Cabinet Stomatologic: MEDICAL DENT

Medic curant:Alexa Andreea-Catalina

Adresa: Str. Octav Onicescu 26A
Fisa pacient nr

Nume..Prenume
..Sex
CNP.Data
nasterii..Adresa..........................................................
...........Telefon
Profesie
In caz de urgenta trebuie de anuntat de urgenta:
telefon..

Pentru o buna desfasurare a tratamentului stomatologic, va rog sa raspundeti la

urmatoarele intrebari si sa completati casutele aferente cu DA sau NU:
Medicul de familie..Ultima
consultatie
Medicul dentist anterior.Ultima
consultatie
Ati fost spitalizat?
.Anul.Pentru
.
Interventii chirurgicale?Anul..Ce
anume
Luati medicamente?..........Ce
anume........................................................ ..
Pentru
ce
..

Fumator/Fumatoare Daca DA, cate tigarete la

zi

Consumati alcool? Daca DA, ce

cantitate...

Aveti reactii alergice sau de respingere la:

Anestezie Antibiotice Aspirina Iod Altele:

.

Doar pentru femei: Insarcinata, ce luna?. Alaptez

Anticonceptionale

Aveti sau ati avut urmatoarele probleme medicale:

DATA: Semnatura pacient:

 TRATAMENTE EFECTUATE PACIENTULUI

Hipertensiune Hipotensiune Fibrilatie

Anemie Astm

Probleme respiratorii

Leucemie Probleme tiroidiene Diabet Pierderi de greutate

Stare de lesin

Reumatism Boli de stomac Boli de ficat Hepatita HIV-

SIDA

Malformatii congenitale, ..
Altele.

Anestezie prin injectie?......Daca DA, cand?...............Probleme dupa

anestezie?......Ce anume?.................
Interventii chirurgicale la nivelul cavitatii bucale?......Daca DA,
cand?............Probleme dupa
interventie..Ce anume?.........................

Am luat la cunostinta de faptul ca radiografiile dentare efectuate in

cabinet nu se vor elibera pacientului.
Nu voi face medical dentist vinovat sau pe oricare dintre membrii echipei
sale de eventualele omisiuni.
Data Tratament efectuat, numar dinte Semnatura si
parafa medic
Cabinet Stomatologic: MEDICAL DENT
Medic curant:Alexa Andreea-Catalina
Adresa: Str. Octav Onicescu 26A

DATA: Semnatura pacient: