Unitate emitenta:……………………………………

Data emiterii:……………………………………….

FISA MEDICALA PENTRU EMITEREA DECIZIEI DE CONFIRMARE/INFIRMARE A

MASURII/PRELUNGIRII MASURII CARANTINARII/IZOLARII

Intocmita:……………………………………………………..(date medic)

Prin prezenta va solicitam sa emiteti DECIZIEI DE CONFIRMARE/INFIRMARE A

MASURII/PRELUNGIRII MASURII CARANTINARII/IZOLARII pentru pacientul:

NUME SI PRENUME:…………………………………………………
CNP:…………………………………………………………………….
ADRESA COMPLETA…………………………………………………………………………………
Adresa de rezidenta daca e diferita de cea din CI………………………………………………………
TEL…………………………………………
Orice alt numar de telefon la care poate fi contactat……………………………………………………
Adresa email personala sau la care are acces……………………………………………………………
Nr. Fax…………………………………………………………………………………………….

RECOMANDAREA MEDICALA( a se bifa varianta recomandata)

1. Plasarea in carantina in spatial desemnat
2. Plasarea in carantina la domiciliul pacientului
3. Izolare la spital
4. Izolare la domiciliul pacientului
5. Izolare in spatial desemnat

Specificatiile medicale care indreptatesc emiterea unei decizii DSP privind confirmarea/infirmarea
masurii careantinarii/izolarii pacientului, precum si orice recomandari medicale care pot motiva
emiterea unei decizii conform legii, respectiv data debutului, simptome(in raport cu definitia de caz),
legatura epidemiologica(contact cu caz confirmat, data contactului), ocupatia (ex personal medico-
sanitar), nr. si data buletin de analize(unde exista, rezultate paraclinice modificate)
………………………………………………………………………………………………………
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OPINIA PACIENTULUI LA RECOMANDAREA MEDICULUI
Subsemnatul…………………………………………..nu sunt de acord cu recomandarea
medicului/sunt de acord cu recomandarea medicului dar,nu dispun de conditii pentru
izolare/carantinare si solicit emiterea unei decizii de carantinare/izolare intr-un spatiu recomandat de
DSPMB

Data ……………..

Semnatura pacient…………………. Semnatura si parafa medic