Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DE SECURITATE SOCIAL
PENTRU LUCRTORII MIGRANI
E 213
(1)
1.1.1
Denumire : ..
.
1.1.2
1.1.3
Referine : . ...
1.2
Persoana examinat
1.2.1
1.2.2
Prenume :
Nume purtate anterior (3) : ....
Locul naterii
1.2.3
(4)
: ....
1.2.4
1.2.5
1.2.6
Numrul asigurrii :
1.2.7
Numrul pensiei : ..
1.2.8
Numrul dosarului : ..
1.2.9
1.3.1
1.3.2
1.3.3
1.
4
1.4.1
Nume : ..
.
1.4.2
1.4.3
1.4.4
tampila
1.4.5
Data : .....
1.4.6
Semntura :
E 213
2.2
3.
Antecedentele pacientului
3.1
3.2
3.2.1
3.3
3.4
3.4.1
Nu
3.4.3
3.4.4
Incapacitate de munc
ncepnd cu .
ncetarea activitii
la data de .
4.
Examenul clinic
4.1
Starea general
Talia .
Stare nutriional
cm
bun
Greutate . kg
pletoric
deficitar
Mucoase : ....
Tegumente :
Starea mental, dispoziie :
Observaii : ..
4.2
Cap : .....
4.2.1
4.2.2
Acuitate auditiv : .
4.2.3
4.3
Gt (constatri externe):
4.3.1
Glanda tiroid : .
4.3.2
Ganglioni limfatici : ..
4.3.3
Alte rezultate : .
4.4
Aparatul respirator :
4.5
Aparatul cardio-vascular : .
4.5.1
Inim : ...
4.5.2
Puls : .
4.5.3
4.5.4
4.5.5
Circulaia periferic : ..
4.5.6
Edeme :
4.5.7
EKG ( n repaos ) : .
E 213
Nume de familie, Prenume : .. Data : ..
4.6
Abdomen :
4.6.1
4.6.2
Ficat : ...
4.6.3
Splin : ..
4.6.4
Sistemul endocrin : .
4.7
Aparatul genito-urinar :
[Vezi pagina 4 Diagrame]
4.8
Aparatul locomotor (dac este necesar, se va utiliza metoda Neutral 0, la pag. 4) : ......
4.8.1
Coloana vertebral : .
4.8.2
4.8.3
Membrele inferioare : ..
4.9
Adenopatii : ..
4.10
Examen neurologic
Micri (for i tonus muscular) (8) :
normale
rigide
lente
deficitare
dificil
Mers :
normale
Reflexe : ..
4.11
4.12
5.
5.1
5.2
5.3
5.4
5.4.1
5.4.2
5.4.3
5.4.4
5.5
5.6
6.
Document suplimentar cuprinznd constatrile ulterioare ale medicilor specialiti (a se completa doar daca acestea sunt relevante)
7.
Diagnostic :
(Codul ICD - se recomand utilizarea lui)
E 213
Diagrame
E 213
Nume de familie, Prenume : .. Data : ..
8.
Sintez
Evoluia patologiei : .....
Urmri asupra strii de sntate : ..
Deficit funcional : .....
n raport cu examenul precedent ( efectuat la data de ...)
9.
Exist o ameliorare
deteriorare
stare staionar
Munc semigrea : ..
10.
10.1
Sunt interzise
Expunerea la umiditate
Expunerea la frig
Expunerea la cldur
Expunerea la zgomot
Riscul de cdere
n interior
Exist o diminuare a capacitii de munc datorit faptului c asiguratul nu poate utiliza integral funciile senzoriale, mini etc.
....
este alergic la : ....
11.
ntrebri suplimentare
11.1
Da
Nu
Asiguratul este autonom (nu are nevoie de ajutorul unui ter la locul de munc)?
11.3
Da
Nu
Asiguratul este autonom (nu are nevoie de ajutorul unui ter la domiciliu)?
Da
Nu
E 213
Nume de familie, Prenume : .. Data : ..
11.4
Da
Nu
n caz negativ, precizai durata maxim a timpului lucrat (n ore sau procentual din durata normal de lucru) :
11.5
Da
Nu
Da
Nu
n caz negativ, precizai durata maxim de lucru (n ore sau procent din durata zilnic normal) : ..
11.7
n conformitate cu legislaia statului de reedin, pentru activitatea desfurat la ultimul loc de munc, invaliditatea este
Total
Parial
Gradul invaliditii, conform legislaiei rii de reedin, pentru orice alt activitate care corespunde aptitudinilor asiguratului/ei : .
