei active respective. Populafia fintii vizatii de atenfionarea din
sectiunea 4.4. este de asemenea diferitii, unele RCP-uri facand referire Ia
,,pacienfii cu psoriazis cunoscut pe cale anamnezicii" (ex. atenolol), altele (ex.
bisoprolol) mentionand expres atat pacientii cu psoriazis, cat ~i pacienfii cu
antecedente de psoriazis, iar altele (ex. esmolol) mentioneaza mai detaliat ca
poate fi vorba de pacienti cu ,,antecedente personale sau familiale de psoriazis";
in srar~it, RCP-ul unora dintre beta-blocante menfioneaza doar antecedentele de
psoriazis, dar nu ~i psoriazisul activ, de~i este inclusa o reactie adversii de
agravare, inrautafire sau exacerbare a acestuia.
1n ceea ce prive~te frecventa cu care pot aparea reactiile adverse legate de
psoriazisuI iatrogen in cazul beta-blocantelor, majoritatea
mentioneaza ca acestea sunt rare (atenolol, oxprenolol, propranolol, timolol) sau
RCP-urilor
foarte rare (bisoprolol, nebivolol), ceea ce inseamna frecvente mai mici de 1/1000
~i, respectiv 1/10.000. fn cazul carvedilol se mentioneaza ,,leziuni psoriatice ~i
similare lichen planus" ca reactii adverse ,,mai putin frecvente" , insa in cadrul
unui grup mai larg de reactii cutanate, astfel incat nu exista motive sa credem ca
ar fi mai frecvente, fiind mentionat explicit ca psoriazisul agravat este O reacµe
Pag I 9
 Dinamica inter_di§cip/inaritiifii in dermatologie inp_andemia cu COVJD-19
adversa cu o frecventa foarte rara. Pentru mai multe beta-blocante (betaxoJof
celiprolol, esmolol, levobunolol, labetaJoJ) frecventa inducerii sau agravari;
psoriazisu]ui este necunoscuta, date]e respective nefiind obtinute in studii clinice,
I!
I ci in sistemuJ de raportare spontana a reactiilor adverse. Perioada de latenta de Ia
ingerarea beta-blocante]or ]a aparifia atacurilor de psoriazis la persoanele care
I
sufera deja de boala, variaza intre numai cateva zile ~i 12 luni 4 •
i! Se speculeaza ca mecanismul exacerbarii psoriazisului in cazul utilizarii
beta-b]ocantelor este Jegat de blocarea AMP ciclic, care conduce la concentratii
intrace]u]are reduse de calciu, care la randul lor accelereaza proliferarea
keratinocitelor sau a Jeucocitelor polimorfonucleare, ambele putand juca un rol
in exacerbarea psoriazisului 106•
I I
Literatura medicala mai recenta a pus sub semnul intrebarii unele din
aspectele prezentate ca incontestabile in informafiile aprobate oficial despre beta-
blocante. Astfel, de~i se recuno~te ca numeroase serii de caz au raportat o
'I
I posibila asociere intre utilizarea beta-blocantelor ~i inducerea sau exacerbarea
I
' psoriazisului (inclusiv la utilizarea picaturilor oftalmice cu timolol), se atrage
atentia ca in multe din aceste rapoarte reacfia a fost descrisa m j degraba ca
erupfie medicamentoasa psoriaziforma decat ca psoriazis propriu-2is 15 • in plus,
in aceste cazuri fie nu s-au efectuat testari histologice fie, atunci cand acestea au
fost efectuate, ele nu au susfinut un diagnostic de psoriazis 15 • Din cauza acestor
discrepante histologice, s-a sugerat recent ca fizio-patologia psoriazisului
iatrogen ar putea fi diferita de cea a psoriazisului tipic, idiopatic, dupa cum ~i
tratamentul ar putea fi diferit 70•
Primul studiu observational, de dimensiuni mari, care a evaluat asocierea
intre utilizarea beta-blocantelor ~i psoriazis a fost publicat in anul 2008. Acesta a
inclus aproape 37.000 de cazuri ~i un numar echivalent de pacienti de control.
Studiul a constatat un raport al cotelor (odds ratio) de 1.10 (IC 95% l,0I-I,20)
Pag I JO
!I
Dinamica interdiscip_linaritii/ii in dermatologj e l!'_pandemia cu c_OVID-1?
la pacienfii care au utilizat 20 de prescriptii de beta-blocante sau mai multe,
constatare interpretata in sensul ca durata cumulativa a expunerii la beta-blocante
nu reprezinta un factor de rise substantial pentru psoriazis 15 • De altfel, frecventele
mici cu care se manifestii psoriazisul iatrogen asociat beta-blocantilor (sub
1/1000), menfionate de RCP-uri]e medicamentelor beta-blocante sunt in
concordanfa cu un asemenea rise redus. Acela~i studiu caz-control a identificat
un rise mai mare pentru pacientii cu eel putin 20 de prescriptii de timolol (OR
2.44, IC 95% 1,16-5,14) ~i pentru pacienfii tratati cu 5-19 prescripfii de
atenoloJ 15 • Daca in cazul atenoJol, numarul de cazuri a fost oarecum moderat (425
de cazuri ~i 344 de controale), datele despre timolol se bazeaza pe numai 25 de
cazuri ~i 10 controale 15, ceea ce impune foarte mari rezerve in interpretarea
acestor date, ca urmare a Jegii numerelor mici.
