Unitatea: ..................................................................................................................................................

Numele i prenumele medicului: .....

FI MEDICAL SINTETIC
Numele i prenumele copilului:...........................................................................................Vrsta...........
I. Anamneza: ..........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
II. Diagnosticul medical (se specific i nr. cod ICD 10)
- principal..................................................................................................................................................
- altele.......................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Certificate medicale actuale (se specific nr., data, instituia emitent i numele medicului care a eliberat
certificatul):...............................................................................................................................................................................

III. Tratamente urmate i recomandate

Nr. crt.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Tipul tratamentelor
Medicamentoase
Recuperare neuromotorie
Chirurgicale
Ortopedice
Protezare
Psihoterapie
Recuperare psihic
Oftamologie
Audiologie
ORL
Cardiologie
Fizioterapie
Endocrinologie
Gastroenterologie
Neurologie
Altele (cu semnificaie)

Tratamente urmate

Tratamente recomandate

IV. Rezultatul tratamentelor urmate (per ansamblu):................................................................................

n cazul absenei oricrui tratament, enumerai motivele pe care le invoc familia:................................
.................................................................................................................................................................
V. Stadiul actual al bolii (nconjurai etapa care se potrivete): de debut, de stare evolutiv sau stabilizat, terminal.
n vederea asigurrii unei completri corecte a Fiei medicale sintetice, medicului de familie solicit familiei copii de pe
toate actele medicale eliberate de medicii specialiti care consult copilul, conform legii n vigoare. Exemplarele originale
ale acestor acte vor fi pstrate de ctre familie, iar o copie a acestora vor constitui anexe ale Fiei medicale sintetice.
VI. Anexe: - Investigaii de laborator i examinri paraclinice, n funcie de afeciunea invalidant;
- Bilete de ieire din spital;
- Scrisori medicale;
- Copia Fiei de consultaii medicale sau scrisoare medical care s cuprind evoluia strii de sntate,
diagnosticul i complexitatea acestuia, recomandri, alte aspecte medicale relevante.

Data completrii:
Semntura medicului:
Semntura efului de unitate:
Fia medical sintetic recomandat de Ghidul metodologic pentru evaluarea copilului cu dizabiliti i ncadrarea ntr-un grad de handicap este un model care poate fi dezvoltat
de fiecare medic de familie dac consider relevant nregistrarea altor informaii cu caracter medical referitoare la copilul respectiv, informaii legate de starea de sntate a membrilor
familiei copilului i, n funcie de caz, recomandri speciale pentru prini primite din partea medicului specialist