Sunteți pe pagina 1din 14

COMISIA ADMINISTRATIV

DE SECURITATE SOCIAL
PENTRU LUCRTORII MIGRANI

A se vedea Instruciunile la pagina 7

E 213

(1)

RAPORT MEDICAL DETALIAT


Regulamentul (CEE) 1408/71 : Articolele de la 39 la 41 ; Articolul 43a ; Articolul 87
1.1

Instituia creia i este adresat raportul

1.1.1

Denumire : ..
.

1.1.2

Adres (2) : ....


..

1.1.3

Referine : . ...

1.2

Persoana examinat

1.2.1

Nume de familie (3) : ...

1.2.2

Prenume :
Nume purtate anterior (3) : ....
Locul naterii

1.2.3

(4)

: ....

Data naterii : ...............................


Sex : ..
Cetenie : ..
Numrul de identificare (5) :...

1.2.4

Adres (2) : ....


.

1.2.5

Ultima profesie desfurat (6) : ..

1.2.6

Numrul asigurrii :

1.2.7

Numrul pensiei : ..

1.2.8

Numrul dosarului : ..

1.2.9

Data depunerii cererii de pensie :

1.2.10 Data depunerii cererii n cazul agravrii strii de sntate :


1.
3

Medicul care a redactat raportul

1.3.1

Nume de familie : .....


Prenume :

1.3.2

Adres (2) : ...


..

1.3.3

Medic examinator (7) : ...

1.
4

Instituia care a solicitat examinarea

1.4.1

Nume : ..
.

1.4.2

Adres (2) : ......


.

1.4.3

Numrul de referin al dosarului : ....

1.4.4

tampila

1.4.5

Data : .....

1.4.6

Semntura :

E 213

Nume de familie, Prenume : .. Data : ..


2.1

Opinie fundamentat pe examenul practic (data)

2.2

Opinie fundamentat pe raportul medical (data) .

3.

Antecedentele pacientului

3.1

Antecedentele medicale : ...


.

3.2

Acuze medicale principale : ..


....

3.2.1

Medicul curant : ..............

3.3

Tratamentul curent : ...


....

3.4

Antecedente socio-profesionale (6) : .....

3.4.1

Asiguratul desfoar la momentul actual o activitate profesional ?


Da

Nu

Numr de ore lucrate : .

Tipul de activitate propriu-zis : ....


3.4.2

Accidente de munc/boli profesionale :

3.4.3

Tipul de activitate desfurat la ultimul loc de munc : ..

3.4.4

Incapacitate de munc

ncepnd cu .

ncetarea activitii

la data de .

4.

Examenul clinic

4.1

Starea general
Talia .
Stare nutriional

cm
bun

Greutate . kg
pletoric

deficitar

Mucoase : ....
Tegumente :
Starea mental, dispoziie :
Observaii : ..
4.2

Cap : .....

4.2.1

Acuitate vizual : ....

4.2.2

Acuitate auditiv : .

4.2.3

Alte funcii senzoriale : ..

4.3

Gt (constatri externe):

4.3.1

Glanda tiroid : .

4.3.2

Ganglioni limfatici : ..

4.3.3

Alte rezultate : .

4.4

Aparatul respirator :

4.5

Aparatul cardio-vascular : .

4.5.1

Inim : ...

4.5.2

Puls : .

4.5.3

Tensiunea arterial ( n repaos ) : .

4.5.4

Tensiunea arterial ( a doua msurtoare) :

4.5.5

Circulaia periferic : ..

4.5.6

Edeme :

4.5.7

EKG ( n repaos ) : .

E 213
Nume de familie, Prenume : .. Data : ..
4.6

Abdomen :

4.6.1

Aparatul digestiv i organele interne : .

4.6.2

Ficat : ...

4.6.3

Splin : ..

4.6.4

Sistemul endocrin : .

4.7

Aparatul genito-urinar :
[Vezi pagina 4 Diagrame]

4.8

Aparatul locomotor (dac este necesar, se va utiliza metoda Neutral 0, la pag. 4) : ......

4.8.1

Coloana vertebral : .

4.8.2

Membrele superioare : ...

4.8.3

Membrele inferioare : ..

4.9

Adenopatii : ..