intr-un studiu prospectiv de tip cohorta, bazat pe 77 728 de femei din The
Nurses' Health Study (SUA), s-au observat rezultate foarte asemanatoare, in
sensul ca in analiza muJtivariata care a facut ajustari ~i pentru hipertensiunea
arteriala, s-a inregistrat rapoarte de rise (hazard ratios) de 1.12 (IC 95% 0.93-
1.34) ]a utilizatoarele in mod regulat de beta-blocante fata de cele ocazionale sau
neutilizatoare 110 • Asocierea pare sa fie mai pronuntata odata cu utilizarea mai
fodelungata, la cele care folosesc reguJat beta-blocante timp de eel pufin 6 ani
observandu-se un raport de rise de 1,39 (IC 95% 1,11- 1,73, p pentru trend=
0,009) 110 • S-a evidentiat ca acest studiu ridica mai multe intrebari decat raspunde
la altele, pentru ca nu poate oferi ghidare privind cea mai bunii optiune de
tratament la diversele categorii de pacienti cu rise de psoriazis ~i afecµu.ni
cardiovasculare ~i pentru ca nu a facut analize in care sa ajusteze pentru utilizarea
concomitenta a altor clase de medicatie antihipertensiva ( de exemplu sa evalueze
riscul beta-blocantelor dupa ajustare pentru utilizarea inhibitorilor de enzimli de
conversie)52 •
Pag I 11
~ -
I
Dinam~ interdiscipJi~a!ita/ii fn dermatologie 0_ paf!!emia cu COVJD-19
Jnhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)
RCP-urile unui numar de ~ase IECA includ psoriazisul printre reactiile lor
adverse: lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril ~i trandolapril. RCP-ul pentru
Iisinopril ~i trandolapril mentioneaza doar ,,psoriasis" ca reactie adversa rara
i1
I (frecventa mai mica de I/1000, dar mai mare de l/10.000); eel pentru quinapril
mentioneaza "dermatitis psoriasis forms", ceea ce pare o eroare de dactilografiere
pentru ,,dermatitis psoriasiform", cum este mentionat la ramipril; acesta din urrna
include insii ~i ,,psoriazis agravat", in vreme ce RCP-ul pentru perindopril include
numai mentiunea de ,,psoriazis agravat". Quinaprilul este singura molecula din
grup la care frecventa aparitiei reactiei adverse legate de psoriazis este foarte rara,
iar in cazul ramipril frecventa este necunoscuta. Este interesant cii de~i prezenta
11 I
unor reactii adverse psoriaziforme sau de agravare a psoriazis-ului pare sa fie un
efect de clasa, reactia adversa nu este mentionata la moleculele mai vechi,
captopril ~i enalapril. Cu toate acestea, pare sa fie vorba mai degrabii de
imperfectiunile sistemului european de farmacovigilenta, deoarece un studiu
publicat in anul 2019 pe baza Iiteraturii de specialitate ~i :1. date Ior de
farrnacovigilenta din Franta a conchis cii dintre totii IECA, ca. - oprilul este
suspectul eel mai frecvent asociat cu psoriazis sau leziuni psori.-!ziforme, iar
impreunii ramipirl, captopril, ~i perindopril acoperii 60% din toate rapoartele;
trandolapril a avut eel mai mare raport al cotelor de raportare (reporting odds
ratio, ROR)8. Captoprilul pare sa se asocieze a~adar, cu o frecventa eel putina
similara altor IECA, in ciuda uno~ considerente teoretice care ar argumenta
pentru un rise mai redus al acestuia 53 .
Studii observationale insa au avut rezultate contradictorii in ceea ce
prive~te relatia dintre utilizarea medicamentelor din grupul IECA ~i aparitia sau
agravarea psoriazisului. intr-un studiu caz-control bazat pe 110 pacienti
spitalizati pentru psoriazis raportul cotelor pentru IECA a fost de 4,4 in analiza
Pag \ 12
Dinamica interdis0Jlina:_i_!afii in d!!_m!!__tologie in_f}_andemia~'!_ gQ Vlf!_-j 9_
univariata ~i de 4,0 (IC 95% 1,8-9,0 in analiza multivariata), iar intr-un studiu de
cazuri incruci~ate (case-crossover) bazat pe 98 de pacienti din studiul caz-control
pentru care fusesera disponibile date longitudinale, raportul cotelor in analiza
multivariata a fost de 9.9 (IC 95% 2,0-47,6) 24 • in studiul publicat de Y.B .
Brauchli et al. (2008), bazat pe peste 1500 de cazuri ~i un numar similar de
controale, s-a observat o relatie mai degraba de u~oara protectie asigurata de
IECA: in comparatie cu cei care nu utilizau IECA, cei cu 1-4 prescriptii au avut
un raport al cotelor ajustat pentru o serie de covariate de 1,04 (IC 95% 0,82 -
l,31), cei cu 5-19 prescrip\ii un raport al cotelor de 0,95, iar cei cu peste 20 de
prescrip\ii, un raport al cotelor de 0,90 (IC 95% 0,81-0,99) 15 . in orice caz, avand
in vedere puterea statistica mai mare a acestui ultim studiu, pare rezonabil ca ~i
in cazul IECA, daca existii un rise de asociere cu psoriazisul, acesta este relativ
mic, evenimentele aparand cu o frecventa rara sau foarte rarii.
Interferoni
Pentru trei interferoni (interferon alfa-2a, peginterferon alfa-2a ~i
interferon beta-la), RCP-urile mentioneazii reactii adverse legate de psoriazisul
iatrngen. Ce) pentru interferon (IFN) beta-la mentioneaza "agravarea
psoriazisului", eel pentru interferon alfa-2a mentioneaza exacerbarea
psori azisului sau provocarea acestuia, iar eel pentru peginterferon alfa-2a include
doar termenul ,,psoriazis" ca reactie adversa, cu precizari suplimentare in
sectiunea 4.4. in acela~i sens (exacerbarea sau provocarea psoriazisului). RCP-ul
interferonului beta- I b nu include vreo reactie adversa legata de psoriazis, dar in
literatura a fost ~i el inclus ca medicament posibil responsabil de eruptia
psoriazisului63 • De asemenea, de~i RCP-ul interferonului gamma nu mentioneaza
psoriazisul ca o reactie adversa, in literatura s-a raportat ca acesta poate induce
psoriazis cutanat la locul de administrare 37 . Frecventele mentionate de RPC-uri
pentru cele trei molecule de interferon de asemenea difera: psoriazisul este 0
Pag \ 13
 f!_in!!micq_i!!_terdisciplinaritii/ii in dermatologie in pandemia cu COVID-19
reactie adversii frecventa pentru peginterferonul alfa-2a (mai putin de J0%
pacienti, dar mai mult de J%), mai putin frecventii pentru interferonul alfa-
(frecventii mai mica de J din JOO de pacienti, dar mai mare de I din IOOO
pacienti) ~i necunoscutii pentru interferonul beta- I a. Datele publicate pentru
I/Ill interferonii beta sunt mai reduse decat cele pentru interferonii alfa ( ciiteva cu
primii, 36 cu cei din unnii 1n anul 2016), de~i s-a speculat cii numiirul cazurilor
2 exacerbarea unui psoriazis pre-existent. Conform datelor din literatura de
nepublicate cu primii ar putea fi mai mare . in cazurile de aparitie de novo a
psoriazisului, acesta s-a manifestat mai fotiii la locurile de injectie inainte de
generalizare, pe ciind in cazul exacerbiirii unui psoriazis pre-existent, acesta s-a
manifestat printr-un atac pustular intr-un caz ~i prin inriiutiitirea psoriazisului
scalpului ~i a artritei, locurile de injectie fiind afectate numai un an mai tiirziu
/'1
1ntr-un alt caz2.
Implicarea interferonilor, in special a celor alfa in aparitia psoriazisului
nu este surprinziitoare in lumina datelor care aratii cii initierea psoriazisului de
ciitre celulele plasmocitoide predendritice are Ioc prin producerea de IFN-alfa,
iar blocarea semnaliziirii acestuia sau inhibarea producerii sale de ciitre celulele
plasmocitoide predendritice impiedicii dezvoltarea psoriazisului dependent de
limfocitele T69• De asemenea, se ~tie cii IFN-alfa poate declan~a dezvoltarea
ii psoriazisului prin efectele sale imunomodulatoare, in principal prin inflamatia
mediatii de limfocitele Th 1 ~i Th 17 1•
Anticorpi monoclona/i
II
RCP-urile unui numiir de ~apte anticorpi monoclonali includ psoriazisul
iatrogen ca reactie adversii: avelumab, cemiplimab, golimumab, ipilimumab,
nivolumab, pembrolizumab ~i ustekinumab. Spre deosebire de beta-blocante sau
IECA la care psoriazisul este o reactie adversii rarii sau foarte rarii, la majoritatea
anticorpilor monoclonali, acesta reprezintii o reactie mai pufin frecventii
(frecventii mai mica de 1% dar mai mare de Iroo); numai la ipilimumab este o
Pag / 14
LJ
D_.!_namica inter~isciplinarit~{ii in dermal!Jlq_gj_~!_,_,_ JJ_andemia cu CO_I-J_D-19
1 reactie adversii rarii. La cemipliinab psoriazisul este inclus 1Dtr-un grup compozit
de eruptii cutanate (aliituri de eruptii maculo-papulare, dermatitii, dermatitii
buloasii etc) foarte frecvente (> 10%), insii din cauza naturii compozite a acestei
reactii adverse este greu de evaluat frecventa individualii a psoriazisului.
Este interesant cii de~i golimumab este o terapie anti-TNF-alfa autorizatii
1n tratamentul artritei psoriazice, prezintii ca reactie adversii aparitia de novo sau
specialitate, fenomenul nu este unic pentru golimumab, ci pare sii fie o triisiiturii
comunii inhibitorilor de TNF alfa (fie ei anticorpi monoclonali ori proteine
himerice de genul etanercept): pe miisurii ce utilizarea acestora s-a extins (ID
gama largii de afecfiuni in care pot fi utilizati), au apiirut tot mai multe rapoarte
de reactii adverse cutanate care includ ~i psoriazis paradoxal, cu debut de novo la
pacientii tratati, atiit copii, cat ~i adulti6,1J,1s,20,2s,JJ,Js,44,45,47,5I,ss,14,1s,11,1s,so,ss,9s,99_
Intr-un studiu retrospectiv de tip cohortii publicat recent, dintr-un total de 83
cazuri de psoriasis incident identificate, 58 au fost detectate la copii expu~i la
inhibitori de TNF-alfa ~i 25 la copii neexpu~i la medicamente din acest grup
farmacologic 18 . Rata de incidenfii a psoriazisului la copiii expu~i la inhibitori de
TNF-alfa a fost de 12.3 per 1000 persoane-ani, in timp ce la cei neexpu~i a fost
de numai 3,8 per 1000 persoane-ani 18. Indiferent de afecfiunea pentru care ace~tia
fuseserii indicati, riscul de aparifie a psoriazisului a fost mai mare la copiii tratati
deciit Ia cei netratati cu inhibitori de TNF alfa 18 . La adulti, in eel mai mare studiu
publicat piinii acum care a analizat psoriazisul indus de inhibitorii TNF alfa,
incidenfa cumulativii a psoriazisului in cursul terapiei cu inhibitori TNF alfa a
fost de 1% la un an, 2,5% la 5 ani ~i 4,5% la IO ani de tratament anti-TNF47.
Datele disponibile au sugerat cii riscul de psoriazis indus de medicatia anti-TNF
este mai mare Ia femei in comparatie cu biirbatii, spre deosebire psoriaz isu\
sporadic care are prevalenfa aproximativ egalii la ambele sexe27 •29,47 . Fumatu\ s-
Pag \ 15
... : ... "(" ~ ' > < Y Y-...,..__ __ 'lt!t( _ ...... ~ - - -- -
Dinamica interdiscip/inarita/ii in dermatologie in pandemia cu CO VID-19
Dinamica interdiscip/inaritii/ii in dermatologie in pandemia c 11 CO VID-19
a dovcdit un factor de rise confirmat in analize multivariate pentru inhi' similar inhibitorilor TNF alfa. Laun pacient de 43 de ani cu artritii reumatoidii s-
rii
4 a raportat apari\ia psoriazisului palmo-plantar dupii 17 siiptamiini de tratament cu
TNF alfa47, ca ~i pentru psoriazisul sporadic . In lumina aeestor date care ,a
faptul eii psoriazisul reprezintii un efect advers de clasii pentru inhibitori etanercept 17. intr-un studiu retrospectiv de tip cohorta, analizele univariate ~i
1F
alfa, o intrebare fireascii este de ce reactia adversii este mentionatii nui multivariate au sugerat un rise u~or mai redus de aparitie a psoriazisului
la 9
golimumab, de vreme ce existii un volum de date rezonabil in literatu, are paradoxal pentru etanercept in compara\ie cu infliximab ~i adalimumab -
1·' sugereazii cii efectul ar ti unul de clasii47 (in cazul bolii intestinale inflan Jrii, Terapiile anti-PD- I, tintind fie receptorul PD- I (pembrolizumab,
de exemplu, intr-un studiu retrospectiv publicat in anul 2013 psoriazisul ·sese nivolumab, cemiplimab), fie ligandul PD-LI (avelumab) sunt de asemenea
eel mai frecvent asocial infliximab, adalimumab ~i certolizumab pegoJ46)_ capabile sii inducii leziuni psoriaziforme ca efect advers al tratamentului
in mod asemiiniitor, ustekinumab, care inhibii activitatea IL12 ~i IL23 (administrat in diverse forme de cancer), un efect legat se pare de potentarea
de~i este indicat in tratamentul psoriazisului ~i al artritei psoriazice, poate' activitiitii limfocitelor Thi ~i THI 740,57,72 _ S-a afirmat cii perioada de laten\ii de
la initierea tratamentului piinii la apari\ia leziunilor psoriaziforme variazii intre o
ll prezenta ca reactie adversii mai putin frecventii (mai frecvent de J%o ' dar ma,.
