Pacientul cu cefalee

CONSIDERENTE
GENERALE
 Clasificarea clasic a cefaleei
Cefalee primar
- Migrena
1. Forme comune
- Cefaleea cluster
- Cefaleea tip tensiune
- Cefaleea de rebound la medicamente
- Cefaleea cervicogen
- Cefaleea din arterita temporal

2. Forme responsive la - Hemicrania continu

indometacin - Hemicrania paroxistic

- Nevralgia de trigemen
3. Forme nevralgice
- Nevralgia de glosofaringian

Cefalee secundar
(cu leziune structural)
 Clasificarea cefaleei n funcie de
patternul evolutiv
Supraacut HSA
HIC
Disecie arterial
Migren
Criz hipertensiv

TVC
Subacut Hidrocefalie obstructiv
MAV nerupt
Meningit
Glaucom

Cronic Migren
Sdr. post-TCC
Arterit temporal
Sdr. Cohn
Postmedicamentoas
 Cohn syndrome

Primary hyperaldosteronism,
increased aldosterone production by an
adenoma of the adrenal gland or, less
frequently, diffuse hyperplasia
It is characterized by hypertension,
hypokalemic alkalosis, paresthesia and
muscle tetany
 Cefalee cauze ce nu trebuie trecute cu vederea

Hemoragie subarahnoidian
Meningit i encefalit
Stroke acut (ischemic i hemoragic)
Disecie arterial cranio-cervical

Tromboz venoas cerebral

Apoplexie pituitar
Arterit temporal
Glaucom acut cu unghi nchis
Hipertensiune intracranian idiopatic (HIC bg., pseudotumor cerebri)
Hipotensiune intracranian spontan
Intoxicaie cu monoxid de carbon
Urgene hipertensive
Procese expansive
Abces (cerebral i parameningian)
Tumor
Hematom (subdural, epidural i intraparenchimatos)
Chist coloidal de ventricul III
 Apoplexie pituitar

Hemoragie intrapituitar acut, frecvent ntr-o

tumor preexistent
manifestat prin cefalee sever i colaps
se nsoeste de leziuni ale nn. cranieni ce trec n
vecintaea glandei, ducnd la paralizia muchilor
din orbit i ocazional ai feei
Poate aprea insuficien hipofizar anterioar, dar
hipofiza posterioar i menine funcia
Surprinztor, funcia hipofizar se recupereaz
adesea
 Cefaleea care necesit internare
1. cefaleea cea mai mare din viaa bolnavului

2. cefaleea cu accentuare progresiv

3. cefaleea asociat cu febr inexplicabil

4. cefaleea asociat cu semne focale

5. cefaleea asociat cu criz epileptic de novo i sdr. confuzional

postaccesual

6. status migrenos

7. cefaleea asociat cu redoare de ceaf

8. cefaleea trsnet de max. 1 min.

9. cefaleea din HIC

10. cefaleea care i-a schimbat caracterul + persoane >50 ani

 Cefaleea asociat cu semne oculare

Fenomene oculare locale: glaucom, uveit

Migren: aur vizual, oftalmoplegie, fotofobie

Cluster: lcrimare, fotofobie, sdr. CBH

Pseudotumor cerebri: vedere prin cea, diplopie, fotofobie,

edem papilar

Arterit temporal: uveit optic ischemic, AV

HSA: diplopie, deficit de CV, fotofobie, edem papilar

Tromboz de sinus cavernos: oftalmoplegie, edem papilar

Sdr. Tolosa-Hunt: oftalmoplegie

 Indicaii de explorare neuroimagistic
Criterii temporale i evolutive:

- apariia cefaleei pentru prima dat sau apariia unei cefalei de o

intensitate neobinuit de sever, cu debut brusc

- modificarea frecvenei, a severitii sau a caracterelor clinice ale

durerii

- cefalee progresiv sau zilnic, persistent

- hemicranie care pstreaz lateralizarea

- cefalee cronic, zilnic

- cefalee rezistent la tratament

 Indicaii de explorare
neuroimagistic

Criterii clinice sugestive:

- cefalee asociat cu: febr, redoare de ceaf, grea, vom
- cefalee asociat cu: edem papilar, afectare cognitiv sau
tulburri de personalitate
- cefalee, alta dect migrena cu aur, care asociaz
simptome sau semne neurologice

Criterii demografice:
- cefalee cu debut dup vrsta de 50 de ani
- cefalee nou-aprut la pacieni cu cancer sau infecie HIV
- pacieni cu cefalee i crize epileptice
 MIGRENA
Indicaii de explorare neuroimagistic
- Aur prelungit, neobinuit sau persistent
- Migren bazilar, confuzional sau hemiplegic
- Aur migrenoas fr migren
- Creterea frecvenei, a intensitii sau schimbarea
caracterelor clinice ale durerii
- Status migrenos
- Prima sau cea mai intens migren
- Debut dup vrsta de 50 de ani
- Migren posttraumatic
- La cererea pacientului
EVALUARE
 Evaluare
1. Vrsta de debut
2. Modalitatea de debut: acut, subacut, cronic
3. Severitate i frecven
4. Caracteristici
5. Localizare
6. Semne asociate
7. Factori de agravare
8. S-a modificat caracterul (recent)?
9. Are legtur cu ciclul menstrual?
10. Ce medicaie? Ct de des? Ce rspuns?