.......
(fr obiect pentru Germania, Irlanda, Luxemburg i Olanda)
11.9
11.10
11.11
permanente ncepnd cu
la ..
Da
Nu
fr rspuns
12.
Da
Nu
Fr rspuns
Da
Nu
1.4.5
Data : .....
1.4.6
Semntura medicului :
E 213
INSTRUCIUNI
Formularul trebuie completat cu majuscule sau dactilografiat.
Cuprinde 7 pagini ; nici una dintre acestea nu poate fi suprimat, chiar dac nu conine nici o informaie relevant.
NOTE
(1)
BE = Belgia; CZ = Republica Ceh; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Frana; IE = Irlanda; IT
= Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT =
Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO =
Norvegia; CH = Elveia.
(2)
(3)
(4)
(5)
Dac formularul este destinat unei instituii din Cehia, a se preciza numrul ceh de nregistrare a naterii; n cazul instituiilor cipriote, pentru
cetenii ciprioi, se va preciza numrul cipriot de identificare, n cazul cetenilor strini, numrul Certificatului de nregistrare a Strinilor (Alien
Registration Certificate) (ARC); dac formularul este destinat unei instituii daneze, a se preciza numrul CPR; dac formularul este destinat
unei instituii finlandeze, a se preciza numrul de identificare din registrul de eviden a populaiei; pentru instituiile suedeze, a se preciza
numrul personal (personnummer); pentru instituiile islandeze, numrul personal de identificare (kennitala); pentru instituiile din
Liechtenstein, a se preciza numrul de asigurare AHV; n cazul instituiilor din Lituania, a se preciza numrul personal de identificare; n cazul
instituiilor din Letonia, a se preciza numrul de identitate; pentru cele din Ungaria, a se preciza numrul TAJ; pentru cele din Malta, n cazul
propriilor ceteni, a se preciza numrul cardului de identitate iar, n cazul cetenilor strini, numrul maltez de securitate social; pentru
instituiile norvegiene, a se preciza numrul personal de identificare (fdselsnummer); pentru instituiile din Belgia, a se preciza numrul
naional de securitate social (NISS); pentru instituiile germane din cadrul sistemului general de asigurri pentru pensii, a se indica numrul
de asigurare (VSNR) iar pentru instituiile din cadrul sistemului de securitate social al funcionarilor publici, se va indica numrul personal de
identificare (PRS-Kenn- Nr); pentru instituiile spaniole, n cazul cetenilor spanioli, a se indica numrul care apare pe cardul naional de
identitate (D.N.I.) sau numrul de identificare al strinilor (N.I.E.), n cazul strinilor, sau ambele numere, dac exist, i n situaia n care
cardul de identitate este expirat. n lipsa acestora, a se preciza niciunul; pentru instituiile austriece, a se indica numrul austriac de
asigurare (VSNR); pentru instituiile poloneze, a se preciza numrul de referin al dosarului de pensie n cazul persoanelor care au solicitat
sau crora li s-au stabilit drepturi de pensie din cadrul sistemului polonez de securitate social; n cazul persoanelor care solicit o pensie
polonez pentru prima oar, se va introduce meniunea PESEL i se va indica numrul NIP sau NKP (numrul NKP n cazul n care
persoana n cauz este supus sistemului de asigurri sociale pentru agricultori) iar, n situaia n care acest numr nu exist, se vor indica
seria i numrul cardului de identitate sau paaportului; pentru instituiile portugheze, a se preciza i numrul de nregistrare n cadrul
sisetmului general de pensii pentru persoanele afiliate la regimul portughez al funcionarilor publici; pentru instituiile slovace, a se indica
numrul de nregistrare a naterii; n cazul instituiilor slovene, a se meniona numrul personal de identificare; pentru instituiile elveiene, se
va preciza numrul de asigurare AVS/AI (AHV/IV).
(6)
A se indica, pe ct posibil, toate profesiile desfurate de ctre asigurat pe durata carierei sale, folosindu-se, dac este cazul, documentele
suplimentare. Aceast informaie este nscris conform declaraiei persoanei interesate dac este necesar a se insera fie suplimentare.
(7)
(8)
E 213 fi suplimentar 1 NL
INFORMAII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE OLANDEZE
ntrebri
Rspunsuri
Asiguratul poate
nu
1.
s se aeze
2.
s stea n picioare
3.
s mearg
4.