I11 pu\in frecvent de I%) psoriazisul pustular. Lao pacicntii de 58 de ani trat a1-a cu
siiptiimiinii ~i trei !uni 76 . In cazul nivolumab, la un pacient cu carcinom laringian
supraglotic, perioada de latentii de la ini\ierea tratamentului panii la apari\ia
ustekinumab pentru boalii Crohn refractarii, s-a raportat un caz de psoriazis
leziunilor papuloscuamoase, eritematoase diagnosticate ca psoriazis a fost de 11
pustular manifestat Ia trei siiptiimani de la prima injectie cu medicamentul
zile40 . intr-un alt caz, la un pacient cu melanom, leziunile psoriaziforme au apiirut
biologic, relatia de cauzalitate tiind confirmatii. intreruperea tratamentului cu
72
dupii a patra dozii, ceca ce sugereazii o duratii de laten\ii de cca. 8 siiptiimani . La
ustekinumab ~i inlocuirea acestuia cu golimumab a condus la vindecarea de
0 o pacientii varstnicii tratatii pentru un cancer pulmonar cu pembrolizumab, o
psoriazisul pustular in I 5 de la incetarea terapiei cauzatoare' . 0 pacientii de 37
dermatitii psoriaziformii sistemicii s-a declan~at dupii 9 siiptiimani de administrare
111
de ani cu psoriazis preexistent, care nu mai riispunsese la metotrexat ~i etanercept
a imunomoterapiei 96, iar la un biirbat japonez tratat pentru cancer pulrnonar s-a
a fost initiatii terapia cu ustekinumab, iar la cca. 4 zile dupii prima dozii a
raportat exacerbarea unui psoriazis pre-existent tot dupii 9 siiptiimiini de
experimental un episod de psoriazis cu pliici ~i pustule; la injec\iile administrate
administrare (3 doze)4 9• Intr-un alt caz tratat cu pembrolizumab, un psoriazis
la siiptiimiinile 4 ~i 12 a prezentat exacerbiiri similare de psoriazis pustular, motiv
107 folicular a debutat dupii a patra dozii (12 siiptiimiini)85 . S-a afirmat cii psoriazisul
pentru cares-a renuntat la tratamentul cu aces! anticorp monoclonal . Un biirbat
nu recidiveazii in urma intreruperii imunoterapiei40 . Exacerbarea unui psoriazis
de 47 de ani cu antecedente de psoriazis a experimental inriiutiitirea acestuia,
preexistent a fost raportatii la un pacient cu melanom metastatic la cca. 3
inclusiv apari\ia de pustule, dupii administrarea celei de-a doua doze de
siiptiimiini de la ini\ierea tratamentului cu nivolumab 57 , iar la un altul dupii a doua
ustekinumab 50 .
dozii 62 .
Etanercept, care este o proteinii himericii bazatii pe receptorul TNF alfa
cste tot un inhibitor al TNF alfa, care prezintii psoriazis paradoxal ca efect advers
Pag \ 17
Pag I 16
__L 11
~ ~ - - -------~
Dinamica interdiscip/inarita/ii in dermatologie ~' p_a_11demia C'!._C::(! V! D-19
Un caz recent a implicat declan~area (de novo) unui psoriazis al un i
or
~i palmoplantar sever de ciitre nivolumab, tratat topic cu clobetasol ~i urci
:~i
nivolumabul a fost re-administrat sistemic timp de cateva !uni, leziun
au
dispiirut comp let ~i s-au observat imbuniitii!iri marcate ale stiirii unghiilorl 1 , e~i
intr-un caz similar cu acesta 35 cancerul pulmonar al pacientului a progres. , in
cazul pacientului cu melanom acesta a fost stabilizat, farii dovezi de progresie Pe
parcursul catorva !uni de urmiirire 31 • Tratamentul topic cu steroizi a fost raportat
~i intr-un caz de cancer pulmonar cu celule mici la care tratamentul cu nivolumab
a determinat aparitia de novo a psoriazisului 19 . In psoriazisul folicular indus de
pembrolizumab s-a raportat utilizarea cu succes a predinsolonului oral initial,
urmat de terapie topica bazatii pe steroizi ~i emoliente 40 . S-a raportat ca un pacient
HIV-pozitiv cu hepatom in stadiul IV a dezvoltat o dermatitii psoriaziforma dupa
IO doze de nivolumab ~i, de~i tratamentul cu anticorpul monoclonal a fost
intrerupt, leziunile cutanate au progresat; la ~apte zile de la introducerea
etopozidei (50 mg x 2/zi) insii, s-a observat o imbuniitatire dramaticii 83 . in absenta
!I confirmiirii in alte studii, este greu de stabilit insii dacii efectul a fost legat cauzal
de etopozid sau a fost o simplii coincidentii. Intr-un alt studiu de caz s-a raportat
tratarea cu succes a psoriazisului asociat nivolumab 36 sau pembrolizumab 97 cu
apremilast. La un pacient la care psoriazisul indus de pembrolizumab nu a
riispuns la tratamentul topic cu clobetasol s-a raportat utilizarea cu succes a
secukinumab (inhibitor IL-17) 65 . Laun pacientii varstnicii la care nivolumab s-a
administrat pentru tratarea cancerului pulmonar, scorn! PAS! observat dupii trei
doze a fost de 41 ,676 .