4.10

Examen neurologic
Micri (for i tonus muscular) (8) :

normale

rigide

lente

deficitare

dificil

jen n partea dreapt

jen n partea stng

Mers :

normale

Reflexe : ..
4.11

Simptomatologie neurovegetativ sau simptome fizice determinate psihologic :

4.12

Diverse (alergii, etc) : .

5.

Explorri funcionale i alte investigaii (dac este necesar)

5.1

Explorarea funcional respiratorie : ....

5.2

Funcia cardiac/ EKG de efort : ..

5.3

Doppler arterial i venos : .....

5.4

Diagnosticare imagistic (se va preciza data) : .

5.4.1

Examen radiologic efectuat n ziua respectiv : ....

5.4.2

Examene radiologice anterioare sau realizate n alt parte : ..

5.4.3

Ecografie (abdominal, etc.) : ...

5.4.4

RMN i alte investigaii : .....

5.5

Examene de laborator : .....

5.6

Alte examinri : ....

6.

Document suplimentar cuprinznd constatrile ulterioare ale medicilor specialiti (a se completa doar daca acestea sunt relevante)

7.

Diagnostic :
(Codul ICD - se recomand utilizarea lui)

E 213
Diagrame

E 213
Nume de familie, Prenume : .. Data : ..

8.

Sintez
Evoluia patologiei : .....
Urmri asupra strii de sntate : ..
Deficit funcional : .....
n raport cu examenul precedent ( efectuat la data de ...)

9.

Exist o ameliorare

deteriorare

stare staionar

Asiguratul rmne capabil s desfoare n mod regulat urmtoarele tipuri de activitate :

Munc grea : .....

Munc semigrea : ..

Munc uoar : .....

10.

Trebuie avute n vedere urmtoarele restricii :

10.1

Sunt interzise
Expunerea la umiditate

Expunerea la frig

Expunerea la cldur

Expunerea la zgomot

Expunerea la gaz, vapori, emanaii


Munca n schimburi

Munca n schimb de noapte

Aplecri repetate, transportarea i ridicarea de greuti


Urcarea pe plan nclinat, pe scri sau trepte
10.2

Riscul de cdere

Activitatea nu este posibil dect


n poziie eznd

Beneficiind de pauze suplimentare

n interior

( n afara celor obinuite)


numrul i durata acestor pauze ..

Alternnd poziiile de lucru

Alternnd mersul, statul n picioare i poziia eznd

Excluznd constrngerile legate de timp


10.3

Exist o diminuare a capacitii de munc datorit faptului c asiguratul nu poate utiliza integral funciile senzoriale, mini etc.
....
este alergic la : ....

11.

ntrebri suplimentare

11.1

Asiguratul poate lucra n faa unui monitor ?

Da

Nu

n caz negativ, se va preciza motivul : .


11.2

Asiguratul este autonom (nu are nevoie de ajutorul unui ter la locul de munc)?

11.3

Da

Nu

Asiguratul este autonom (nu are nevoie de ajutorul unui ter la domiciliu)?

Da

Nu

n caz negativ, se va preciza motivul : .

E 213
Nume de familie, Prenume : .. Data : ..
11.4

Asiguratul poate desfoare cu norma ntreag vechea sa activitate de

Da

Nu

n caz negativ, precizai durata maxim a timpului lucrat (n ore sau procentual din durata normal de lucru) :
11.5

Este posibil s desfoare o activitate adaptat ?

Da

Nu

n caz afirmativ, v rugm s dai cteva exemple


11.6

Se poate desfura o activitate cu norm ntreag adaptat?

Da

Nu

n caz negativ, precizai durata maxim de lucru (n ore sau procent din durata zilnic normal) : ..
11.7

n conformitate cu legislaia statului de reedin, pentru activitatea desfurat la ultimul loc de munc, invaliditatea este

Total

Parial

Dac este parial, v rugm s precizai gradul acesteia : ....


( fr obiect n cazul Germaniei, Olandei i Poloniei)
11.8

Gradul invaliditii, conform legislaiei rii de reedin, pentru orice alt activitate care corespunde aptitudinilor asiguratului/ei : .
.......
(fr obiect pentru Germania, Irlanda, Luxemburg i Olanda)

11.9

Categoria de invaliditate conform legislaiei din ara de reedin : ..