5.
6.
7.
s i foloseasc ceafa
8.
9.
10.
s se foloseasc de mini/degete
11.
12.
13.
14.
s suporte vibraiile
15.
16.
17.
18.
s gestioneze conflictele
exercitarea atribuiilor sale
19.
20.
21.
22.
s i asume responsabiliti
23.
s lucreze singur
24.
s lucreze n echip
care
decurg
din
rar
cteodat
n mod obinuit
fr restricii
E 213 fi suplimentar 2 UK
A.
1.
B.
2.
nsemnai n una dintre csuele de mai jos dac subiectul este purttorul uneia dintre bolile urmtoare sau dac are un handicap :
Dac unul dintre aceste cazuri menionate a fost nsemnat, v rugm completai ntrebrile 3 - 7
3.
n cursul ultimelor 6 luni, au fost observate, la un moment dat, aspecte sugestive de paranoia, stri de delir, halucinaii sau alte
semne/comportamente psihotice?
4.
Nu
I se administreaz neuroleptice i /sau antidepresive orale sau perfuzabile (tratament de lung durat) ?
5.
Da
Da
Nu
Are nevoie de ngrijire permanent sau de supraveghere constant din cauza celor constatate la punctul 2?
Da
Nu
Dac da, se afl n ngrijire n mediul su familial sau ntr-un mediu protejat?
6.
Mediu familial
Mediu protejat
Frecventeaz, pentru cel puin o dat pe sptmn, un centru de zi (n care ngrijirile sunt acordate n permanen de ctre un
personal calificat) ?
Da
Nu
7.
8.
Adugai orice comentarii care pot contribui la determinarea severitii problemei mentale, chiar dac niciuna dintre csuele de la
punctul 2 nu a fost nsemnat.
....
....
....
E 213 fi suplimentar 3 NO
1.
Dac exist alte cauze dect mbolnvirea pentru incapacitatea de munc, a se preciza o scurt descriere i gradul de contribuie al
acestora.
....
2.
n timpul perioadei precedente invaliditii prezente, a fost pacientul ocupat parial cu activiti domestice i parial a fost angajat sau
lucrtor independent?
3.
Da
Nu
Datorit bolii i ca o nevoie permanent, are pacientul cheltuieli suplimentare pentru transport, diet, etc. cheltuieli care nu sunt
acoperite n ntregime sau n parte acoperite de ctre sistemul de securitate social?
Da
Nu
E 213 fi suplimentar 4 PL
1.
normal
Putere muscular
normal
ridicat
sczut
scazut (adynamia)
Distana de micare : ..
2.
accident de munc
boal profesional?
data instalrii bolii profesionale .
....
....
3.1
3.2
Nu
Da, n scopul :
mobilitii n locuin
hrnirii proprii
Este condiia mental a persoanei examinate un motiv pentru asisten permanent sau pe termen lung?
Nu
Da, pentru c :
......
4.
4.1
nsemnai n una dintre csuele de mai jos dac subiectul este purttorul uneia dintre bolile urmtoare sau dac are un handicap :
Dac unul dintre cazurile menionate la rubrica 4.1 a fost nsemnat, v rugm completai ntrebrile 4.2 i 4.6
4.2
n cursul ultimelor 6 luni, au fost observate, la un moment dat, aspecte sugestive de paranoia, stri de delir, halucinaii sau alte
semne/comportamente dovad a psihozei?
4.3
Nu
I se administreaz neuroleptice i /sau antidepresive orale sau perfuzabile (tratament de lung durat)?
4.4
Da
Da
Nu
Are nevoie de ngrijire permanent sau de supraveghere constant din cauza celor constatate la punctul 4.1?
Da
Nu
Dac da, se afl n ngrijire n mediul su familial sau ntr-un mediu protejat?
4.5
Mediu protejat
Frecventeaz, pentru cel puin o dat pe sptmn, un centru de zi (n care ngrijirile sunt acordate n permanen de ctre un
personal calificat)?
4.6
Mediu familial
Da
Nu
4.7
Adugai orice comentarii care pot contribui la determinarea severitii problemei mentale, chiar dac niciuna dintre csuele de la
punctul 4.1 nu a fost nsemnat :
....
....
E 213 fi suplimentar 5 HU
Da
Nu
Dac da, se afl n ngrijire n mediul su familial sau ntr-un mediu protejat?
Mediu familial
Mediu protejat
Da
Nu