$i pcntru dirvolumab, anticorp anti-PD-LI (ca ~i avelumab) s-au raportat
cazuri de psoriazis indus medicamentosl04, insii RCP-ul acestui anticorp
monoclonal nu mentioneazii psoriazisul in grupul reactiilor adverse (putand ti
acoperit de termenul ,,eruptii cutanate"). Spre deosebire de terapiile anti-TNF sau
Pag I 18
11
-.x:a:---~-~-- --
Dinamica i11terdiscip/i11arita/ii in dermatologit? in pan!!_~mj_a cu C(!V![)-/ 9 ·
anti-POL, blocantul receptorului CTLA-4, ipilimumab, se asociazii rar cu reactii
adverse psoriaziformc, astfel incat dacii in litcratura mcdicalii cxista multe
rapoarte de cazuri sau chiar studii observationale privind asemenca cfecte
adverse cu primcle grupe terapcuticc, nu am identificat nici un studiu indexat rn
PubMed care sii mentioneze asemenea reactii pentru ipilimumab.
Abatacept ~i be/atacept
Cele douii proteine himerice (formate dintr-un domeniu extractelular
modificat al CTLA-4 ~i o portiune a domeniului Fe a lg G l) cu efecte
imunosupresoare ~i anti-inflamatoare, au fost raportate ~i ele (conform RCP-
urilor) a induce psoriazis paradoxal cu frecvente similare. Lao pacientii de 52 de
ani cu artritii reumatoidii tratatii cu abatacept, dupii 12 siiptamani de tratament s-
au observat leziuni psoriazice pe intreg tegumentul, tratamentul cu abatacept
17
fiind intrerupt, iar pacienta tratata cu steroizi topici ~i calcipotriol . Un caz
interesant implicand o pacienta caucaziana de 47 de ani a fost prezentat, la care
s-au inregistrat agravari ale psoriazisului sub diferite terapii biologice, dupa ce
initial pacienta a raspuns pozitiv la acestea: infliximab, etanercept, abatacept ~i
tocilizumab. Dupa 6 saptamani de tratament cu tocilizumab pacienta a dezvoltat
o noua eruptie pustuloasa la nivelul palmelor ~i plantelor picioarelor, similara
celei manifestate anterior la infliximab. Este interesant ca s-a reintrodus
94
abataceptul ~i dupa patru perfuzii cu acesta s-a obtinut din nou remisia .
Antiinjlamatoare nesteroidiene (AINS)
Dintre anti-inflamatoarele nesteroidiene, numai RCP-ul indometacinului
mentioneaza exacerbarea psoriazisului ca reactie adversa, frecventa nefiind
precizata. intr-adevar, exista uncle rapoarte de caz in literatura medicala care
mentioneaza agravarea psoriazisului in urma aplicarii top ice a
indometacinului 59•64 •79 •87 . Se speculeaza ca mecanismul este legat de inhibarea
ciclooxigenazei, care conduce la acumularea acidului arahidonic ~i metabolizarea
Pag I 19
~.;"'\.~ - ~ ·
Dinamica interdisciplinaritiifii in dermatologie in pandemia cu COVID-19
acestuia pe calea 5-lipoxigenazei, cu cre~terea fom1iirii Ieukotrien
64
proliferarea consecutivii a keratinocitelor . Dacii acesta este mec,
n1u1
riispunziitor, atunci ar fi de a~teptat sii fie vorba de un efect de clasii, caz care
este surprinziitoare mentionarea acestei reactii adverse doar la indometaci1 lntr.
adeviir, ~i pentru diclofenac s-au raportat cazuri de agravare sau precipiiare a
psoriazisului 87·101 .
ill
Cloroquina ~i hidroxicloroquina
RCP-ul hidroxiclorochinei (HCQ) mentioneazii cii medicamentul Poate
precipita atacurile de psoriazis, iar panii in prezent au fost publicate eel putin cinci
cazuri de pacienti la care HCQ a cauzat aparitia de psoriazis pustular
generalizat 39,43,90,103 . Au fost raportate insii ~i alte forme de psoriazis induse de
hidroxiclorochinii, afirmandu-se cii o treime din pacientii psoriatici tratati cu
antimalarice, inclusiv HCQ suferii o exacerbare a psoriazisului 91 . S-a raportat ~i
un caz de psoriazis inversat (ascuns, flexural, intertriginos ), o formii rarii prin
locul de manifestare (pliurile corpului, de exemplu la axilii sau la nivel genitaJ)91
sau de psoriazis eritrodermic ws_ in ceea ce prive~te mecanismul care implicii
aceastii reactie adversii, pe baza unor date experimentale non-clinice !imitate se
presupune cii HCQ determinii o rupturii/alterare in functia de barierii a pielii, care
declan~eazii un riispuns care incearcii sii restabileascii functia de barierii, suficient
insii pentru a declan~a alteriirile din psoriazisl08. Un studiu mai vechi, bazat pe
date de la 50 de pacienti tratati cu HCQ nu a constatat agravarea psoriazisului la
niciunul dintre ace~tia 55 , iar mai recent, un raport de caz racea trimitere la acest
studiu, argumentand cii aceastii agravare a psoriazisului de ciitre HCQ este
departe de a ti un fenomen ,,constant"93 . Cloroquina (CQ) este ~i ea cunoscutii a
86
agrava psoriazisul , chiar dacii rapoartele mai recente din literaturii par sii
provinii exclusiv de la HCQ. Date in vitro au indicat cii CQ stimuleazii
proliferarea limfocitelor, efect care ar putea explica eel putin partial aces! efect
Pag J 20
•.,., .........'UIODi'- ....... -----~--
Dinamica interdisciplinaritii/ii in derm_atol'!gie in pandemia cu COVJD~l9
advers al antimalaricului 86 . intr-un studiu, din 32 de pacienti cu artritii psoriazicii
~i 41
trata\i cu CQ, numai 6 au prezentat cxacerbarea psoriazisului .
Alte medicamente
O varietate de alte medicamente, atat din punct de vedere structural, cat
~i al profilului farmacologic, au fost identificate pe baza informatiilor din RCP
ca fiind asociate cu declan~area sau exacerbarea psoriazisului: bupropionii,
melatoninii, carbonat de litiu, terbinafinii, voriconazol, safinamidii, leflunomidii,
teriflunomidii, ribavirinii, bexaroten, imatinib, bortezomib, talimogen
laherparepvec, treosulfan.