N.B.: istoric, HTA, glaucom, depresie, contraceptive

orale, medicaie de slbire
 Examen obiectiv
1. caut cap

2. caut redoare de ceaf

3. control pupile mrime

4. control AV

5. control nervi cranieni

6. semne focale

7. control TA stg.-dr.

8. control sufluri supraclaviculare, latero-cervicale

9. palpare + temperatur

10. FO
 TIPURI DE CEFALEE TESTE DIAGNOSTICE
1. Pseudotumor cerebri CT, RMN, PL, HLG, VSH
2. Arterit temporal T4, HLG, biochimie, VSH, biopsie de arter
temporal

3. Migren bazilar EEG, RMN (pt. a exclude fosa post.)

4. Migren cu infarct sau aur HLG, biochimie, VSH, angio-RMN, Doppler,
prelungit sau aresponsiv la trat. ecocardio
N.B.: la femei nsrcinate: Ac aPL, proteine
C, S (pt. coagulopatii)

5. Prima cea mai mare durere din CT, PL

via

6. Thunderclap (trsnet) max. 1 Angio-CT

min. = consider anevrism nerupt

7. Cefalee postcoital Angio-CT

8. Disecie de carotid RMA (angio-RMN)
9. Meningit acut CT / RMN + PL
10. TVC RMA
MANAGEMENT
 Management n acut
Tip de cefalee Msuri generale Farmacoterapie

Cefalee tip tensiune Aplicare ghea Paracetamol, AINS

(episodic) (aspirin, ibuprofen,
naproxen), unguente
mentolate aplicate pe
frunte i tmple
Migren Aplicare ghea, -linia I: aspirin +
odihn metoclopramid
-linia a II-a: triptani

Cluster headache Comprese fierbini -inhalare de O2

-dac este ineficient:
triptani sau ergotamin
Hemicranie cronic Indometacin
paroxistic
Nevralgie trigeminal Evit triggeri Carbamazepin,
gabapentin, baclofen
 Management profilaxie

Tip de cefalee Msuri generale Farmacoterapie

Cefalee tip tensiune Terapie Amitriptilin, doxepin

(episodic sau cronic) comportamental

Migren Terapie -I-a linie: beta-blocante

comportamental (metoprolol, propranolol)
-a II-a linie: flunarizin /
valproat
-a III-a linie: metisergid,
pizotifen
Cluster headache episodic Evit consum de alcool, Prednison, verapamil,
nicotin, nitrai, litiu, ergotamin,
histamin metisergid
Cluster headache cronic Litiu, verapamil, pizotifen
 Migrena

Criteriile IHS (International Headache Society)

pentru migrena fr aur

A. Cel puin 5 atacuri care s ndeplineasc criteriile B-D

B. Atacuri cefalalgice care s dureze 4-72 ore (fr tratament sau
dup tratament fr succes)
C. Cefaleea are cel puin 2 dintre caracteristicile urmtoare:
1. localizare unilateral
2. caracter pulsatil
3. intensitate moderat sau sever
4. agravare de ctre activitatea fizic de rutin
D. n timpul cefaleei, apare cel puin una dintre urmtoarele:
1. grea i / sau vom
2. fotofobie i fonofobie
E. Nu este atribuit altor afeciuni
 Migrena
Aura migrenoas

- reprezint un complex de simptome neurologice focale

(fenomene pozitive sau negative), care preced sau
acompaniaz atacul, se dezvolt n 5-20 minute i dureaz
mai puin de 60 minute

- este caracterizat prin:

- fenomene vizuale (modificri ale cmpului vizual i ale
spectrului de fortificatie, micare rotatorie sau oscilatorie
a obiectelor din jur, scintilaii, modificri de culoare i
claritate ale obiectelor etc.)
- simptome senzitive (parestezii cheiro-orale: mn +
fa)
- simptome motorii (rar, deficit motor frust)
- tulburri ale limbajului
- disfuncii de trunchi cerebral
 Fortification spectrum
(teichopsia)
An arc of light may
gradually enlarge, become
more obvious and may take
the form of a
definite zigzag pattern,
sometimes called a
fortification spectrum
(teichopsia: teichos =
town wall, opsis = seeing),
because of its resemblance
to the fortifications of a
castle or fort
 Migrena
Tipuri de migren:

- Migrena fara aur (migrena comun, hemicrania simpl)

- Migrena cu aur
- Aura migrenoas fr cefalee
- Migrena bazilar
- Migrena hemiplegic familial sau sporadic
- Migrena oftalmoplegic
- Migrena retinian
 MIGRENA
Factori declanatori ai crizei migrenoase

