Cabinet medical de medicina dentara Tel: 0753-085964

DR. FODOR EMESE E-mail: drfodoremese@gmail.com

Savadisla Nr.371
FISA PACIENT

NUME,PRENUME:…………………………………………………………………………………………
Adresa:………………………………………………………………….…………………………………….
B.I/C.I: serie………....nr…………………..……………….CNP……………………………………………
Telefon: ………………………………………………..…E-mail..………………….……………………….
Profesiune/ocupatie:…………………………………………………………………………………………..
Medic de famile:………………………………………………………………………………………………
Persoane de contact in caz de urgenta: nume……………………………………tel…………………………

CHESTIONAR DE EVALUARE A STARII GENERALE/ISTORIC MEDICAL

Ati suferit/suferiti de:

DA NU SPECIFICATI
Alergii medicamentoase sau alte forme
Boli congenitale/ereditare
Boli de inima -angina pectorala, infarct miocardic
-aritmii, insuficienta cardiaca, blocuri,endocardita
-interventii chirurgicale cardiace
Boli vasculare: -hiptensiune/hipertensiune arteriala, altele
-accident vascular cerebral (AVC)
-medicatie cu anticoagulante
Boli hematologice: anemie, sangerare prelungita, hemofilie,leucemie,
trombocitopenie, altele
Boli respiratorii: astm, TBC, emfizem, BPOC, bronsita
Boli hepatice: hepatita virala A,B,C, D alta forma,
ciroza, steatoza
Diabet zaharat
Tulburari endocrine: hipo/hiper tiroidie, altele
Boli digestive: gastrita, ulcer, altele
Boli renale: insuficienta renala, dializa
Boli reumatismale: poliartrita, colagenoze
Tratment cu bifosfonati (Fosamax, Bonviva, Actonel, Zometa)
Boli neurologice: epilepsie, atacuri de panica, altele
Boli psihice: depresie, schizofrenie
Neoplasme/Cancere: radioterapie, chimio terapie
Alte boli

Ati fost supus unor interventii chirurgicale?

Vi s-au mai efectuat tramente stomatologice cu anestezie?
Ati avut episode de lesin, greata in urma tratamentelor?
Consumati tutun, alcool, droguri?
Femei: sunteti/posibil sa fiti gravida?
Cand ati efectuat ultimul control stomatologic?

Declar pe proprie raspundere ca am citit si inteles cele de mai sus si declar ca datele furnizate de mine sunt
reale si complete si nu am ascuns nici o informatie legat de starea de sanatatea actuala sau de istoricul meu
medical si imi asum ca nedeclararea starii mele de sanatate pote implica riscuri in efectuarea tratamentelor
stomatologice cu repercursuni negative asupra sanatatii mele si imi dau acordul pentru efectuarea
tratamentelor (pe verso).

Semnatura pacient(tutore)................................ Data:........................................

 FISA CONSULTATIE SI TRATAMENTE

STATUS ODONTAL

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

STATUS PARODONTAL.................................................................................................................

PLAN TERAPEUTIC/OBSERVATII:

DATA TRATAMENT INDICATORI TRASABILITATE OBSERVATII

DATA TRATAMENT INDICATORI TRASABILITATE OBSERVATII