CHESTIONAR MEDICAL

Siguranta dumneavoastra poate depinde de completarea corecta a acestui formular.

Daca aveti neclaritati intrebati medicul inainte de a completa.
Acest chestionar este confidential.
Nume:................... Prenume:......................... Sex....
Data nasterii:.../.../........
Trimis de : ..................
Motivele prezentarii:
Estetice
Durere
Functionale
Este posibil sa fiti gravida?* da
nu
Daca sunteti gravida ce varsta are sarcina?........... saptamani
Data ultimei menstruatii:..../..../............
Dintii dumneavostra si-au modificat pozitia in ultima vreme?
da
nu
De cat timp au aparut modificarile descrise? ...........................
Aveti dureri la masticatie ?
da nu
Unul dintre dinti este mai sensibil in mod particular?
da nu
Aveti tentinta de a scrasni din dintii?
ziua noaptea tot timpul nu
Aveti dureri cand deschideti gura larg ?
da nu
Articulatiile maxilarului sunt dureroase ?
da nu
Articulatiile maxilarului prezinta zgomote?
da nu
Daca da pe care parte ?
stanga dreapta ambele parti
Mandibula dumneavoastra este blocata ?
da nu
Auziti suieraturi sau alte zgomote in urechi ?
da nu
Aveti frecvent dureri musculare ?
da nu
Ati suferit un traumatism la nivelul gatului ?
da nu
Aveti des migrene ?
da nu
Aveti tendinta de a respira mai mult pe gura decat pe nas ?
da nu
Sforaiti in timpul somnului ?
da nu
Dormiti pe burta ?
da nu
Aveti gura uscata cand va treziti ?
da nu
Aveti disconfort cand inghititi ?
da nu
Pozitionati frecvent limba intre dinti ?
da nu
Pe ce parte mestecati? ...................................
Aveti obiceiul de a roade obiecte?(pix, unghii...) ?
da nu
Ati mai urmat un tratament ortodontic ?
da nu
La ce varsta ? ..
Cat timp ? .
Ati avut abrazii dentare ?
da nu
Ati avut vreo operatie sub A.G. la nivelul cavitatii orale?
da nu
Fumati ?
da nu Daca da, nr de tigari/zi:..
Consumati regulat bauturi alcoolice?
da
nu
ce tip?.............................
ce cantitate?..................................
aveti probleme daca intrerupeti consumul?
da
nu
Consumati droguri?
da
nu
ce tip ?.....................ce cantitate?........................sunteti dependent?
da
nu
Suferiti de alergii sau intolerante medicamentoase sau nemedicamentoase?da nu
-sunt alergic(a) la ......................................................................................................................
-am intoleranta la.......................................................................................................................
Urmati vreun tratament medical(medicamentos, fitoterapic, homeopat)?
da nu
sunt in tratament cu(produsul,doza)...........................................................................................
....................................................................................................................................................
Ati urmat vreun tratament cu antibiotice in ultimele doua saptamani?
da nu

*Vor completa doar persoanele de sex feminin aflate la varsta fertila.

Page 1

CLINICA DE ORTODONTIE SI ORTOPEDIE DENTO-FACIALA

IASI
-am urmat tratamentul cu antibioticul....................................................doza..............................
pentru afectiunea........................................................................................................................
Suferiti sau ati suferit de vreo afectiune acuta sau cronica?
-boli profesionale ..........................................
--boli de inima: angina pectorala,infarct miocardic, valvulopatii, endocardita
durere,sufocare sau palpitatii la efort, altele..................................................................
-boli vasculare: arteriopatii, varice, (trombo)flebite, embolii, hipertensiune
arteriala, altele....................................................................................................................
-boli ale plamanilor si cailor respiratorii: TBC, bronsita cronica, astm, silicoza,
altele..................................................................................................................................
-boli digestive: gastrita, ulcer, reflux esofagian, hernie hiatala,
altele...................................................................................................................................
-boli hepatice: hepatita tip................., ciroza, altele...................................................
-boli renale: insuficienta renala, altele.............................................................................
-boli metabolice: diabet zaharat, guta, aletele............................................................
-boli endocrine: hipertiroidism, feocromocitom, altele.................................................
-boli neurologice: epilepsie, altele....................................................................................
-boli ale scheletului: afectiuni ale coloanei, altele.............................................................
-boli psihice: depresii, fobii, altele.................................................................................
-boli hematologice: sangerati usor sau faceti echimoze(vanatai) la traumatisme minore
sau periaj dentar, hemofilie, anemie, leucemie,limfom, altele................................
-alte afectiuni: tulburari de dezvoltare, tulburari osteo-articulare, reumatism articular
acut, tulburari hormonale, afectiuni virale..............................................
afectiuni ORL: raceala, sinuzite, amigdalite, otite, sforait in timpul noptii,
dificultati respiratorii, altele.................................................................................. ...........
Suferiti de vreunadintre urmatoarele boli infectioase? Da nu
Sufar de: hepatita croniva virala B, C, ?
ingectie cu virusul HIV, SIDA,AIDS
Ati primit vreodata sange sau produse din sange? da nu
Cu ce ocazie?.............................................................................................................................
Vi s-au efectuat tratamente stomatologice? da nu
-mi s-au realizat tratamente stomatologice: fara anestezie, cu anestezie locala, cu
anestezie locala si sedare inhalatorie, cuanestezie locala si sedare intravenoasa, cu
anestezie generala
La tratamentele si anesteziile stomatologice anterioare au aparut accidente sau
incidente?
Da nu
Au aparut : lesin, greata, alergii, altele.................................................... ..................
Vi s-au efectuat interventii chiirurgicale? Da nu
Mi s-au efectuat urmatoarele interventii chirurgicale:.................................................................
....................................................................................................................................................
Am primit urmatoarele tipuri de anestezie: loco-regionala, sedare inhalatorie, sedare
intravenoasa, generala

Certifc ca am citit si am inteles pe deplin cele de mai sus si declar ca datele

furnizate de mine in acest formular sunt adevarate si complete. Imi asum
responsabilitatea pentru orice incidente sau complicatii care pot aparea in
eventualitatea ca aceste date sunt false sau incomplete

Page 2

CLINICA DE ORTODONTIE SI ORTOPEDIE DENTO-FACIALA

IASI
Data :

Semnatura :

Page 3