Hormonali Contraceptive orale, menstruaie, ovulaie

Alcool, brnz fermentat, ciocolat

Alimentari

Stres, relaxare, depresie, anxietate,

Psihologici ngrijorare

Fizici / de mediu Lumin fluorescent sau stroboscopic,

mirosuri, schimbri meteo, altitudine
Medicamentoi Nitroglicerin, ranitidin, estrogeni,
hidralazin etc.
TCC, oboseal, privare de somn, somn
Diveri excesiv
 Migrena
Complicaiile migrenei:
- Migren cronic cefalee migrenoas care survine >15 zile
/ lun, pentru cel puin 3 luni, neatribuit altor afeciuni
- Status migrenos atacuri de migren dizabilitante, care
dureaz mai mult de 72 de ore
- Infarct migrenos atac tipic de migren cu aur, cu
excepia c unul sau mai multe simptome ale aurei persist
>60 min. i exist leziune ischemic cerebral ntr-un
teritoriu vascular
- Aur persistent fr infarct simptomele de aur persist
>1 sptmn, fr confirmare neuroimagistic de infarct
- Crize epileptice declanate de migren n timpul sau n
interval de o or dup aura migrenoas
 MIGRENA
Principii de tratament
1. Tratament nefarmacologic msuri igieno-dietetice i de
modificare a regimului de via, n vederea evitrii factorilor
precipitani ai cefaleei

2. Tratamentul aurei migrenoase nu este indicat, cu excepia

medicaiei simptomatice antiemetice

3. Tratament farmacologic al atacului de migren:

- medicaie nespecific: paracetamol, AINS (aspirin,
inhibitori COX-2 etc.), analgezice opioide, antiemetice
- medicaie specific: derivai de secar cornut, triptani

4. Tratament farmacologic de prevenie a atacurilor de migren:

beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu, antidepresive
triciclice sau SSRI, antiepileptice, agoniti serotoninergici
 Cefaleea cluster
Criteriile HIS de diagnostic pentru cefaleea cluster

A. Cel puin 5 atacuri ce corespund criteriilor B-D

B. Cefalee sever, unilateral, orbitar, supraorbitar i / sau temporal,

cu durata de 15-180 min. fr tratament

C. Cefaleea este asociat cu cel puin unul din urmtoarele:

- congestie conjunctival i / sau lcrimare, ipsilateral
- congestie nazal i / sau rinoree, ipsilateral
- edem palpebral ipsilateral
- transpiraia frunii i a feei ipsilaterale
- mioz i / sau ptoz ipsilateral
- nelinite, agitaie

D. Frecvena atacurilor: de la 1 n dou zile pn la 8 atacuri pe zi

E. Nu este atribuit altor afeciuni

 Cefaleea cluster

Alte trsturi clinice caracteristice:

- nu are prodrom
- exist factori triggeri asemntori cu cei pentru migren
- are orar fix (predominant noaptea) i periodicitate
(primvara, toamna)
- se poate nsoi de fono- / fotofobie sau simptome autonome
- poate debuta la orice grup de vrst (dar n special la
adult) i poate nceta oricnd
- i pstreaz unilateralitatea chiar i de la an la an

Forme evolutive:
- Episodic
- Cronic

Necesit ex. CT / RMN cerebral pentru excluderea formei

simptomatice
 CEFALEEA CLUSTER
Principii de tratament
1. Tratament nefarmacologic de evitare a factorilor declanatori

2. Tratamentul n acut, al atacurilor de cefalee: inhalare de

oxigen 100%, sumatriptan / dihidroergotamin parenteral,
lidocain intranazal

3. Tratament preventiv tranzitoriu (de reducere a frecvenei i a

severitii atacurilor dintr-o perioad de cluster): prednison,
derivai de ergotamin pt. perioada de cefalee + 2 sptmni

4. Tratament preventiv de meninere (n formele cronice, n care

nu exist remisiuni): verapamil, carbonat de litiu, metisergid,
anticonvulsivante indefinit sau pn la obinerea unei remisiuni
de cel puin 3 luni

5. Tratament chirurgical (n formele cronice: >2 ani)

 Cefaleea tip tensiune
Criteriile IHS de definiie
A. Cel puin 10 episoade de cefalee ce corespund criteriilor B-D.

B. Cefaleea dureaz de la 30 min. pn la 7 zile.

C. Cefaleea are cel puin 2 din urmtoarele:

- localizare bilateral
- caracter de presiune / nepulsatil
- intensitate uoar / moderat
- nu este agravat de activiti fizice de rutin

D. Dou dintre urmtoarele:

- nu este nsoit de grea sau vom
- foto- i fonofobia sunt absente, dar una sau alta, separat, poate fi
prezent

E. Nu este atribuit altor afeciuni.

 Cefaleea tip tensiune
Forme clinice:
1. Cefalee episodic cu crize rare: <1 zi / lun, <12 zile / an
2. Cefalee episodic cu crize frecvente: >1 zi / lun i <15
zile / lun pentru cel puin 3 luni, <180 zile / an
3. Cefalee cronic: >15 zile / lun pentru >3 luni, >180
zile / an

Principii de tratament:
1. Tratament nefarmacologic: exerciii fizice, proceduri de
relaxare, masaj, ultrasunete etc.
2. Tratament farmacologic simptomatic, nespecific, pt.
episodul de durere: paracetamol, AINS (aspirin etc.), miorelaxante
3. Tratament farmacologic de prevenie: amitriptilin, toxin
botulinic
 CEFALEEA DE REBOUND
(cefaleea de abuz medicamentos)

