Medic:

Cabinet:

FISA STOMATOLOGICA
Fisa de tratament nr. ..
Pacient: Nume si prenume .. Varsta ... Sex.
Domiciliu: Loc.: . Jud. . Str. Nr. .. Bl. . Sc. .. Ap. .. Sect.
Ocupatie.. Loc de munca Telefon:
Act de identitate: CI/BI Seria .. Nr CNP
Antecedente personale:
Afectiune
Alergii
Hipertensiune
Epilepsie
Cancer
Boli renale
Boli hepatice
Leucemie
Hepatita
Glaucom

DA

NU

Afectiune
Afectiuni psihice
Anemie
Diabet
Hipocalcemie
Parkinson
Alcoolism
Astm
Droguri
Boli infectioase

DA

NU

Afectiune
Sinuzita
Ulcer
Boli venerice
SIDA/HIV
Afectiuni tiroidiene
Afectiuni respiratorii
Boli de inima
Reumatism

DA

NU

Ati suferit vreo interventie chirurgicala?

DA
NU
Daca da, ce fel de interventie?.................................................................................................data
Ati avut probleme cu sangerarea dupa interventii chiriugicale?
DA
NU
Aveti stimulator cardiac, proteza valvulara sau alt tip de proteze?
DA
NU
Luati vreun medicament acum?
DA
NU
Daca da, va rog spuneti-ne denumirea medicamentului si motivul pentru care il luati
Denumire
Motiv ..
Ati avut vreodata reactii neobisnuite la anestezice sau medicamente?
DA
NU
.
Sunteti alergic la latex sau orice alta substanta sau material?
DA
NU
Daca da, explicati.
Daca sunteti femeie : sunteti insarcinata?
DA
NU
Sunteti acum in perioada menstruala?
DA
NU
Antecedente heredo-colaterale: MAMA.. TATA
Declar pe proprie raspundere ca cele mentionate mai sus sunt adevarate si ca nu sufar de nicio alta afectiune nementionata
Data:

Semnatura pacient:

Status dentar initial

55

54

53

52

51

61

62

63

64

65

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

38

37

36

35

34

33

32

31

41

42

43

44

45

46

47

48

85

84

83

82

81

71

72

73

74

75

Plan de tratament

Ablatii: elemente:
Extractii:
Tratamente de canal:
Obturatii coronare:
Pivoti (RCR turnat/dentatus):
Lucrari protetice fixe:
Lucrari protetice mobilizabile (totale, partiale):

Declar pe proprie raspundere ca am inteles diagnosticul si planul de tratament propus si explicat de catre dl/dna doctor
si sunt de acord cu planul propus si costurile acestuia in valoare
totala si finala de . RON si am luat la cunostinta despre eventualele riscuri, accidente si complicatii care pot
interveni pe parcursul tratamentului si dupa finalizarea lui si declar in deplina cunostinta de cauza ca mi le insusesc in
totalitate, asa cum mi-ai fost explicate de dl/dna dr. ..
Data:

Semnatura pacient:

Orice amanare a planului de tratament mai mare de 1-2 saptamani (in raport cu programarea primita) poate duce la
compromiterea sedintei de tratament anterioara si replanificarea planului de tratament si recalcularea costurilor acestuia.
Data:

Semnatura pacient:

Sunt de acord sa achit la inceputul tratamentului suma de .. RON reprezentand din suma totala si
finala a planului de tratament in valoare de . RON si declar pe proprie raspundere ca in cazul in care
ma razgandesc sau abandonez tratamentul pe parcursul acestuia sunt de acord cu recalcularea manoperelor efectuate (la
pretul intreg de baza) si returnarea diferentei de bani.
Data:

Semnatura pacient:

Sunt de acord sa achit la inceputul tratamentului (sedinta de slefuire/amprentare) suma de . RON

reprezentand din suma totala si finala a lucrarii protetice fixe/mobile in valoare de . RON si declar pe
proprie raspundere ca in cazul in care ma razgandesc sau abandonez tratamentul pe parcursul acestuia nu voi avea nicio
pretentie cu privire la returnarea sumei achitate initial (avans).
Data:

Semnatura pacient:

Am primit lucrarea, imi place si sunt multumit.

Am achitat suma de . RON reprezentand restul de plata din valoarea totala si finala a planului de tratament.

Data:

Semnatura pacient:

Fisa de tratament nr. ..

Pacient: Nume si prenume ..

DATA

MANOPERA

PRET

ACHITAT