(A nu se preciza dect dac examenul medical a constituit condiia prealabil unei decizii n materie de incapacitate sau
instrumentarea unei cereri de pensie de invaliditate)
(fr obiect n cazul Germaniei i al Olandei)

11.10

11.11

Restriciile enumerate sunt

permanente ncepnd cu

temporare i nu sunt valabile dect de la

la ..

Este posibil o mbuntire a strii de sntate?

Da

Nu

fr rspuns

n caz afirmativ, a se indica msurile ce trebuie adoptate : ..


11.12

mbuntirea capacitii de munc poate fi obinut printr-o


readaptare medical?
readaptare profesional?

12.

Da

Nu

Fr rspuns

Va fi necesar o reexaminare a asiguratului/ei?

Da

Nu

n caz afirmativ, v rugm s precizai data : ....


tampila

1.4.5

Data : .....

1.4.6

Semntura medicului :

E 213
INSTRUCIUNI
Formularul trebuie completat cu majuscule sau dactilografiat.
Cuprinde 7 pagini ; nici una dintre acestea nu poate fi suprimat, chiar dac nu conine nici o informaie relevant.
NOTE
(1)

BE = Belgia; CZ = Republica Ceh; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Frana; IE = Irlanda; IT
= Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT =
Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO =
Norvegia; CH = Elveia.

(2)

Strad, numr, cod potal, localitate, ar, numr de telefon.

(3)

Pentru cetenii spanioli, a se preciza cele dou nume.


Pentru cetenii portughezi, a se preciza toate numele (prenume, nume, nume de fat) n ordinea strii civile, aa cum sunt specificate n
cartea de identitate sau paaport.

(4)

Pentru districtele portugheze, a se preciza i parohia i autoritatea local.

(5)

Dac formularul este destinat unei instituii din Cehia, a se preciza numrul ceh de nregistrare a naterii; n cazul instituiilor cipriote, pentru
cetenii ciprioi, se va preciza numrul cipriot de identificare, n cazul cetenilor strini, numrul Certificatului de nregistrare a Strinilor (Alien
Registration Certificate) (ARC); dac formularul este destinat unei instituii daneze, a se preciza numrul CPR; dac formularul este destinat
unei instituii finlandeze, a se preciza numrul de identificare din registrul de eviden a populaiei; pentru instituiile suedeze, a se preciza
numrul personal (personnummer); pentru instituiile islandeze, numrul personal de identificare (kennitala); pentru instituiile din
Liechtenstein, a se preciza numrul de asigurare AHV; n cazul instituiilor din Lituania, a se preciza numrul personal de identificare; n cazul
instituiilor din Letonia, a se preciza numrul de identitate; pentru cele din Ungaria, a se preciza numrul TAJ; pentru cele din Malta, n cazul
propriilor ceteni, a se preciza numrul cardului de identitate iar, n cazul cetenilor strini, numrul maltez de securitate social; pentru
instituiile norvegiene, a se preciza numrul personal de identificare (fdselsnummer); pentru instituiile din Belgia, a se preciza numrul
naional de securitate social (NISS); pentru instituiile germane din cadrul sistemului general de asigurri pentru pensii, a se indica numrul
de asigurare (VSNR) iar pentru instituiile din cadrul sistemului de securitate social al funcionarilor publici, se va indica numrul personal de
identificare (PRS-Kenn- Nr); pentru instituiile spaniole, n cazul cetenilor spanioli, a se indica numrul care apare pe cardul naional de
identitate (D.N.I.) sau numrul de identificare al strinilor (N.I.E.), n cazul strinilor, sau ambele numere, dac exist, i n situaia n care
cardul de identitate este expirat. n lipsa acestora, a se preciza niciunul; pentru instituiile austriece, a se indica numrul austriac de
asigurare (VSNR); pentru instituiile poloneze, a se preciza numrul de referin al dosarului de pensie n cazul persoanelor care au solicitat
sau crora li s-au stabilit drepturi de pensie din cadrul sistemului polonez de securitate social; n cazul persoanelor care solicit o pensie
polonez pentru prima oar, se va introduce meniunea PESEL i se va indica numrul NIP sau NKP (numrul NKP n cazul n care
persoana n cauz este supus sistemului de asigurri sociale pentru agricultori) iar, n situaia n care acest numr nu exist, se vor indica
seria i numrul cardului de identitate sau paaportului; pentru instituiile portugheze, a se preciza i numrul de nregistrare n cadrul
sisetmului general de pensii pentru persoanele afiliate la regimul portughez al funcionarilor publici; pentru instituiile slovace, a se indica
numrul de nregistrare a naterii; n cazul instituiilor slovene, a se meniona numrul personal de identificare; pentru instituiile elveiene, se
va preciza numrul de asigurare AVS/AI (AHV/IV).