Dintre acestea, ribavirina prezintii frecvent aces! efect advers (> I%). De
altfel, un studiu retrospectiv a constatat cii in comparatie cu noii agenti antivirali
cu actiune directii, pacientii tratati cu schema mai veche bazatii pe interferon
28
pegilat ~i ribavirinii prezintii scoruri PASI semnificativ mai mari .
Bupropiona a fost raportatii mai recent a induce exacerbiiri psoriazice
(psoriazis pustular sau eritrodermic), de~i mecanismul exact responsabil de acest
efect nu este cunoscut2 6•42·61. Carbonatul de litiu are o varietate de efecte adverse
sistemice, cele cutanate variind in diferitele studii intre 3,4 ~i 45%, iar psoriazisul
48
iatrogen asocial accstei siiruri de litiu pare sii aibii o incidentii de 1,8 - 6% .
Mecanismul prin care litiul induce psoriazis pare sii implice modularea ciiilor de
semnalizare asociate adenilat-ciclazei ~i inozitol-monofosfatazei, sciiderca
AMPc ~i a inozitolului indusc de cationii de litiu determinand niveluri
intracelulare recluse de calciu, iar acestea detemlinii lipsa de diferentiere ~i
proliferarea keratinocitelor, precum ~i o cre~tere a chemotaxiei ~i a activitiitii
fagocitarc a polimorfonuclearelor 11 •48 .
Terbinafin ~i alte antimicoticc par sii aibii un efect asupra riispunsmi lor
imune mediate de limfocitele T, printre altele inhiband productia de citokine Th2
(IL-4, IL-5) ~i neafectand-o pe cea Thi (IFN gamma, IL-2), un fenomen care
Pag 121
.~ ~ _... . ';;ICU"- ~ -~ -.,.. - - ·- - -
Dinamica interdisciplinaritiifii in dermato!o_gie i11p1111den!J!I C!! r;Q}"ID-19 Dinamicq interdisciplinaritii/ii in dermatologie i11pan4el_!!.i'!. cu COVJD-1 9
· · · 1 •23 56 68
poate avea consecinte de facilitare a patogenezet psonaz1su m · . De ah dimetilfumarat, moment ulterior caruia a incetat aparitia leziunilor . 0 pacientii
intr,
un studiu observational caz-control, bazat pe 3831 de cazuri de psoria de 32 de ani, a dezvoltat progresiv leziuni !imitate exclusiv la nivelul unghiilor,
~i Un
numar echivalent de controale, a constatat ca pacientii cu psoriazis in termen de cinci saptamani de la introducerea teritlunomidei, iar intreruperea
·au 0 30
probabilitate sernnificativ mai mare de a fi utilizat terbinafina sau itral administrarii acesteia a dus la disparitia lor, fara reaparitii ulterioare .
ia201
asociere care s-a mentinut ~i dupa ajustarea pentru mai multe covariate re -Vante
, ' De~i bexaroten a fost investigat ca potentiala terapie pentru
I
(raportul cotelor ajustat, 1.33), asocierea fiind mai putemica pentru exi,unerca psoriazis 16,60-92, este autorizat in tratamentul manifestarilor cutanate ale
\1
mai recenta la medica\ia antifungica 23 . S-a estimat ca terbinafina cauzea 2 ',1 reac!ii limfomului cutanat cu celule T in stadiu avansat, iar conform RCP-ului britanic
cutanate la cca, 2,7% dintre pacien\ii tratati
102
dar dintre ace~tia cei cu psoria21s,
,
la utilizarea off-label (in afara indica\iei sau dozei recomandate) s-a inregistrat un
reprezinta numai o fractiune, astfel incat probabil ca frecventa este mai mic-a de caz de psoriazis ca efect advers. in literaturii nu am identificat alte raportari care
I%. Un caz de psoriazis pustular generalizat a fost raportat dupii 20 de zile de sa asocieze psoriazisul ca efect advers utiliziirii acestui medicament.
tratament cu terbinafina (250 mg/zi) 111 , iar un altul dupa 24 de zile
84
• Date in v·lira De~i rapoarte izolate de caz au men\ionat un potential beneficiu al
11,
sugereaza ca IL-23 este implicata in patologia erup\iilor psoriazifonne indusc de imatinib in psoriazis54 , cateva rapoarte au mentionat agravarea psoriazisului la
terbinafina 71. Spre deosebire de terbinafinii, nu am identificat rapoarte de caz care pacienti tratati cu acest inhibitor de tirozin-kinazii. in cazurile publicate piina
acum leziunile psoriaziforme au aparut dupa o latenta de 1-5 )uni de la initierea
sa mentioneze asocierea psoriazisului cu utilizarea voriconazolului.
tratamentului, s-au imbunatli\it la 'incetarea administrlirii medicamentului ~i au
Letlunomida, de~i indicata in tratamentul artritei psoriazice, se poate
5 22 89
rlispuns pozitiv la tratamentul cu UVB, cortieosteroizi topici ~i retinoizi • · .
asocia cu inrauta(irea unui psoriazis preexistent sau cu aparitia unui psoriazis
Introducerea unui inhibitor de tirozin-kinaza de a doua genera tie (ex. dasatinib.
pustular, insa am identificat un singur caz de acest gen in literatura, la o pacientii
nilotinib) in urma rezolvlirii leziunilor cutanate nu a condus la reaparitia unor
de 47 de ani, careia i se administrase medicamentul timp de trei ani, pentru 0
89
episoade de psoriazis89 . Efectul pare sa fie dependent de doza (reprezentiind
artrita reumatoida de cca. 20 de ani 73 . Teritlunomida, metabolitul activ al
deci un efect advers de tip secundar). S-a sugerat ca mecanismul acestei reac\ii
lctlunomidei, arc utilizari diferitc (in scleroza multipla recidivant remisiva), dar
adverse in cazul imatinib ar implica perturbarea echilibrului dintre limfoc itele T
poate prezenta ~i ea psoriazis ca reac(ie adversa, inclusiv forma pustularii. O
efectoare ~i cele reglatoare 5•89-98 .
