PRINCESS CABINET S.R.L.

FORMULAR DE CONSIMTAMANT PENTRU TRATAMENT STOMATOLOGIC

SI
CHESTIONAR DE EVALUARE A STARII GENERALE A PACIENTULUI

SUBSEMNATUL(A) MOBIL
B/C.I SERIA NR CNP DOMICILIU
STR NR BL SC ET AP SECTOR/JUDET

I.Mentionez ca imi dau acordul pentru:

Aplicarea planului de tratament pe care l-am aprobat, dupa ce mi s-au explicat riscurile,
avantajele si dezavantajele tratamentului, consecintele neaplicarii acestuia si am aprobat dupa
ce mi s-au explicat alternativele de tratament disponibile si riscurile cunoscute ale materialelor,
avantaje si dezavantaje alternative. Mi s-au oferit raspunsuri la intrebarile referitoare la situatia
mea medicala, la planul de tratament, la riscurile, accidentele si posibilele complicatii ale
tratamentului, dar si neaplicarii tratamentului inainte de a semna acest formular.
Declar pe propria raspundere ca sunt de acord cu diagnosticele constatate si precizate in urma
consultatiei medicale.
Mentionez ca am luat la cunostinta despre eventualele riscuri, accidente si complicatii care pot
interveni in timpul tratamentelor si post tratamentelor aplicate, inclusiv a extractiilor dentare,
anestezilor, incizilor, chiuretajelor, pulpectomiilor si a tuturor tratamentelor preprotetice,
proprotetice, postprotetice si protetice; declar in cunostinta de cauza ca mi le insusesc pe toate.
Materialele necesare tratamentelor stomatologice au fost alese cu acordul meu, tinandu-se
cont de raportul calitate/pret si de posibilitatile mele materiale, asumandu-mi si insusindu-mi
astfel alegerea lor. Accept, imi insusesc si imi asum pe deplin toate indicatiile terapeutice si
profilactice primite inaintea, in timpul si dupa efectuarea tratamentelor, inclusiv a retetelor
medicale prescrise cat si a indicatilor de igiena a aparatului dentomaxilar.

II.PROCESAREA DATELOR PERSONALE

Conform legislatiei in vigoare, prin consimtamantul dumneavoastra noi PRINCESS CABINET S.R.L
primim acordul sa procesam si sa stocam datele personale ale dvs pentru a va putea asigura de
servicii medicale in scopul furnizarii unui diagnostic sau a unui tratament stomatologic .In
conformitate cu legislatia in vigoare regulament UE nr.679/2016 . PRINCESS CABINET S.R.L
respecta drepturile dumneavoastra privind protectia datelor care contin informatii esentiale.
 III.Declar urmatoarele date ale starii mele de sanatate:
Ati urmat anterior tratament stomatologic si anestezie ? DA NU _; Precizati:
Suferiti de alergii sau intolerante medicamentoase? DA NU ; Precizati:
Ati urmat tratament antibiotic in ultimele 30 de zile? DA NU ; Precizati:
Urmati tratament cu anticoagulante? DA NU ; Precizati: _
Sunteti gravida? DA NU ;Precizati ce varsta are sarcina:
IV.Suferiti de vreo boala:
- Boli congenitale
- Boli de inima - Depresie
- Diabet
- Angina pectorala
- Epilepsie
- Insuficienta cardiaca
- Interventii chirurgicale - HIV
- Infarct miocardic
- Tromboflebita
- Hepatite
- Hipertensiune arteriala
- Boli Psihice
- Hipotensiune arteriala
- Accident vascular - Atacuri de panica
- Leucemie
- Arteriopatie obliteranta
- Boli infectioase
- Astm bronsic
- Bronsita - Boli hematologice
- Ciroza
- TBC
- Osteoporoza
- Gastrita
- Anemie
- Ulcer Gastrointestinal - Herpes
- Boli Virale - Poliartrita

V. Epidemiologie
Ati avut SARS-COV2(COVID) in ultimele 30 de zile? DA NU
Sunteti vaccinat? DA NU Cate doze?
VI. Consimtamant
Certific ca am citit si inteles pe deplin cele de mai sus si declar ca datele furnizate de mine in
acest chestionar sunt reale si complete. Imi asum intreaga responasbilitate pentru incidente sau
complicatii ce pot aparea in eventualitatea ca aceste date sunt false sau incomplete. Mentionez
ca dna/dl doctor m-a informat cu privire la planul de tratament, riscurile, accidentele,
complicatiile si preturile acestora. Si ma oblig sa solicit bon fiscal sumei achitate si sa-l pastrez.

DATA SEMNATURA