(6)

A se indica, pe ct posibil, toate profesiile desfurate de ctre asigurat pe durata carierei sale, folosindu-se, dac este cazul, documentele
suplimentare. Aceast informaie este nscris conform declaraiei persoanei interesate dac este necesar a se insera fie suplimentare.

(7)

Fr obiect pentru Norvegia.

(8)

Pentru scopul instituiilor Poloneze a se completa punctul 1 de pe fia suplimentar nr. 4

E 213 fi suplimentar 1 NL
INFORMAII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE OLANDEZE

ntrebri

Rspunsuri

Asiguratul poate

nu

1.

s se aeze

2.

s stea n picioare

3.

s mearg

4.

s stea n genunchi/s se trasc/ s stea pe vine

5.

s lucreze n poziie nclinat

6.

s efectueze micri scurte de flexiune/rotaie

7.

s i foloseasc ceafa

8.

s i ntind membrele superioare

9.

s i ridice membrele superioare

10.

s se foloseasc de mini/degete

11.

s ridice i s care greuti de maxim .. kg

12.

s munceasc ntr-un mediu :


expus la variaii brute de temperatur
expus la un grad ridicat de umiditate (> 90 %)
expus la un grad sczut de umiditate (< 35 %)
expus la cureni puternici de aer

13.

s suporte contactul cutanat masiv cu substane


solide sau lichide

14.

s suporte vibraiile

15.

s poarte un echipament de protecie

16.

s suporte un ritm de lucru intens

17.

s suporte condiii statice de lucru

18.

s gestioneze conflictele
exercitarea atribuiilor sale

19.

s gestioneze conflictele, n general

20.

s desfoare o activitate monoton

21.

s desfoare o activitate repetitiv

22.

s i asume responsabiliti

23.

s lucreze singur

24.

s lucreze n echip

care

decurg

din

rar

cteodat

n mod obinuit

fr restricii

E 213 fi suplimentar 2 UK

INFORMAII SUPLIMENTARE DESTINATE INSTITUIILOR DIN MAREA BRITANIE

A.

A se completa n toate cazurile

1.

Numele i adresa medicului persoanei menionate la punctul 1.2


....
....

B.

A se completa numai dac exist o problem de natur mental

2.

nsemnai n una dintre csuele de mai jos dac subiectul este purttorul uneia dintre bolile urmtoare sau dac are un handicap :

boal mental (dac da, v rugm precizai)

tulburri majore de personalitate

dificultate major de nvare

etilism i alte toxicomanii

tulburare cerebral funcional secundar la o patologie organic sau un traumatism cranian

Dac unul dintre aceste cazuri menionate a fost nsemnat, v rugm completai ntrebrile 3 - 7
3.

n cursul ultimelor 6 luni, au fost observate, la un moment dat, aspecte sugestive de paranoia, stri de delir, halucinaii sau alte
semne/comportamente psihotice?

4.

Nu

I se administreaz neuroleptice i /sau antidepresive orale sau perfuzabile (tratament de lung durat) ?

5.

Da

Da

Nu

Are nevoie de ngrijire permanent sau de supraveghere constant din cauza celor constatate la punctul 2?

Da

Nu

Dac da, se afl n ngrijire n mediul su familial sau ntr-un mediu protejat?

6.

Mediu familial

Mediu protejat

Frecventeaz, pentru cel puin o dat pe sptmn, un centru de zi (n care ngrijirile sunt acordate n permanen de ctre un
personal calificat) ?

Da

Nu

7.

Numele i adresa psihiatrului : ..

8.

Adugai orice comentarii care pot contribui la determinarea severitii problemei mentale, chiar dac niciuna dintre csuele de la
punctul 2 nu a fost nsemnat.
....
....
....