pacienta cu scleroza multipla (fiira antecedente de psoriazis) a dezvoltat leziuni
Pentru melatonina, safinamida, bortezomib, talimogene laherparepvec ~i
palmare pustulare bilaterale la o luna de la initierea tratamentului cu
treosulfan nu am identificat niciun raport de caz in PubMed. in schimb, literatura
teriflunomida, iar accstea au evoluat ulterior in leziuni extensive eritematoasc,
~tiin\ifica publicatii indica mai multe alte medicamente care au fos t asociate cu
solzoase ~i dureroase, fiind diagnosticata cu psoriazis pustular68 . De~i psoriazisul
psoriazisul indus medicamentos, chiar dacli acestea nu sunt incluse in RCP_ De
iatrogen a raspuns favorabil la tratamentul topic cu steroizi, leziunile pustulare
exemplu exista eel pu\in 14 rapoarte care asociaza blocantii receptorilor
au recidivat frecvent, astfel incat dupa 9 luni s-a intrerupt tratamentul in favoarea
Pag l 2'.\
Pag I 22
 ~ ~-- ..-
Dinamica i11terijiscipli11arita/ii in dermatoloiie inpandemia cu COV_!!)-19 Dinamica interdisciplinarita/ii in dermatologie in pandemia cu ~0!:'JP..-19
angiotensinei cu psoriazisul, plus 89 de rapoarte identificate in baza l
A11exii
jate
RCP ind•_, feet ad\'ers
privind fam1acovigilenta din Franta 7. Alte medicamente al ciiror RCP nu ..,,., _ .___
uC RCP dispon ibil la:
Efectul adnn* Fr«nnta**
informatii despre psoriazisul indus medicamentos, dar mentionate in lilt u
Substanta activi
' IECA
includ sunitinib, sorafenib, panitumumab, cetuximab ~.a. Deoarece ir bttps:/twww.medicines.org.uk/emciproducti7 143/smpc
azu I Lisinopril "Psoriasis" Rar
b!tpS://www .medicines.org.uk/emciproduct/10546/smpc
acestora metodologia de identificare ~i evaluare a relevantei clinice este c en i Perindopril "Psoriasis aggravation" Rar
bttps://www.medicincs.org.uk/cmclproduct/1961 /smpc
"Dem1atitis psoriasis forms " Foarte rar
decat cea a medicamentelor recunoscute oficial prin intermediul Re Quinapril bttps://wv,-w.mcdicines.org.ulc/emciproduct/10671/smpc
"Psoriasis aggravated, Necunoscula
' Ramipril dermatitis nsoriasiform"
intentionam discutarea acestora intr-un material separat. Rar
https://www.mcdicines.org.ulc/cmc/product/4634/smpc
Trandolapril "Psoriasis"
Co11cluzii Beta-blocante
"Psoriasifonn skin reactions, https://www .mcdicines.org.uk/cmc/producti6015/smpc
Rar
Un numar important de medicamente, apartinand unei varietii\i de clas Atenolol exacerbation of nsoriasis ..
"Psoriasiform rash or Necunoscut.i https://www .medicincs.org. uk/cmc/product/417/smpc
farmacologice, pot declan~a psoriazisul la persoane fiira antecedente sau po Beta,olol exacerbation of psoriasis ..
"Beta•blockers may provoke or https://www.mcdicincs.org.ulc/cmclproducl/8850/smpc
Foarterar
exacerba manifestarile acestuia la persoane cu antecedente ale afeqiunii. Est Bisoprolol worsen psoriasis or induce
psoriasis•like rash, alonecia"
"Psoriatic and lichen planus Mai putin https://www.mcdicincs.o rg.uk/cmc/product/3106/smpc
importanta identificarea ~i diagnosticarea corectii a acestor cazuri de psoriazi Carvedilol like skin lesions" frecvent
"Dermatitis psoriasiform , Necunoscut3 bttps://www.medicines.org. uk/emc/producl/9241 /smpc
iatrogen, deoarece tratamentul eel mai simplu in aces! caz poate fi reprezentat de Celiprolol a,.,'"""varion of psoriasis ..
"Psoriasis3" [3 Beta.blockers
intreruperea administrarii medicamentului respectiv. Frecven\a cu care apare as a drug class can cause NecunoscuU h1tps://www.medicines.org.uk/emclproducl/l 803/smpc
Esmolol psoriasis in some situations, or
aceasta reactie adversa este relativ mica, in general sub I% sau chiar sub I%o, worsenit. l
"Psoriasiform rash or Necunoscutfi hnpsJ/www.medicines.org.uk/emdproduct/858'smpc
Levobunolol exacerbation of osoriasis"
ceca cc inseamna ca nu orice pacient caruia i se administreazii unul din aceste https://www .me<licincs.org.uk/emdproduct/264 7/smpc
Labetalol "Exacerbation of psoriasis" Necunoscut.i
medicamente va prezcnta neaparat reaqia adversa; in acela~i timp, este bine de "Rash (in the form of Mai putln hnps J/wv...,,v.medicincs.org.uk/emc/producti866/smpc
Metoprolol psoriasiform urticaria and frecvent
avut in vedere posibilitatea ca psoriazisul manifestat de nova sau exacerbarea dvstronhic skin lesions)"
"Aggravated psoriasis" Foarterar bttps://wv.·w.medicines.org.uk/cmc/product/866/smpc
acestuia ar putea sa fie asociatii unui tratament pentru anumite co-morbidita\i. Ncbivolol "Psoriasis aggravated" Foartc rar https://www.mcdicincs.org.uk/cmd productf\620/smpc
https://www.mcdicines.org.uk/cmdproducti 3235/smpc
Trebuie avut in vedere ca ~i medicamente utilizate in tratamentul psoriazisului Oxprenolol "Worsening of psoriasis" Rar
"Psoriasifom1 skin reactions, Rar https://wv,rw .medicines.org.uk/emclproduct/6546/smpc
Propranolol
sau al artritei psoriazice pot prezenta la unii pacienti acest efect, a~a cum se exacerbation of psoriasis"