Caracteristici clinice definitorii:

- Existena n antecedentele pacientului a unui tip de cefalee

primar cu o durat >6 luni
- Existena cefaleei zilnice sau aproape zilnice, rezistente la
tratamentul profilactic
- Existena aportului de: analgezice, AINS, opioide, triptani,
derivai de ergotamin, cafein, barbiturice, zilnic sau cel puin 15
zile pe lun, pentru >3 luni
- Cefaleea s-a dezvoltat sau s-a agravat semnificativ n timpul
abuzului de medicament
- Existena unei ritmiciti drog-dependente a cefaleei, frecvent
dimineaa (orele 2-5 a.m.)
- Cefaleea variaz ca severitate, tip, localizare de la un moment la
altul
 CEFALEEA DE REBOUND
(cefaleea de abuz medicamentos)

Cefaleea este acompaniat de alte simptome ca:

anxietate, iritabilitate, depresie, tulburri de memorie,
simptome digestive etc.

La oprirea brusc a tratamentului apare exacerbarea

cefaleei

La suprimarea treptat a tratamentului apare o

mbuntire progresiv, pe termen lung, a durerii i
remisiune la 2 luni de la excluderea medicaiei
 Cefaleea cervicogen
Caracteristici clinice:
Este o durere constant, uni- sau bilateral, agravat de
micrile gtului sau de presiune n regiunea
suboccipital
Exist clinic i / sau paraclinic o leziune a coloanei
cervicale sau la nivelul esuturilor moi ale gtului,
cunoscut a fi n general acceptat ca o cauza valid a
cefaleei
Cefaleea se remite n 3 luni dup tratamentul cu succes al
leziunii cauzale, acolo unde este posibil

Principii de tratament:
Tratament nefarmacologic: terapie fizical, masaj
Tratament farmacologic: AINS, miorelaxante,
antidepresive triciclice
 Cefaleea din
arterita temporal
Caracteristici clinice definitorii:
Este o cefalee nou-aprut la un pacient >50 de ani
Se nsoete de semne i simptome neurooftalmologice, cel
mai frecvent i mai sugestiv fiind pierderea vederii
La examenul obiectiv: arterele temporale superficiale sunt
ngroate, cu puls slab sau absent
VSH >50 mm/h, PCR crescut, modificari la ex. Doppler
Biopsia arterei temporale certific diagnosticul: arterit
granulomatoas cu celule gigante

Principii de tratament:
Tratament farmacologic:
- corticosteroid, p.o. ct mai precoce, scade durerea n
primele 24 ore i previne cecitatea
- adjuvant: metotrexat
 Hemicrania paroxistic

Caracteristici clinice definitorii:

Se manifest prin atacuri frecvente (cel puin 20, dup

criteriile IHS) de cefalee sever, unilateral, orbitar,
supraorbitar sau temporal, cu semne i simptome asociate,
similare cu cele ale cefaleei cluster, dar cu durata mai scurt
(2-30 min.) i cu frecven mai mare (5 ori/zi)

Exist:
- o form episodic, cu remisiuni ale durerii de >1 lun
- i o form cronic, n care atacurile de hemicranie apar pt. >1
an fr remisiuni sau cu remisiuni de <1 lun

Rspunsul terapeutic la indometacin este caracteristic, lipsa

acestuia fcnd dubitabil diagnosticul i oblignd la investigaii
neuroimagistice pt. excluderea unei leziuni structurale
intracerebrale
 Nevralgia de trigemen
Caracteristici clinice definitorii:

Se manifest prin atacuri paroxistice de durere intens,

ascuit, cu caracter de curent electric, cu debut i sfrit
brute, cu durat de la cteva secunde pn la 2 minute,
afectnd unilateral una sau mai multe ramuri ale trigemenului
(n ordinea frecvenei: ram maxilar, mandibular sau oftalmic)

Atacurile sunt stereotipe la fiecare individ

Tipul primar, clasic, apare dup vrsta de 40 de ani i nu se

nsoeste de afectare obiectiv senzitiv sau motorie a n.
trigemen

Pot exista tulburri autonome de acompaniament

 Nevralgia de trigemen
Nevralgia trigeminal bilateral la tineri ridic suspiciunea
sclerozei multiple
Nevralgia trigeminal simptomatic (secundar) se nsoete de
- deficite neurologice evidente clinic
- i modificri neuroimagistice intracraniene (tumori,
traumatisme, infecii, demielinizri)

Principii de tratament:
Tratament farmacologic: anticonvulsivante miorelaxante
(baclofen)
Tratament chirurgical la formele aresponsive (cca 50%)
Tratament cauzal n formele secundare
 Cefaleea din hemoragia subarahnoidian

Caracteristici clinice ale cefaleei din HSA:

Durere continu, cu debut brusc, supraacut, caracter exploziv, atroce
(cea mai mare durere din via), localizare variabil

Se poate nsoi de: deficite neurologice, meningism (n afebrilitate la

debut), foto- i fonofobie, pierderea strii de contien, grea,
vom
Meningism = the symptoms of meningitis with acute febrile illness or
dehydration without infection of the meninges