E 213 fi suplimentar 3 NO

INFORMAII SUPLIMENTARE DESTINATE INSTITUIILOR DIN NORVEGIA

1.

Dac exist alte cauze dect mbolnvirea pentru incapacitatea de munc, a se preciza o scurt descriere i gradul de contribuie al
acestora.
....

2.

n timpul perioadei precedente invaliditii prezente, a fost pacientul ocupat parial cu activiti domestice i parial a fost angajat sau
lucrtor independent?

3.

Da

Nu

Datorit bolii i ca o nevoie permanent, are pacientul cheltuieli suplimentare pentru transport, diet, etc. cheltuieli care nu sunt
acoperite n ntregime sau n parte acoperite de ctre sistemul de securitate social?

Da

Nu

Dac Da a se preciza tipurile i nivelul cheltuielilor suplimentare : ..

E 213 fi suplimentar 4 PL

INFORMAII SUPLIMENTARE DESTINATE INSTITUIILOR DIN POLONIA

1.

Informaii referitoare la punctul 4.10 Examen neurologic


Tonus muscular

normal

Putere muscular

normal

ridicat

sczut
scazut (adynamia)

Distana de micare : ..
2.

Funcionarea deficitar a organului a fost cauzat de :

accident de munc

accident pe drumul dinspre locul de munc

accident produs n anumite condiii

accident n timpul serviciului?


data accidentului .

boal profesional?
data instalrii bolii profesionale .

alte circumstane (v rugm detaliai)?

....
....
3.1

Are nevoie persoana examinat de asisten permanent sau pe termen lung?

3.2

Nu

Da, n scopul :

mobilitii n locuin

hrnirii proprii

meninerii igienei personale

ndeplinirii funciilor corporale

ndeplinirii activitilor zilnice n afara locuinei

Este condiia mental a persoanei examinate un motiv pentru asisten permanent sau pe termen lung?

Nu

Da, pentru c :
......

4.

A se completa numai dac exist o problem de natur mental

4.1

nsemnai n una dintre csuele de mai jos dac subiectul este purttorul uneia dintre bolile urmtoare sau dac are un handicap :

boal mental (dac da, v rugm precizai)

tulburri majore de personalitate

dificultate major de nvare

etilism i alte toxicomanii

tulburare cerebral funcional secundar la o patologie organic sau un traumatism cranian

Dac unul dintre cazurile menionate la rubrica 4.1 a fost nsemnat, v rugm completai ntrebrile 4.2 i 4.6

E 213 pagin adiional 4 PL (continuare)

4.2

n cursul ultimelor 6 luni, au fost observate, la un moment dat, aspecte sugestive de paranoia, stri de delir, halucinaii sau alte
semne/comportamente dovad a psihozei?

4.3

Nu

I se administreaz neuroleptice i /sau antidepresive orale sau perfuzabile (tratament de lung durat)?

4.4

Da

Da

Nu

Are nevoie de ngrijire permanent sau de supraveghere constant din cauza celor constatate la punctul 4.1?

Da

Nu

Dac da, se afl n ngrijire n mediul su familial sau ntr-un mediu protejat?

4.5

Mediu protejat

Frecventeaz, pentru cel puin o dat pe sptmn, un centru de zi (n care ngrijirile sunt acordate n permanen de ctre un
personal calificat)?

4.6

Mediu familial

Da

Nu

Numele i adresa psihiatrului :


....
....

4.7

Adugai orice comentarii care pot contribui la determinarea severitii problemei mentale, chiar dac niciuna dintre csuele de la
punctul 4.1 nu a fost nsemnat :
....
....

E 213 fi suplimentar 5 HU

INFORMAII SUPLIMENTARE DESTINATE INSTITUIILOR DIN UNGARIA

Are persoana nevoie de ngrijire permanent sau de supraveghere constant?

Da

Nu

Dac da, se afl n ngrijire n mediul su familial sau ntr-un mediu protejat?

Mediu familial

Mediu protejat

La ce activiti are persoana nevoie de ajutor?


....
....

i este necesar persoanei folosirea oricrui tip de echipament terapeutic?

Da

Nu

Dac da, care echipamente?


....
....