"Psoriasiform rash or Rar https://www .medicines.org. uk/emc/prnducl.115.33/s.mpc
Timolol
intampla cu inhibitorii TNF alfa. exacerbation of psori as is"
lnterftroni
Peginterferon aJfa. Frccvcnt https://www.m1.:dicincs.0rg.uk/cmd prOOuct S:!:4J/srupc
"Psoriasis"
2a
"Psoriasis6 01 [6 exacerbation of, Mai pu\in https://www.medicines.org.uk/emc/product/ 543 7/smp . .·
Interferon a\fa.2a frecvent
or provocation of psoriasisl
Interferon beta• Ia "Aggravation of psoriasis" Nccunoscutii https://W\,·w .mcdicincs.org.uk/l!mc/product/886, smpc
Anticorpl monodonall
Mai pu\in https://wv.•w.medicin~.org.uk/emc/p ru<lui:t 8...\5 3,smpc
Avelumab "Psoriasis"
frecvent
Pag / 24 Pag \ 25
 - - --- --
_Dinamica i11terdiscip/inaritii/ii ill dermatologie in pandemia cu COVID-19 Dinamica interdisciplinaritii/ii in dermatologie ill pand!'!!ia cu C(?_!!_.[J-19
"Rash'" [1 Rash is a composite Mai pu)in https -J/www.mcdicincs.org.uk/cmc/produa/l0551 /smpc
Bortczomib "Psoriasis" frccvcnt
tcm1 that includes rash maculo-
papular, rash, dermatitis, rash "Immune-mediated cventst•"
Foartc https://www.medicines.org.uk/ernc,
generalised, dennatiris bullous,
Frecvent
[t Immune mediated events
Cemiplimab drug eruption, crythema. ''U J°'IJ include: Mai pulin frecvent
pcmphigoid, psoriasis, rash tenns of vasculitis,
erythcmatous, rash macular, pneumonitis, worsening
I
rash pruritic and skin re~ction .1 psoriasis and https://www.medicines.org.uk/emc/product'5 11 7/smpc
Talimogene glomerulonephritis.] "Immune- Frecvent
"Psoriasis (new onset or Maipu)in https: //www.mcdicincs.org.uk/cmc laherparepvec mediated events reported in the
I: Golimumab
worsening of pre-existing
psoriasis, palmar/plantar and
pustular)"

frecvent Jucus 133

1, pivotal clinical study included a
case of worsening psoriasis in a
I \1 Rar https://www.medicmes.org.uk/emc/ ----- patient with a prior history of
lpilimumab "Psoriasis" I •ducu468 '
psoriasis, one case of
Mai pu1in https://www.mcdicincs.org. uk/crnc/
nneumonitis ... "
Nivolumab "Psoriasis" frccvcnl producu6888 https://www.medicines.org.ukfemc/product/ l I I 87/smpc
. . "Triggering of psoriasis" Foarte rar
Mai pu)m https://www.medicines.org.uk/emc/ ' Treosulfan
Pcmbrolizumab "Psoriasis" fre~vent_ product124981s~
. , Mat putm https://www.medicines.org.uk/ern 1 ' •s-au reprodus textual (in Jimba englcza) termcnii din RCP utilizali pentru descrierea cfecrului advcrs.
Ustekinumab "Pustular psoriaSts' frecvent ~,,
c Producu4 41 , ,
•• Pentru a clasifica apari~a reac\iilor adverse in func~e de frecven\a in sistemul oficial actual se uti lizeaz;i urm3toarea
Proteine himerice terminologie: Foarte frecvent (2:1/10), Frecvent (2:1/ 100 ii <1/10), Mai putin frecvcnt (2: 1/1000 ii < I/100), Rar (2:1/10000
Mai putin bttps:i/www.medicmes.org.uk/emc/producu ,n
"Psoriasis" frecvent_ . - 46851 ii <l /1000), Foartc rar (<l/10000).
1 Belalacept Mai putm https://www.med1cmes.0rg.uk/emc/producu2g ,,
:!
"Psoriasis" frecvent
I Abalaccpt . _ _ . ew onset . . .
771
"PsonastS (mcludmg n Mai pu)m https://www.med1cmes.0rg.uk/emc/producus1
I or worsening and pustular, frccvcnt •n
Etanercept primarily palms and soles),,, 171
urticaria, psoriasifonn rash
Ii ' Alte mrdicamrnte
lndometacin "Exacerbation of psoriasis" NA https://www.medicines.org.ukiemc/prod U4
f-- - - - -- + - - - - - _ _ : - - -- + -- - - - t - - - - - - - - - - - - : . : : . : u " c 534/s~
J Bupropion 11 Exacerbation of psoriasis" Rar https://www .medicines.org.uk/emc/prod .,3
f-_c___c__ _ _ _ _- 1 - - - - -- - - - = - - - - + - - - - + - - - -----:::__.:::_:.'.::.:::'.""c" 827/sm
I Melatonin "Psoriasis" Rar https://www.medicines.org.uk/emc/prodUc vig 091,~·
"Exacerbation of psoriasis" NA https://www.mcdicines.org.uk/emc/product/J082¾
Lithium carbonate
:I Chloroquine "Precipitation of psoriasis" Necunoscuta https://www.medicines.org.uk/emc/product/5490/s~
"AGEP has lo be distinguished
from psoriasis, although Nccunoscuta https://www.mcdicines.org.uk/emc/product/J 764/s~
Hydroxychloroquinc
hydroxychloroquinc may
precipitate attacks of Psoriasis."
"Psoriasiform eruptions or https: //www.medicines.org.uk/emc/product/lOJl/s~
Terbinafine Necunoscuta
exacerbation of psoriasis. 11
Voriconazolc "Psoriasis" Rar https://www.mcdicincs.org.uk/cmc/product/7976/s~
Safinamide "Psoriasis" Rar https: //www.medicines.org.ukiemc/product/10055/so
"Pustular psoriasis or
Lellunomide Necunoscuta https://www.medicines.org.uk/emc/product/4944/smr
worsening psoriasis 11
Teriflunomidc "Psoriasis (including pustular)" Necunoscuta https://www.mcdicincs.org.uk/cmc/product/5244/smr
Ribavirin "Psoriasis, aggravated
nsoriasis 11 Frecvent https://www.medicines.org.ukiemc/product/3832/smr
"Single observations of the
Bexarotcne following were also reported: Necunoscuta https://www.medicines.org.uk/emc/producti416l/smr
I. .. ] psoriasis.
Jmatinib 11
Psoriasis 11 Mai putin
frecvenl https://www.medicines.org.uk/emc/producti7779/s~
Pag I 27
Pag / 26
Ii