Medic:

PISA STOMATOLOGICA
Fisa de tratament nr. .....
Pacient: Nmne si prenume ...... ...... ... ... ... ........... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... ... Varsta ..... ....
Sex.......
Domiciliu: Loe.: . . . .... Jud. ...... .... Str. ... . . . ... ... . .. ... ... ... ... ... ... Nr. ..... Bl. ... .... Sc. ... . . . .. Ap. ... . .... Sect....
Ocupatie... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... ..... Loe de munca ...... . .. ... ... ... ...... ... ... ... ... ...Telefon: ... ... ... ... ...
...
Act de identitate: CI/BI Seria ...... ..... Nr ... ... ... ... ... ...

CNP Antecedente personale:

Afectiune DA :NlJ Afectiune DA NU Afectiune DA NU
Alentii Afectiuni psihice Sinuzita
Hipertensiune Anemie Ulcer
Epilepsie Diabet Boli venerice
Cancer Hipocalcemie SIDA/HIV
Boli Parkinson Afectiuni tiroidiene
Boli hepatice
renale Alcoolism Afectiuni resniratorii
Leucemie Astin Boli de inima
Hepatita Droguri Reumatism
Glaucom Boli infectioase

Ati suferit vreo interventie chirurgicala? DA NU

Daca da, ce fel de interventie?................................................................................................. data...... ... ... ... ... ... ... ... ...
Ati avut probleme cu sangerarea dupa interventii chiriugicale? DA NU
Aveti stimulator cardiac, proteza valvulara sau alt tip de proteze? DA NU
Luati vreun medicament acum? DA NU
Daca da, va rog spuneti-ne denumirea medicamentului si motivul pentru care il luati
Denumire ... ... ... ...... ......... ... ...... ... ... ... ... ...... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ......... ... ...... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ...
Motiv... ... ... . .. ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... ... ... ... ...... ... ......... ...... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... .
.. ... ... .....
Ati avut vreodata reactii neobisnuite la anestezice sau medicamente? DA NU
............ ························ ························........................................................... ........ ······ ............ .
Sunteti alergic la latex sau orice alta substanta sau material? DA NU
Daca da, explicati............ ... ......... ... ...... ......... ......... ......... ... ... ...... ......... ... ... ...... ... ... ... ...... ... ... ...
... ....
Daca sunteti femeie : sunteti insarcinata? DA NU
Sunteti acmn in perioada menstruala? DA NU
Antecedente heredo-colaterale: MAMA... ... ... ......... ...... ... ... ... ... .. TATA ...... ... ... ...... ... ...... . .. ......... ......
...

Declar pe proprie raspundere ca cele mentionate mai sus sunt adevarate si ca nu sufar de nicio alta afectiune nementionata

Data: ... ... ... ... ...... ... ... ...... ... ... ... Semnatura pacient: ............ ............ ... ...... ... ... ... ............

Status dentar initial

 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

38 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 47 48

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75