Se agraveaz la micarea capului sau la ridicarea n ortostatism

Cefaleea se dezvolt simultan cu hemoragia i se remite ntr-o lun, sub
tratament

Investigaia diagnostic de elecie este CT cerebral, care detecteaz

prezena sngelui n spaiul subarahnoidian n 95% din cazuri n
primele 24 ore; n zilele 3-14 este de preferat efectuarea ex. RMN
Odat diagnosticat, HSA este o urgen neurochirurgical
 Cefaleea datorat
malformaiilor vasculare nerupte

Caracteristici clinice ale cefaleei:

Cefalee nou, acut, migraine-like (atacuri scurte, care nu

respect secvenialitatea migrenei), localizat n 95%
din cazuri de aceeai parte cu MAV, nsoit de deficit
neurologic focal i / sau crize de epilepsie sau edem
papilar

Explorarea neuroimagistic specific detecteaz prezena

anevrismului sacular sau a malformaiei arterio-venoase
i exclude prezenta hemoragiei intracraniene sau a altor
cauze de cefalee

Cefaleea se remite, n general, n 72 ore

 Cefaleea din disecia arterial
Caracteristici clinice ale cefaleei:

Cefalee nou, ipsilateral cu artera disecat, sever, persistent mai multe

zile (pn la o lun), cu / fr durere facial sau cervical de aceeai parte

Poate mima alte tipuri de cefalee: migrena, cefaleea cluster, cefaleea tip
lovitur de trsnet

Poate fi nsoit sau urmat de:

- semne neurologice focale de ischemie cerebral sau retinian
- semne de afectare simpatic ipsilateral (sdr. CBH)
- paralizia nervilor cranieni inferiori homolaterali

Ex. specifice (angio-RMN, angio-CT, ex. Doppler) certific diagnosticul

- 90% din cazuri: este afectat ACI extracranian
- 10%: ACI intracranian
- de 3 ori mai puin frecvent: a. vertebral
 Cefaleea din tromboza
venoas central
Caracteristici clinice ale cefaleei:

Poate fi unica manifestare a TVC, dar n 90% din cazuri se

nsoete de: deficit neurologic focal crize epileptice,
alterarea strii de constien, sdr. de HIC, febr

Poate fi difuz / localizat, este persistent, se agraveaz

dup decubit dorsal i dup manevra Valsalva

Debutul este subacut, n relaie temporal strns cu TVC

Este obligatorie pt. diagnostic demonstrarea imagistic a TVC
septice sau aseptice

TVC este o urgen neurologic

 Cefaleea din
hipertensiunea intracranian

Caracteristici clinice ale cefaleei:

Debut brusc, intensitate n progresie, localizare difuz, caracter
constant, nepulsatil; se dezvolt n relaie temporal strns cu
creterea presiunii intracraniene, este agravat de tuse sau efort

Se nsoete de edem papilar, deficit de cmp vizual, parez de n. VI

(semne indirecte de HIC) semne neurologice de focar sau alterarea
strii de contien, simptome vegetative

Ex. de elecie este RMN cerebral, care poate confirma sau exclude o
etiopatogenie cerebral vascular, infecioas etc.

n HIC benign, cefaleea se amelioreaz semnificativ dup extragere

de LCR

n funcie de etiologie, se adm.: depletive cerebrale,

anticonvulsivante, trat. chirurgical
 Cefaleea posttraumatic
Caracteristici clinice ale cefaleei:

Nu are caracteristici tipice cunoscute, mbrcnd diferite aspecte:

tip tensiune, tip migren, cluster, nevralgie occipital,
hemicranie continu etc.

Conform criteriilor IHS, cefaleea se dezvolt n primele 7 zile

dup TCC minor sau moderat sau dup restabilirea contienei
dup TCC grav i se remite n 3 luni

Poate fi nsoit de un complex de semne i simptome n cadrul

sindromului posttraumatic: tulburri de concentrare, de
memorie, de somn, de personalitate, de comportament

Se poate nsoi de deficite neurologice posttraumatice, de

anomalii LCR, EEG, CT, RMN, alterarea testelor
neuropsihologice sau ale funciei vestibulare
Pacientul cu vertij
CONSIDERENTE GENERALE

C
 Considerente generale

Difereniaz:

vertij ameeal tulb. de echilibru

La vrstnici, vertijul are etiologie multipl

 Considerente generale

Ameeala = senzaie vag de ru, cu tulburare

de vedere, senzaie de dezechilibru, nesiguran

Vertijul = orice fals senzaie de micare

rezultat din disfuncia sistemului vestibular

Dezechilibrul = orice condiie care afecteaz

aferenele senzoriale (input) sau aferenele
motorii (output) ce afecteaz echilibrul
Date anatomice
 Orientare diagnostic:
ameeal / tulb. de echilibru
 Orientare diagnostic
Cauz neurologic
Supratentorial
Tulb. emisferice (tumori de lob P, F)
Tulb. ale gangl. bazali MSA, PD, PSP
Hidrocefalie intern
Sincop
Infratentorial
Tulb. cerebeloase: mers n tandem (alternant clcie vrfuri) ataxie
SM
Ischemie
Tulb. degenerative
Tumori
Anomalii de gaur occipital
Vestibulopatie periferic (n perioada decompensrii)
Tulb. MS
Deficit de vit. B12
Neuropatii periferice
Neuropatii autonome, hTA, DZ
 Orientare diagnostic

Cauz nonneurologic
Cauze medicale
Cardiologice aritmie, FiA, stenoz Ao, hTA
Hematologice
Metabolice hipoglicemie
Hiperventilaie astm, TBC pulm.

