dr.

APAȚIE OANA-ALEXANDRA
Cabinet Medical Individual Medicină Dentară

FISA STOMATOLOGICA

Pacient: Nume si prenume ………………………..………………………………………… Varsta ..……. Sex…….

Domiciliu: Loc.: ……. Jud. ………. Str. …………………………… Nr. ….. Bl. ……. Sc. …….. Ap. …….. Sect….
Ocupatie……………………………………….. Loc de munca …………………………………Telefon: ………………
Act de identitate: CI/BI Seria ……….. Nr ……………… CNP

Antecedente personale:
Afectiune DA NU Afectiune DA NU Afectiune DA NU
Alergii Afectiuni psihice Sinuzita
Hipertensiune Anemie Ulcer
Epilepsie Diabet Boli venerice
Cancer Hipocalcemie SIDA/HIV
Boli renale Parkinson Afectiuni tiroidiene
Boli hepatice Alcoolism Afectiuni respiratorii
Leucemie Astm Boli de inima
Hepatita Droguri Reumatism
Glaucom Boli infectioase

Ati suferit vreo interventie chirurgicala? DA NU

Daca da, ce fel de interventie?.................................................................................................data…………………………
Ati avut probleme cu sangerarea dupa interventii chiriugicale? DA NU
Aveti stimulator cardiac, proteza valvulara sau alt tip de proteze? DA NU
Luati vreun medicament acum? DA NU
Daca da, va rog spuneti-ne denumirea medicamentului si motivul pentru care il luati
Denumire……………………………………………………………………………………………………………………
Motiv……………………………………………………… ………………………………………………………………..
Ati avut vreodata reactii neobisnuite la anestezice sau medicamente? DA NU
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Sunteti alergic la latex sau orice alta substanta sau material? DA NU
Daca da, explicati…………………………………………………………………………………………………………….
Daca sunteti femeie : sunteti insarcinata? DA NU
Sunteti acum in perioada menstruala? DA NU
Antecedente heredo-colaterale: MAMA……………………………….. TATA …………………………………………

Declar pe proprie raspundere ca cele mentionate mai sus sunt adevarate si ca nu sufar de nicio alta afectiune nementionata

Data: ………………………………… Semnatura pacient: ………………………………………………

1
 Status dentar initial

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

38 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 47 48

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Plan de tratament
 Ablatii: elemente:
 Extractii:
 Tratamente de canal:
 Obturatii coronare:
 Pivoti (RCR turnat/dentatus):
 Lucrari protetice fixe:
 Lucrari protetice mobilizabile (totale, partiale):

Declar pe proprie raspundere ca am inteles diagnosticul si planul de tratament propus si explicat de catre dl/dna doctor
……………………………………………………… si sunt de acord cu planul propus si costurile acestuia si am luat la
cunostinta despre eventualele riscuri, accidente si complicatii care pot interveni pe parcursul tratamentului si dupa
finalizarea lui si declar in deplina cunostinta de cauza ca mi le insusesc in totalitate, asa cum mi-ai fost explicate de dl/dna
dr. …………………………………………………………..

Data: ………………………………… Semnatura pacient: …………………………………………………

Am primit lucrarea, imi place si sunt multumit.

Am achitat suma de …………. RON reprezentand valoarea totala si finala a planului de tratament.

Data: ………………………………… Semnatura pacient: …………………………………………………

2
Fisa de tratament nr. …..
Pacient: Nume si prenume ………………………..………………………………………………………………………

DATA MANOPERA PRET ACHITAT