FISA DE TRATAMENT NR.

MEDIC CURANT ..DATA.

NUME SI PRENUMEVARSTASEX
Domiciliu:.ORAS..STR.NR
BLOC.SCARA...............APSECTORJUDETUL.
Telefonocupatie..loc munca..
STATUS DENTAR

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Diagnostic odontal
- parodontal
- edentatie
- mucoasa

Diagnostic complex..
PLAN COMPLEX TRATAMENT DEVIZ PROVIZORIU









DECLARATIE:
Mentionez ca mi-a fost explicat pe intelesul meu diagnosticul, planul de tratament si costul estimativ, si imi asum si
insusesc tratamentele propuse si voi respecta indicatiile date. Am luat cunostinta despre eventualele riscuri, accidente si
complicatii care pot interveni pe parcursul tratamentului si dupa finalizarea lui si declar in deplina cunostinta de cauza
ca mi le insusesc in totalitate, asa cum mi-au fost explicate de Dr..

DATA SEMNATURA





















Spuneti-mi despre starea dumneavoastra de sanatate

NUME..PRENUME.
Cum considerati starea dvs. de sanatate actuala? Incercuiti o varianta de raspuns
excelenta buna proasta
Cand ati facut ultimul examen fizic complet?......................................................................................................................
Daca sunteti sub ingrijirea altui medic, spuneti-ne diagnosticul complet.

Numele, adresa si telefonul medicului dvs.: nume.adresa.
OrasJ udettel..
Ati suferit vreo interventie chirurgicala? DA NU
Daca da, ce fel de interventie?.................................................................................................data
..data
Ati avut probleme cu sangerarea dupa interventii chiriugicale? DA NU
Aveti stimulator cardiac, proteza valvulara sau alt tip de proteze? DA NU
Luati vreun medicament acum? DA NU
Daca da, va rog spuneti-ne denumirea medicamentului si motivul pentru care il luati
DenumireMotiv
Ati avut vreodata reactii neobisnuite la anestezice sau medicamente? DA NU
Va rugam incercuiti bolile pe care le-ati avut sau le aveti acum:
Alergii Hipertensiune Epilepsie Cancer Boli renale /hepatice
Leucemie Hepatita Glaucom Afectiuni tiroidiene Afectiuni psihice
Anemie Diabet Hipocalcemie Parkinson Alcoolism
Astm Droguri Boli
infectioase
Afectiuni
respiratorii
Boli de inima
Reumatism Sinuzita Ulcer Boli venerice SIDA

Sunteti alergic la latex sau orice alta substanta sau material? DA NU
Daca da, explicati.
Daca sunteti femeie : sunteti insarcinata? DA NU
Sunteti acum in perioada menstruala? DA NU
Mai exista vreo informatie care trebuie stiuta cu privire la sanatatea dvs.?
..
DATA..SEMNATURA PACIENT.