Otologice

Oftalmologice
deficite multisenzoriale
EVALUARE
 Evaluare
Calitatea subiectiv a vertijului poate conduce la cheia diagnostic
Senzaia de carusel (sdr. liftului), lateropulsie = lez. vestibular
periferic
Senzaia de legnare, de gol, nesiguran, ntunecare n faa ochilor =
origine central

Durata
Secunde = VPPB
Minute = AIT; migren
Ore = boal Mnire
Zile = vestibulopatie

Simpt. auditive = origine periferic

Simpt. vegetative = origine periferic

Simpt. vizuale
AV, CV = origine cortical
Diplopie = origine TC

Nesigurana la mers accentuat la nchiderea ochilor =

vestibulopatie bilat.
 Evaluare

Medicamente care induc ameeal

Aminoglicozide

Penicilin

Sulfamide

Aspirin

DAE (antiepileptice)

Antihistaminice
 Evaluare
Examen neurologic anamnez
1. Circumstane de apariie? Debut acut, subacut, cronic?

2. Cum se manifest? (vertij provocat de zgomot, strnut sugestiv pt. fistul)

3. Episodic / continuu: episod singular sau mai multe episoade? (vertij

paroxistic = n din cazuri; vertij constant = psihogen)

4. Durata episodului? (sec. = VPPB; min. = AIT, migren; ore = boal Mnire;
zile = vestibulopatie)

5. n ce poziie a corpului vertijul are intensitatea maxim? Schimbarea poziiei

corpului / capului influeneaz vertijul?

6. Simptome auditive (tinitus), vizuale (diplopie, fosfene), vegetative?

7. Apare oscilopsie (aparenta micare a obiectelor care sunt staionare)

spontan sau indus prin poziia capului?

8. Efectul nchiderii ochilor sau al ntunericului? (vestibulopatie bilat.)

9. Istoric de migren? Istoric TCC, IACRS?

10. Medicaia?
 Clasificare

I. Vertij acut durat = zile

1. neuronit vestibular
2. infarct a. vestibular ant.

II. Vertij recurent (durat = secunde, minute, ore)

1. Durat secunde = VPPB
2. Durat minute / ore
- boal Mnire
- migren vestibular
- fistul perilimfatic
- vestibulopatie bilat.
 I. Vertijul acut

Durat = zile

Neuronita vestibular
Afectarea can. semicircular lateral
Etiologie viral

Infarct a. vestibular ant. (ram a. auditiv int.

ram ACPI)
Simptomatologie identic cu neuronita
vestibular + tulb de stabilitate postural
Pac. vrstnici cu comorbiditi: DZ, HTA, FiA
Test: head impulse (Halmagyi)

N.B.: La atacurile recurente: boal Mnire,

migren, AIT, ataxie episodic (<25 ani)
 Rapid head impulse test
(Halmagyi-Curthoys test)
The head is rapidly moved to the side with
force and is controlled if the eyes succeed to
remain looking in the same direction
When the function of the right balance system
is reduced, by a disease or by an accident,
quick head movement to the right cannot be
sensed properly anymore; as a consequence,
no compensatory eye movement is generated
and the patient cannot fixate a point in space
during this rapid head movement
 II. Vertijul recurent

Durat = sec.: VPPB (canalolitiaz)

Afectarea can. semicircular post. cel mai frecvent
Simptomatologie tipic:
vertij la aezarea / ridicarea din pat / ntoarcerea n pat
Test dg.: Dix-Hallpike

N.B.:
la manevra Hallpike:
Nu rspunde, dar are istoric tipic de VPPB folosesc
variante ale testului Hallpike pt. can semicircular ant. (sup.)
sau lateral (orizontal)
Nu rspunde, apare nistagmus vertical cu component n jos
RMN
 DixHallpike test
(NylenBarany test)
It is performed with the patient sitting upright with the legs
extended
The patient's head is then rotated by approximately 45 degrees
The clinician helps the patient to lie down backwards quickly with
the head held in approximately 20 degrees of extension
This extension may either be achieved by having the clinician
supporting the head as it hangs off the table or by placing a pillow
under their upper back
The patient's eyes are then observed for about 45 seconds as
there is a characteristic 510 second period of latency prior to the
onset of nystagmus
If rotational nystagmus occurs, then the test is considered
positive for benign positional vertigo
During a positive test, the fast phase of the rotatory nystagmus is
toward the affected ear, which is the ear closest to the ground
The direction of the fast phase is defined by the rotation of the
top of the eye, either clockwise or counter-clockwise
 Vertijul recurent

Durat = minute sau ore

Boal Mnire
Apare tinitus
Audiogram: hipoacuzie la frecvene joase

Migren
Vertijul este partea component a aurei n migrena
vertebro-bazilar

Fistul prerilimfatic
Dup TCC, colesteatom (tu. bg. cu capacitate de distrugere a structurilor
osoase nvecinate (asemntoare cariei dentare), aprut ca urmare a proliferrii
, dup operaii
epidermului (pielii) n interiorul urechii medii)

Fen. Tullio + hipoacuzie sever

 Tullio phenomenon
Sound-induced vertigo, dizziness, nausea or eye movement
(nystagmus)
It was first described in 1929 by the Italian biologist Prof. Pietro Tullio
(18811941)
During his experiments on pigeons, Tullio discovered that by drilling
tiny holes in the semicircular canals of his subjects, he could
subsequently cause them balance problems when exposed to sound
The cause is usually a fistula in the middle or inner ear, allowing
abnormal sound-synchronized pressure changes in the balance organs
Such an opening may be caused by a barotrauma (e.g. incurred when
diving or flying) or may be a side effect of fenestration surgery,
syphilis or Lyme disease
Patients with this disorder may also experience: vertigo, imbalance
and eye movement set off by changes in pressure, e.g. when nose-
blowing, swallowing or when lifting heavy objects
Tullio phenomenon is also one of the common symptoms of superior
canal dehiscence syndrome (SCDS), first diagnosed in 1998 by
Dr. Lloyd B. Minor, The Johns Hopkins University, Baltimore, USA
Vertijul paroxistic poziional i de poziie
Durat = secunde
Vertij poziional = orice tip de vertij care apare cnd capul
st ntr-o poziie
Vertij de poziie = vertijul care apre numai la anumite
micri ale capului

Clasificare
Vertij poziional = central
Vertij de intensitate mai mic
Pacientul st pe dreapta nistagmus ctre US
Downbeat nystagmus (eyes slowly drift upwards and then jerk
downwards)
Vertij de poziie = VPPB
Otolii n canalul semicircular post.
Dup: TCC, infecie viral (ex.: labirintit)
 VPPB
(Vertijul paroxistic poziional benign)

Otolii n canalul semicircular post. (inf.)

Dup: TCC, infecie viral (ex.: labirintit)

Clinic
Vertij cnd se aaz / ridic din pat, privete n sus sau ridic
obiecte de jos
Durata = sec. (max. = 1 min.)
Manevra Hallpike

Canalolitiaza n canalul semicircular lat. (orizontal)

Vertij poziional + nistagmus cnd pacientul se ntoarce din
poziia de decubit dorsal n decubit lateral

Canalolitiaza n canalul semicircular ant. (sup.)

Foarte rar
Ex.: canalul anterior stg. implicat
Vertijul apare cnd pacientul se aaz pe dreapta
Nistagmusul bate n jos
Nistagmus n sus cnd pacientul se ridic
 Orientare clinic
FISTULA PERILIMFATIC
Clinic
Vertij pur vestibular
Hipoacuzie cohlear
Tinitus
SAU combinaii

Diagnostic
Vertij episodic rotatoriu / poziional
la un pacient cu TCC sau barotraumatism (zbor cu avionul)
dup manevra Valsalva (tuse, suflat nasul, ridicat greuti)
Test fistul: pozitiv
Fen. Tullio: stimulare cu zgomote joase (90 dB) nistagmus,
oscilopsie
Se linitete n decubit dorsal, cu capul uor ridicat

Cauze
Leziune de canal semicircular
 Orientare clinic
VESTIBULOPATIA BILATERAL
Clinic
Tulb. de stabilitate postural, vertij
Mers nesigur, care se accentueaz la nchiderea ochilor sau la
ntuneric
Oscilopsie, care depinde de poziia capului (cnd bolnavul merge)
Scderea AV la micri rapide ale capului
Tulb. auditive

Diagnostic
Rapid head impulse test + bilat.
Proba caloric: excitabilitate bilat.

Cauze
Medicaie ototoxic afectare bilat. (streptomicin, gentamicin)
Maladie Mnire bilat.
Deficit rezidual dup meningite sau labirintite
Neuronite vestibulare bilat. secveniale
Neurofibromatoz tip II
Neuropatie autoimun idiopatic
 Neurofibromatosis type II

"MISME Syndrome: "Multiple

Inherited Schwannomas, Meningiomas,
and Ependymomas
The main manifestation of the disease is the
development of symmetric, non-malignant brain
tumors in the region of the cranial nerve VIII
Most people with this condition also experience
visual problems
 Orientare clinic
Caut nistagmus

Spontan Test de supresie a

nistagmusului (supresie a reflexului
oculo-vestibular)

Normal: nu apare nistagmus

Patologic: apariia nistagmusului
indic o leziune central (conexiuni
cerebelo-vestibulare)
 Vestibulo-ocular reflex
A reflex eye movement that stabilizes images on
the retina during head movement by producing an eye
movement in the direction opposite to head movement,
thus preserving the image on the center of the visual
field
For example, when the head moves to the right, the
eyes move to the left and vice versa
Since slight head movement is present all the time, the
VOR is very important for stabilizing vision
The VOR does not depend on visual input and works
even in total darkness or when the eyes are closed
However, in the presence of light, the fixation reflex is
also added to the movement
The fixation reflex is that concerned with attracting the eye on a
peripheral object.
For example, when a light shines in the periphery, the eyes shift
gaze on it
It is controlled by the occipital lobe of the cerebral cortex
 Orientare clinic

Caut nistagmus

Provocat

Test Halmagyi (Rapid head

impulse test / Head thrust
maneuver) pt. canalul
semicircular lateral

Normal: ochii pstreaz

fixaia
Patologic: apar sacade
nistagmice n poziia final
 Orientare clinic

Caut nistagmus

Provocat

Test Dix-Hallpike pt.

canalul semicircular post.
Dac e pozitiv:

Manevra Epley
Ex. Brandt-Daroff
Manevra Epley

THE EPLEY MANEUVER

(REPOSITIONING MANEUVER)
A maneuver used to
treat benign paroxysmal
positional vertigo (BPPV) of the
posterior or anterior canals
Free floating particles from the
affected semicircular canal are
relocated, using gravity, back
into the utricle, where they can
no longer stimulate the cupula,
therefore relieving the patient
of bothersome vertigo
 Ampullary cupula
The cupula is a structure in
the vestibular system,
providing the sense
of spatial orientation
It is located within
the ampullae of each of the
three semicircular canals
Exerciii Brandt-Daroff
 Teste de evaluare
pentru vertij
Dac testul Dix-Hallpike este negativ (nu rspunde):

Pentru canalul semicircular orizontal (lateral)

Se ntoarce bolnavul din decubit dorsal n decubit lateral
Apare vertij

Pentru canalul semicircular anterior

Foarte rar
Ex.: canal semicircular anterior stg. implicat
Pacientul este aezat n decubit lateral drept
Apare vertij + nistagmus n jos
Bolnavul se ridic
Apare vertij + nistagmus n sus
varianta Brandt-Daroff
MANAGEMENT
 Plan de investigaii
Examen obiectiv
General
- Sistem cardiovascular: aritmii, hTA, sufluri carotidiene sau fen. de furt
subclavicular
- Caut: TCC, infecii

Neurologic
- caut nistagmus
- spontan fixaie vizual
- provocat test Halmagyi
test Dix-Hallpike
- caut tulb. de echilibru
- static proba Romberg
- dinamic proba Unterberger-Fukuda
- probe instrumentale
- teste calorice evalueaz funcia labirintic
- videonistagmografie apreciaz funcia vestibular la nivel
central i periferic
- posturografie dinamic computerizat evalueaz
interaciunea dintre informaiile vizuale, proprioceptive i vestibulare

N.B. - proba indicaiei (Barany)

- presiune pe tragus / balon Politzer = fistul
 Stepping tests

Unterberger Fukuda
The patient is asked to The patient is asked to march
walk on the spot with in place with eyes closed and
their eyes closed arms held out forward
If the patient rotates to In the original test, Fukuda
one side, he may have had patients march 100 steps
a labyrinthine lesion on Patients with vestibular
that side, but this test weakness will rotate to the
should not be used to side of the weak labyrinth 45
diagnose lesions without degrees or more with 100
the support of other tests steps
Shorter versions of the test
can be used to observe lesser
amounts of rotation
Balon Politzer
 Plan de investigaii

Evaluarea pacientului cu ameeal

1. Dac pacientul are tulb. de auz + tinitus se

investigheaz n sfera ORL: nas, gt, urechi (+
audiogram) i teste calorice

2. Dac pacientul prezint: cefalee, diplopie, ataxie,

parestezii RMN

3. Vertij de cauz nedeterminat se recomand:

HLG, VSH, biochimie, funcie tiroidian, EKG
 Management
Simptome / semne Vertij periferic Vertij central Vertij
nonvestibular
Greuri /vrsturi +++ + +

Intensitate +++ + +

Nistagmus ++++ spontan de ++

partea opus spontan

Tinitus, hipoacuzie +++ -

Efectul Accentuat numai n - Accentuare +++

ntunericului vestibulopatia bilat.

Probe Romberg, Deviaii de partea Deviaii Nu apar deviaii

Fukuda, Barany afectat nesistematizate de direcie

Test Halmagyi +++ +++ N

Proba caloric Hipoexcitabilitate de N N

partea afectat
 Managementul
vertijului periferic

Sunt 3 afeciuni nsoite de vertij cronic: VPPB, maladia Mnire,

vestibulopatia, cu atitudini terapeutice diferite

1. VPPB: manevra Epley (amelioreaz 90% din cazuri) sau

ex. Brandt-Daroff (la cei cu rigiditate a coloanei vertebrale)

2. Maladia Mnire: diet hiposodat, Betaserc, pomp

de presiune Meniett, tubuor transtimpanic (80% vindec,
96% amelioreaz)

3. Vestibulopatia (hipofuncia labirintic): cea mai

frecvent cauz de ameeal cronic; Betaserc, Stugeron,
Sermion

Posturografia dinamic computerizat program de

exerciii vindec 85% din pacieni
 Meniett
Low-Pressure Pulse Generator
 Managementul
vertijului central

CT pentru a exclude hemoragia

RMN pt. leziunile de fos cerebral

posterioar

Uneori: Holter-EKG, ecocardio pt.

excluderea potenialului embolic cardiac n
circulaia posterioar